武汉大学口腔医院修复科 病历模板.docx
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武汉大学口腔医院修复科 病历模板.docx
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武汉大学口腔医院修复科病历模板
武汉大学口腔医院修复科
临床病例报告模板
设计者:
蒋滔高金霞王天丰
感谢:
黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。
希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议,共勉!
日期:
2014-4-18
病历报告
病历编号
医生姓名:
患者姓名:
日月年至日月年
病历概述
(用不多于一百字对病历做一简单描述)
1.病人信息纪录:
姓名:
性别:
出生日期:
日月年
初次就诊年龄:
病人主诉:
(时间、部位、症状)
系统病史:
(如果有则在相应方框打勾)
心脏病
肝炎
高血压
是否长期应用抗凝血的药物
血液病(造血系统疾病:
如贫血、白血病等)
激素治疗(是否长期应用肾上腺皮质激素)
糖尿病
肿瘤
甲状腺功能亢进
急性感染期
肾脏疾病
月经史(女:
是否处于月经期)
神经精神疾患
妊娠(女:
是否处于妊娠期)
癫痫
梅毒
药物过敏史(若有请注明)
艾滋病
其他医用材料过敏史(详细说明)
其他(详细说明)
牙科病史:
(如果有则在相应方框打勾)
牙周病史
正畸治疗史
修复治疗史
口腔外科治疗史
牙体牙髓治疗史
颞下颌关节治疗史
磨牙症
口腔黏膜治疗史
其他(详细说明)
个人社会史:
吸烟
职业
注明
饮酒
其他
注明
2.临床检查:
口外检查:
颌面部检查:
(相应括号内打勾)
面部对称性
是()否()
面部比例协调性
是()否()
面部轮廓
直面形()凸面形()凹面形()
笑线高低
低位()中位()高位()
面部肤色、营养状态
差()一般()好()
颞下颌关节区检查:
(根据左边条目,在右栏中进行标注)
颞下颌关节活动度(对称性;有无疼痛)
关节弹响(有或无;性质;出现时间段;)
开口型(有无偏斜)
开口度(cm)
外耳道前壁检查
下颌侧颌运动检查(cm)
咀嚼肌检查(有无压痛、强度、对称性)
口内检查:
软组织检查:
舌、口底、前庭沟、系带、唇颊、软硬腭、腺体有无异常;
姓名日期
牙列检查:
(根据检查结果,在下列相应的方框内打勾)
牙周检查:
菌斑%
BOP%
咬合关系:
错合拥挤深覆牙合深覆盖
对刃牙合反牙合
其他:
诊断:
检查者签名:
纪录者签名:
口内一般情况检查:
(如果有则在相应方框打勾)
口内一般情况
菌斑();结石();口臭();溃疡/红肿/脓肿()
咬合特征检查:
(根据相应内容在()内打勾,上填写相关内容)
牙合型
正常牙合();错牙合()
错牙合分类(如果有)
前牙牙合型:
深覆牙合();深覆盖();对刃牙合();反牙合();开牙合();其他();
后牙牙合型:
反牙合();锁牙合();对刃牙合();其他()。
咬合对称性
对称();不对称()
磨耗情况
0度
B/L/O/I
C
表面釉质形态特征未丧失;
颈部形态完好;()
1度
B/L/O/I
C
表面釉质形态特征丧失;
牙颈部外形少量丧失;()
2度
B/L/O
I
C
釉质丧失,暴露的牙本质小于牙面的1/3;
切缘釉质丧失累及牙本质;
颈部缺损小于1mm;()
3度
B/L/O
I
C
釉质丧失,暴露的牙本质达牙面的1/3以上;
切缘釉质和牙本质丧失;
颈部缺损深达1~2mm;()
4度
B/L/O
I
C
釉面完全丧失,继发性牙本质与牙髓暴露;
切端牙髓或继发性牙本质暴露;
颈部缺损深达2mm以上,牙髓或继发性牙本质暴露;()
咬合接触位
正中咬合:
稳定();不稳定()
侧向咬合:
工作侧接触部位;非工作侧是否有咬合接触(侧向牙合干扰):
是();接触部位:
否();
前伸咬合:
前牙接触部位;后牙是否有咬合接触(前伸牙合干扰):
是();接触部位:
否();
后退接触位(RCP)与牙尖交错位(ICP)关系
一位:
ICP与RCP为同一位置();二位:
ICP与RCP为不同位置()
双侧接触();单侧接触()
接触部位对称();接触部位不对称()
肌位(MCP)与牙位(ICP)关系
一致();不一致()
合干扰
前伸牙合干扰();侧向牙合干扰();后退牙合干扰()
注:
B:
buccal;L:
lingual;O:
occlusal;I:
incisal;C:
cervical.
SmithandKnighttoothwearindex
术前口内/外照:
术前五张:
(必须)
术前九张:
(视情况而定)
术前十二张:
(视情况而定)
术前十四张:
(视情况而定)
术前口外照片:
(必须)
术前近距离口外照片:
(视情况而定)
口唇休息位影像正面微笑影像正面大笑影像
左侧微笑影像右侧微笑影像
术前X线片:
术前X线片结果
牙周膜:
;
根尖周:
;
龋损;;
牙槽骨吸收:
;
其他:
。
术前X线片(粘贴)
其他特殊检查:
(可视情况而定,非必须)
石膏模型检查:
(照片同术前五张或其他)
咀嚼功能检查:
牙合力检查:
咀嚼效能检查:
下颌运动轨迹检查:
肌电图检查;
3.诊断:
诊断概述:
诊断内容:
……
4.治疗目标:
美观提升:
功能改善:
控制疾病,维持长期疗效:
5.治疗计划:
方案一:
即刻处理或基础治疗:
过渡处理;
修复重建处理:
后期维护:
定期复查:
复查内容:
方案二:
同上;
方案三:
……
6.治疗:
治疗内容简介:
……
治疗过程:
(根据不同的治疗过程,记录相关的重要内容,如有必要并随附相应照片;以下内容供参考。
)
修复前口腔一般处理:
处理急性症状:
如:
急性牙髓炎、牙槽脓肿、颞下颌关节紊乱等。
保证良好口腔卫生:
如:
常规洁牙等;
拆除不良修复体:
龋病、牙周病治疗;
余留牙的保存与拔除:
松动牙:
:
残根:
根分叉病变:
修复前正畸治疗:
咬合调整与选磨:
牙合垫应用:
诊断性调牙合
临床调牙合
重度伸长牙的处理:
不均匀磨耗的部分选磨:
临床牙冠延长:
口腔粘膜疾患治疗:
修复前的外科处理:
唇、舌系带矫正术:
牙槽嵴修整术:
骨性隆突修整术:
前庭沟加深术:
修复处理:
7.术后照:
术后X线片:
(如果有)
术后口内照:
(同术前)
术后口外照片:
(同术前)
8.口腔宣教:
9.术后复查或随访:
(如有照片更好)
复查方式:
如:
电话、邮件、约病人到医院等;
复查内容:
医生评估:
病人反馈:
随访时间:
一周、三个月、半年、一年等;
附:
10、美学修复检查记录
术前照片:
(术前口外照+术前近距离口外照+口内照)(参前)
美学修复患者术前特殊资料:
患者美观自评
患者要求及期待
患者更倾向于(相应方框打勾)
白且排列规则的牙齿
轻度排列不规则的牙齿
既往资料(相应括号打勾)
微笑照片
()有;()无
研究模型
()有;()无
X线片
()有;()无
面部分析(相应括号打勾;横线中填写)
瞳孔连线与水平方向
()平行;()左倾斜;()右倾斜
角连线与水平方向
()平行;()左偏斜;()右偏斜
面中线与垂直方向
()平行;()左偏斜;()右偏斜
侧面像
()正常;()凸面型;()凹面型
唇
()中等;()厚;()薄
E-线
上颌mm;下颌mm
唇齿分析:
息止牙合位时牙齿暴露:
()A()B()C
上颌mm;下颌mm
切缘曲线与下唇关系
()圆凸型()平坦型()反切缘凸度
()接触型()不接触型()覆盖型
()右侧()右侧mm()右侧mm
()左侧()左侧mm()左侧mm
微笑时露龈量(笑线)
()中位()低位()高位牙龈暴露量
()右侧mm
()左侧mm
微笑宽度(牙齿暴露量)
()6-8()10()12-14
唇廊
()正常()宽()缺失
()右侧mm
()左侧mm
上中切牙中间线与面中线的关系
()居中相符()右偏mm()左偏mm
牙合平面与口角连线的关系
()平行()右偏斜()左偏斜
牙齿分析
上颌与下颌切牙中间线的关系
()居中相符()右偏mm()左偏mm
牙齿类型
()卵圆型()尖圆型()方圆型
表面结构:
宏观结构()无()轻微()明显
微观结构()无()轻微()明显
上颌中切牙:
形状、轮廓、比例
正面像11宽长比例%侧面像11()正常()颊倾()舌倾
21宽长比例%21()正常()颊倾()舌倾
备注:
齿龈分析
上颌
下颌
牙齿形态
()正常;()异常
()正常;()异常
牙齿比例
()正常;()异常
()正常;()异常
切牙间角
()正常;()异常
()正常;()异常
牙体长轴
()正常;()异常
()正常;()异常
牙齿排列
()正常;()拥挤;()稀疏
()正常;()拥挤;()稀疏
牙龈边缘
()对称;()不对称
()对称;()不对称
龈缘顶点
()规则;()不规则
()规则;()不规则
龈乳头
()存在;()丧失
()存在;()丧失
牙周生物型
()厚;()薄
()厚;()薄
病理变化
()牙龈炎症;
()牙龈增生;
()牙龈萎缩
()牙龈炎症;
()牙龈增生;
()牙龈萎缩
缺牙区牙槽嵴
()正常;()吸收
()正常;()吸收
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