NCCN黑色素瘤指南.docx
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NCCN黑色素瘤指南.docx
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NCCN黑色素瘤指南
NCCN-2016-黑色素瘤指南
LT
临床分期
0期:
原位黑色素瘤。
IA或IB期:
厚度≤0.75mm,不考虑其它特征。
IA期:
厚度0.76-1.0mm,没有溃疡,有丝分裂率<1/mm2。
IB和II期:
厚度0.76-1.0mm,伴有溃疡或有丝分裂率≥1/mm2;或厚度>1.0mm,临床上淋巴结阴性。
III期:
临床上可见阳性淋巴结、微卫星转移灶和/过渡性转移。
IV期:
远处转移。
病理性分期
对I和II期黑色素瘤应进行前哨淋巴结活检,Breslow厚度、有丝分裂率和较小的年龄是前哨淋巴结阳性的预测指标。
5-40%的I和II期黑色素瘤经过前哨淋巴结活检后分期上升至III期。
黑色素瘤原发灶的治疗
1.宽缘切除
肿瘤厚度
推荐边缘宽度
原位癌
0.5-1.0cm
≤1.0mm
1.0cm
1.01-2mm
1-2cm
2.01-4mm
2.0cm
>4mm
2.0cm
2.除切之外的其它方法:
当不适合宽缘切除时可采取外用咪喹莫特,尤其适用于恶性雀斑样痣,某些恶性雀斑样痣也可采用放疗。
3.前哨淋巴结活检(SLNB):
用于发现亚临床淋巴结转移,以便行完全性淋巴结切除或行辅助治疗。
对临床上淋巴结阴性、但有区域性转移风险、而SLNB又无法执行时,委员会不常规推荐淋巴结切除,可行宽切缘切除或转诊至可进行SLNB的治疗中心。
原位黑色素瘤不推荐SLNB;IA或IB期且厚度≤0.75mm时不推荐前哨淋巴结活检;IA期且厚度0.76-1.0mm时考虑SLNB,但阳性率较低,且阳性的意义不清;IB和II期通常应接受SLNB;孤立过渡性III期疾病也应考虑SLNB;对单纯促纤维增生性恶性黑色素瘤可考虑放弃SLNB。
4.淋巴结切除
前哨淋巴结阳性者非前哨淋巴结阳性可能性达18%,预测非前哨淋巴结阳性的因素包括前哨淋巴结转移损害的最大尺寸、转移的分布(包膜下或是实质内)、受累前哨淋巴结数量、原发灶厚度和溃疡情况。
NCCN推荐前哨淋巴结阴性者不行淋巴结切除;前哨淋巴结阳性的III期疾病应行受累淋巴结完全切除;经盆腔CT或PET/CT证实髂和/闭孔淋巴结肿大或术中发现Cloquet淋巴结阳性时应行盆腔切除;临床淋巴结阳性或超过3个浅表淋巴结受累时也应考虑盆腔切除;头颈部损害伴临床或镜下腮腺淋巴结阳性,行腮腺切除同时还要切除颈部回流淋巴结。
黑色素瘤的辅助治疗
1.NCCN不推荐低-中剂量干扰素治疗。
专家委员会认为高剂量干扰素治疗尽管改善无病生存,但对总生存的作用仍有争议。
辅助性高剂量干扰素治疗具有毒性,在一定条件下可发挥作用,一旦选择作为辅助治疗则干扰素治疗持续1年,或是长效干扰素治疗持续5年。
2.通常辅助性放疗对已切除的黑色素瘤不是必需的,亲神经性促纤维增生性恶性黑色素瘤(DNM)具有局部侵袭性,当切除边缘不充分时应考虑放疗。
对有淋巴结复发风险者放疗具有一定作用,但放疗的迟发毒性作用似乎超过了其防止局部复发的获益,因此辅助性放疗的作用仍有争议。
淋巴结复发风险包括LDH>1.5上限,≥1个腮腺、颈部或腋下≥2个或腹股沟≥3个阳性淋巴结,颈部最大淋巴结直径≥3cm,腋窝或腹股沟最大淋巴结直径≥4cm,淋巴结包膜外侵袭。
3.原位黑色素瘤手术切除后切缘未能阴性,可局部应用咪喹莫特;淋巴结阴性具有复发风险早期黑色素瘤(IB/II期,厚度≤1.0mm伴有溃疡或有丝分裂率≥1/mm2,或是厚度≥1.0mm)辅助性治疗可参加临床试验或是观察。
IIB或IIC淋巴结阴性者辅助性治疗可参加临床试验或是观察或是高剂量干扰素;III期者辅助性治疗可参加临床试验或是观察或是高剂量干扰素,辅助性放疗用于淋巴结阳性或有淋巴结复发风险者;对完全切除的III期疾病、前哨淋巴结或是临床淋巴结阳性者,可考虑高剂量干扰素或长效干扰素治疗。
转移性黑色素瘤的治疗
1.过渡性疾病的治疗
III期过渡性黑色素瘤参加临床试验是优选方法;对可切除的区域性复发,保证切缘阴性的手术切除是主流治疗手段;还可行病灶内注射卡芥苗、白介素2和干扰素α,或是激光消融、咪喹莫特等;此外还可采用肢体化疗药物灌注治疗;全身治疗近年取得了长足的进步。
2.全身治疗
(1)免疫治疗
易普利姆玛是针对免疫节点CTLA-4的单克隆抗体,其作用主要是刺激T细胞,因此也会带来大量免疫相关反应,腹泻最常见,可采用大剂量糖皮质激素治疗。
(2)靶向BRAF突变的治疗
约一半转移性黑色素瘤具有BRAF突变,威罗非尼和达拉非尼批准用于治疗BRAF突变黑色素瘤,主要副作用是皮肤相关毒性,还包括发热、疲劳、关节痛和头痛;曲美替尼针对BRAF下游的MEK1和MEK2,常见副作用是皮疹、腹泻和外周水肿。
用于BRAF突变的检查有Cobas4800BRAFV600突变检查和ThxIDBRAF检查。
(3)联合靶向治疗
单药靶向治疗的初起治疗反应率高,但一半患者在半年左右复发,因此尝试曲美替尼联合达拉替尼治疗,治疗反应率和无进展生存改善,皮肤副反应降低。
(4)其它靶向治疗
KIT突变常见于粘膜和肢端黑色素瘤,可采用伊马替尼治疗。
(5)新挑战
尽管免疫治疗和靶向治疗取得了一定疗效,但其局限性也很明显,易普利姆玛会引起自身免疫毒性,需要数月才能显效,总反应率不足20%,不过一旦获得治疗反应,持续时间很长;BRAF抑制剂治疗显效时间较短,反应率也较高,但反应持续时间只有半年左右。
(6)化疗和生物治疗
常用于转移性黑色素瘤的化疗药物包括达卡巴嗪、高剂量IL-2、替莫唑胺、紫杉醇±卡铂,治疗反应率不足20%。
(7)生物化学治疗
是化疗与生物治疗的联合,可以提高治疗反应率,但无生存获益。
(8)姑息性放疗
通常认为黑色素瘤对放疗拮抗,但姑息放疗治疗却有一定疗效。
(9)对III期过渡性转移者,参加试验是优选;对数量较少的过渡性转移行切缘阴性的完全性手术切除为优选;对不适合切除者可行病灶内注射药物治疗,如IL-2、干扰素和卡芥苗,也可采用咪喹莫特外用,部分患者还可使用激光消融或放疗;对多发过渡性转移者可采用全身治疗或是局部灌注化疗。
(10)对IV期患者,经过观察期后仍可切除者选择切除,完全性切除后可选择观察或加入临床试验,有疾病残留者按弥漫性疾病治疗,采用全身化疗、加入临床试验或是最佳支持治疗,有症状的患者也可接受姑息性放疗或姑息性切除治疗。
全身治疗选择要根据BRAF突变状态、疾病进展速度、是否存在癌症相关症状。
无症状低负荷黑色素瘤免疫治疗为优选,有症状的BRAF突变者或免疫治疗下疾病进展者应行靶向治疗。
对中枢神经系统转移者首要任务是延迟瘤内出血、癫痫和神经功能异常的出现,治疗要根据是否有症状、转移灶数量和位置决定,放疗起效后可以开始颅外损害治疗,其治疗与无脑转移者一致,对需要全身治疗者通常不推荐高剂量IL-2治疗。
3.随访
所有黑色素瘤患者推荐至少一年进行一次皮肤检查,出现症状和体征时进行影像学检查,不推荐血液检查。
IA-IIA、无肿瘤存在证据者,体检时着要格外注意区域淋巴结和皮肤,检查每6-12个月一次,共5年,其后每年一次;IIB-IV期、无肿瘤存在证据者,每3-6个月体检一次,共2年,其后每3-12个月一次共3年,然后每年一次。
复发黑色素瘤治疗
1.疤痕复发
分为二类:
切除不充分的复发和切除充分的复发,前者切除后的预后与微分期有关,后者的预后与区域性复发一致。
前者应优选切除,可加检前哨淋巴结,根据复发后病理分期决定是否辅助治疗。
2.局部、卫星灶和/过渡性复发
如有可能应经细针活检病理证实复发,对参加临床试验者应行遗传学检查,推荐基线影像学检查。
所有病例优先推荐临床试验,无区域外的局部复发可行完全切除;对不可切除的过渡性复发可采用肢体灌注化疗联合全身治疗,也可采用局部治疗。
3.区域性淋巴结复发
需经病理证实,对以往未行淋巴结切除者或切除不充分者,应行完全淋巴结切除,即便经完全切除者如果可行切除仍应切除,切除后的辅助治疗包括临床试验、观察、对未接受过干扰素治疗者还可采用干扰素治疗,对某些患者还可考虑加用放疗,对不可切除或切除不充分者治疗选择包括临床试验、全身治疗、姑息性放疗和最佳支持治疗。
4.远处复发
按照IV期转移性疾病处理。
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