气管和支气管内插管术讲稿全.docx

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气管和支气管内插管术讲稿全

气管和支气管内插管术

一、气管内插管术

　　将特制的气管导管、通过口腔或鼻腔插入气管内，是气管内麻醉、心肺复苏或呼吸治疗的必要技术。

（一）适应证

　　气管内插管能便于保持呼吸道通畅，防止误吸和易于清除气道内的分泌物；便于吸氧和施行扶助或控制通气；能经导管吸入麻醉药及便于全麻下呼吸管理，因此适于多数需要全麻的手术，尤以下列情况更为适合：

①开胸手术或应用肌松药后需行人工通气者；②需全麻的饱胃或急性肠梗阻病人；③头颈部全麻手术，插管后使麻醉操作远离手术野，尤其是口鼻及颅底骨折手术，可防止血液误吸。

④气道受压或不能保持正常通气的俯卧或侧卧位等手术。

此外心肺复苏或呼吸急救时，插管是最紧迫的任务。

遇呼吸道急性炎症、严重出血素质、胸主动脉瘤压迫气管的病人，除非紧急，一般不宜插管。

（二）方法

　　1.准备插管用具：

气管导管、喉镜、喷雾器、牙垫、吸引器、衔接管、麻醉机等。

　　2.麻醉：

①静脉诱导插管法：

常用药有2.5％硫喷妥钠、羟乙酸钠、安定及芬氟合剂等，可以配合肌松药如琥珀胆碱作快速插管或加表面麻醉插管。

②清醒插管：

病人清醒或给予适量镇静及催眠药的状态下，施行完善的表面麻醉，然后插管。

适用于呼吸道不完全性梗阻、饱胃、张口障碍等特殊情况的病人。

　　3.插管步骤：

插管可经口或鼻腔的途径，采用喉镜明视或盲探插入导管，而以口腔明视插管最常用，特殊情况可通过气管造口插管，近年来又开展光导纤维喉镜插管。

插管须在麻醉条件下按步骤作（图1－16，1－17）：

①左手持喉镜沿病人右侧口角置入镜片，将舌体推向左侧后使镜片移至正中，见到悬雍垂。

②镜片进入咽喉部并见到会厌。

③弯镜片置入舌根与会厌交界外，使病人头向后仰再上提喉镜，随之会厌翘起而显露声门。

④将导管经声门裂插入气管内，塞入牙垫后退出喉镜，妥善固定导管和牙垫，接上麻醉机。

　　4.注意事项：

①插管操作中必须轻轻柔。

②选择导管的大小以能容易通过声门裂为好，太粗或暴力插入时易致喉、气管损伤，太细则不利于呼吸交换。

③导管尖端通过声门后再深入5～6cm，使套囊全部越过声门，但不要误入一侧支气管或食道。

④套囊充气恰好封闭导管与气管壁间隙为度，勿盲目注射大量空气而造成气管壁缺血坏死。

⑤放置好手术休位后应试行气管内吸引，并检查导管是否通畅。

图1－16声门解剖

图1－17气管插管步骤

　　（三）并发症

　　1.损伤：

如牙齿松动或脱落、粘膜出血等。

　　2.神经反射：

如呛咳、喉痉挛、支气管痉挛、血压升高、心律失常、甚至心搏骤停。

　　3.炎症：

如插管后引起喉炎、喉水肿、声带麻痹、呼吸道炎症等。

　　二、麻醉装置

　　根据气体排出方式，将吸入全麻装置分成四类，也是四种基本方法。

（一）开放法　指吸入气（麻醉混合气）和呼出气全部排出到大气中，无重复吸入。

如开放点滴法（图1－18）、丁型管法（图1－19）、吹入法。

其特点是方法简单，呼吸阻力和死腔小，但麻醉气体逸出快，麻醉深度不易保持恒定。

一般用于小儿。

（二）紧闭法　吸入气和呼出气全由麻醉机控制，呼气中二氧化碳由钠石灰吸收。

其特点是全麻深度能长时保持稳定不变，便于人工通气和呼吸管理，但呼吸阻力和器械死腔较大。

紧闭法中又有循环式和来回式二种（图1－20），以循环紧闭式多用。

　　（三）半开放法及半紧闭法　此二种方法的特点是介于开放法和紧闭法之间，呼出气都有一定程度的重复吸入，根据所用的活瓣和气体流量来控制，规定二氧化碳复吸入量半开放式应低于1％，半紧闭式则可高于1％。

626型空气麻醉机即属半开放式（图1－21），紧闭法时如将部分呼出气通过呼出活瓣逸出，即成半紧闭式，需有二氧化碳吸收装置，实际工作中二者有时很难区别。

图1－18开放滴醚示意图（示左手将下颌）

图1－19小儿麻醉中常用的T管装置，箭头示氧气与挥发麻醉药进入处，下端为延长管，任其开放

图1－20密闭式装置麻醉机示意图

图1－21626型乙醚空气麻醉机示意图气管内插管术

图1用弯喉镜显露声门

图2用直喉镜显露声门

图3经鼻明视插管

图4环甲膜穿刺术

一、目的和适应证

（一）目的

1、保持呼吸道通畅，及时吸出气管内痰液或血液，防治患者缺氧和二氧化碳积蓄。

2、进行有效的人工或机械通气。

3、便于吸入全身麻醉药的应用。

（二）适应证

1、全身麻醉：

（1）全麻时患者神志消失，不能保持呼吸道通畅。

（2）全麻中用药皆对呼吸有不同程度的抑制。

（3）全麻时多复合应用肌松药，致使呼吸肌力抑制或完全无力。

（4）使麻醉管理更为安全有效。

（5）胸外科手术有时需将两肺“隔离”，可将导管经声门插至隆突以下的支气管内，称为支气管内插管。

（6）手术短小，全麻过程中麻醉者又胡确保患者呼吸道通畅，能进行口罩法人工通气者，可不用行气管插管。

2、危重病人的抢救：

（1）呼吸衰竭者：

在一般氧治疗情况下，如pao2仍低于8kpa（60mmhg）,亦即呼吸指数（ri＝pa-a）o2/pao2）仍超过2时（正常在0.3以下），必须插管。

（2）心肺复苏：

不影响心脏复苏情况下，插管愈早愈好。

（3）误吸患者：

插管吸引，必要时作肺冲洗术。

（4）药物中毒。

（5）新生儿严重窒息。

二、插管前的准备

1、估计插管的难易程度，决定插管的途径和方法。

2、检查麻醉机和供氧条件：

（1）供氧设备（中心供氧或氧气瓶）是否无碍，能充分供摒。

（2）钠石灰有无失效。

（3）麻醉机及回路有无漏气。

（4）麻醉面罩是否良好合适。

3、插管用具的准备：

（1）喉镜：

注意镜片大小，电源接触及亮度。

（2）气管导管及管芯：

选择管径合适的导管，并备用比选用导管大及小一号的导管各一根。

（3）喷雾器：

应注明麻药名称和浓度。

（4）口塞、衔接管、挺管钳等。

4、检查吸引器、吸引导管、吸液瓶，注间吸力是否够大。

三、基本操作原则

1、正确选择插管途径、方法及合适口径和长度的气管导管，估计插管有困难者选用清醒插管。

2、注意用具（特别是气管导管）的消毒。

3、操作时动作准确轻柔，避免组织损伤，按插管操作顺序进行。

显露声门力求清楚。

4、无论是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管，都应要求麻醉完善，避免喉（及气管）痉挛和不利的应激瓜。

5、插管完成后，要确认导管已入气管内再牢固固定，确认前不应盲目采用机械通气。

确认方法有：

（1）插管时，助手压喉头（甲状软管和环状软管处）不仅便于插管，还可有气管导管通过气管的感觉。

清醒插管时，患者可有呛咳。

（2）压胸部可有较大气流自导管喷出。

（3）用肌松药插管后行手法人工过度通气，同时在双腋中线处听诊，有强的呼吸音。

（4）如用透明塑料导管时，吸气时管壁清亮，呼气时可见明显的“白雾”（混有水蒸汽之故）样变化。

（5）有临床经验麻醉s医师在手压挤呼吸囊通气时有特殊的弹性感。

（6）病人如有自主呼吸，接麻醉机后，呼吸囊应随呼吸而张缩。

（7）如能监测etco2则更易判断，etco2有显示则可确认无误。

（8）如有怀疑（特别是诱导插管），宁可拔出后再插，以免发生意外。

6、用衔接管接至麻醉机或呼吸机。

四、常用气管内插管方法

（一）明视插管术

利用喉镜在直视下暴露声门后，将气管导管插入气管内。

1、经口腔明视插管：

（1）将患者头部后仰，加大经口腔和经喉头轴线的角度，便于显露声门。

（2）喉镜应由口腔的右边放入（在舌右缘和颊部之间），当喉镜移向口腔中部时，舌头便自动被推向左侧，不致阻碍插管的视线和操作（不要将舌头压在镜片下）。

（3）首先看到悬雍垂，然后将镜片看不起提起前进，直到看见会厌。

（4）挑起会厌以显露声门。

如用直镜片，可伸至会厌的声门侧后再将镜柄向前上方提起，即可显露；如系采用弯镜片则将镜片置于会厌舌根交界处（会厌谷），用力向前上方提起，使舌骨会厌韧带紧张，会厌翘起紧贴喉镜片，声门才能得以显露（图1、图2）

（5）显露声门后，如果两条并列的浅色声带（声襞）已然分开且不活动，即可进行插管。

如清醒插管时声带仍敏感，应予以表面麻醉。

（6）插管时以右手持管，用拇指、食指及中指如持笔式持住管的中、上段，由右侧方进入口腔，直到导管已接近喉头才将管端移至喉镜片处，同时双目经过镜片与管壁间的狭窄间隙监视导管前进方向，准确灵巧地将导管尖插入声门。

插入气管内深度成人以不超过4～5cm为度。

（7）当借助管芯插管时，在导管尖端入声门后，可令助手小心将其拔出，同时操作者必须向声门方向顶住导管，以免将导管拔出。

管芯拔出后，立即顺势将导管插入气管内。

（8）导管插入气管经前述方法确认，且两肺呼吸音都好后再予以固定。

2、经鼻腔明视插管术：

（1）选一较大鼻孔以1%地卡因作鼻腔内表面麻醉，并滴入3%麻黄素，使鼻腔粘膜麻醉和血管收缩，减少患者痛苦，增加鼻腔容积，并可减少出血。

（2）先用较口腔插管为细的气管导管，插入时不应顺鼻外形即与躯干平行的方向，而应取腹背方向进入，导管进入k口咽部后开始用喉镜显露声门。

（3）用喉镜显露声门的方法及要领与经口明视插管相同。

（4）显露声门后，左手稳固地握住镜柄，同时右手将导管继续向声门方向推进。

当导管达会厌上方时，可利用插管钳经口腔夹住导管的前端，将导管送入声门。

成功后导管可直接用胶布固定在病人的鼻面部（图3）。

（二）盲探插管术

即不用喉镜也不显露声门的探插方法，成功率与麻醉者操作经验有密切关系。

1、经口腔盲探插管术：

可应用食道气道双腔通气导管（combitube）。

经口插入食道后，将该套囊充气以防返流或气体被压入胃内。

衔接经咽部通气的导管进行通气或供摒。

适用于紧急心肺复苏和野战外科，供不谙气管内插管的一般医务人员使用。

2、经鼻腔盲探插管术：

（1）临床常用方法之一，甚至在经口明视插管失效时而改用此法获得成功。

（2）保留自主呼吸很有必要，一是为了安全；二是在探插时，可根据经鼻内呼出气流的强弱来判断导管前进的方向。

（3）插管前准备同明视鼻插法。

（4）插管方法：

①右手持管插入，在插管过程中边前进边侧耳倾听呼出气流的强弱，同时左手推（或转）动病人枕部，以改变头部位置达到呼出气流最强的位置。

②于呼气（声门张开）时将导管迅速推进，如进入声门则感到推进阻力减小，管内呼出气流亦极其明显，有时病人有咳嗽反射，接上麻醉机可见呼吸囊随患者呼吸而伸缩。

③如导管向前推进受阻，导管可能偏向喉头两侧，需将颈部微向前屈再行试插。

④如导管虽能推进，但呼出气流消失，为插入食道的表现。

应将导管退至鼻咽部，将头部稍仰使导管尖端向上翘起，或可对准声门利于插入。

⑤经反复插管仍然滑入食道者，可先保留一导管于食道内，然后经另一鼻孔再进行插管，往往可获成功。

⑥有时经某一侧鼻腔插管失效，可改由另一侧鼻腔或可顺利插入。

（三）清醒插管术

根据病人在插管时意识是否存在（昏迷者除外）将插管术分为诱导后插管（见全麻诱导）和

清醒插管（用于能合作的成年人）。

1、强化用药：

杜冷丁50mg或芬太尼0.1mg，氟哌啶5mg和阿托品0.5mg，肌肉注射。

2、表面麻醉：

包括咽喉部的局部喷雾及环甲膜穿刺注药（经气管表面麻醉法）。

3、环甲膜穿刺注药术：

（1）病人仰卧，头微向后仰，行皮肤消毒。

（2）于甲状软骨及环状软骨间之凹陷部分（环甲膜）垂直进针。

（3）针尖至环甲膜时有阻力感，继续进针则阻力突然消失，应立即停止进针以免损伤气管后壁和食道。

（4）回吸注射器有大量气泡，即证实针头位于声门下的气管内。

（5）令患者憋气，迅速将1%地卡因2ml注入气管后拔出。

鼓励患者咳嗽将麻醉药均匀喷洒在声带、喉室以及会厌的声门面。

4、在完善麻醉下可减轻插管时心血管反应。

导管插入后有可能发生呛咳，但术后遗忘，不觉痛苦。

5、挺管完成后，可行全身麻醉诱导，一般应用静脉全麻药。

6、清醒插管特别适用于病情危重、插管困难以及饱胃或胃肠道梗阻等患者。

五、困难气管内插管的处理

系指操作者在基本功扎实、技术娴熟的情况下按标准方法仍无法插入者。

此时需借助于特殊器械或特殊操作方法才能将导管插入气管内，故真正不能插入者极为罕见。

但由于操作者的技术水平及客观条件有限，可导致插管失败率增加。

（一）气管内插管困难的原因

1、解剖因素：

肥胖、颈短、小下颌（下颌骨发育不全，颏部回收以致缩短与喉头的距离），巨舌，高喉头（甲状软管上凹与颏中点的水平和垂直距离皆很小）都是造成插管困难的解剖因素。

其原因是无法消除经咽部轴线所构成的角度，甚至连会厌都无法暴露清楚。

2、病理因素：

常见为颜面、颈部烧伤后瘢痕挛缩畸形致成小口，颏胸粘连，强直性脊柱炎，下颌关节强直，颈部肿物压迫气管使之变形或移位等。

颌面部外伤的急症患者也往往由于口腔内损伤造成插管困难。

（二）解决办法

1、经鼻腔盲探插管：

经口腔不能显露喉头臻插管困难者，可改为经鼻腔盲探插管。

如应用特帛塑形的专用鼻腔气管内导管可提高成功率。

2、应用顶端带活叶的喉镜片，当放置会下时，可由镜柄处将顶端翘，易于显露声门。

利用附有导向装置的气管导管，可在插入过程中调节导管前端位置，提高插管成功率。

3、借助纤维喉镜或纤维支气管镜插管：

将气管导管套在镜杆外面，然后按内窥镜操作原则将纤维喉镜或纤维支气管镜的镜杆送入声门，其后再沿镜杆将气管送入气管内。

4、经环甲膜穿刺置引导线插管法：

（1）经环甲膜穿刺将引导线（cvp导丝或硬膜外导管）逆行经声门插入到口咽部，并将一端夹出。

（2）将气管导管套在引导线外，牵好导线两端，将气管导管沿导线送过声门至气管内，然后拔出引导线（拔出时注意固定好气管导管），再将气管导管向前推进2～3cm即可。

（3）此方法理论上是完全可行的，但临床上沿导线放置气管导管时很易在会厌部受阻，需反复调节，始能成功。

操作时应轻柔，避免组织损伤。

4、口腔颌面部外伤需紧急手术时，麻醉前常需清醒气管内插管。

常因口腔内积血，破碎粘膜瓣或肌瓣的阻挡，使声门不易显露。

这时只能根据呼气时出现的气泡或破碎组织的摆动，来判断声门的方向进行试插。

严重时需作好气管切开的准备。

5、应用顶端带光源可塑性导管管芯插管。

将管芯插入并越过气管导管，在插管过程中，利用管芯的可塑性和从颈部看到的光点来指导插管方向。