ADA糖尿病诊疗指南解读.docx

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ADA糖尿病诊疗指南解读

ADA2009糖尿病诊疗指南解读

前言

美国糖尿病协会多年来致力于糖尿病诊疗标准、指南制定与传播，相关文献发表在多种学术期刊上供相关人士阅读学习。

文献中包含糖尿病诊疗中各主要要点的建议标准，同时也关注某些特定问题的解答，是目前世界最具权威的有关糖尿病诊疗标准指南之一。

2009年版ADA糖尿病诊疗指南已经公布，现整理如下供大家参考学习。

一有关2009年版ADA糖尿病诊疗指南科学循证评级

ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础，建立了支持ADA新的和修订的立场声明，指南标注的ABCE的分级决定于循证质量（表一）。

值得注意的是，循证只是临床决定的一个组成部分，临床医生对于病人的具体诊疗应该个体化来解释。

表一：

ADA临床实用指南的循证分级

循证分级

说明

A

来自来年搞好的指导与总结的随机、对照临床试验，包括：

证据来自良好指导的多中心临床试验

证据来自包括高质量分析的荟萃分析

来自按牛津循证医学中心的“全或无”规

则而必须接受的非试验性证据，支持性

证据来自良好指导的随机对照临床试

验，包括：

来自一个或多个研究单位的有良好指导的临床试验

来自包括高质量分析的荟萃分析

B

支持性证据来自良好指导的的队列研究，包括：

l证据来自来良好指导的前瞻性队列

研究或登记

l证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析

l证据来自良好的病例对照研究

C

证据来自对照差或无对照的研究，包括：

l证据来自随机临床试养带有一个或

更多较大的，或有3个以上小的缺点以

致影响其结果

l证据来自带有高度倾向性的研究

（如与过去的对照组比较的病例系列）

l证据来自病例系列或病例报告

l在支持指南的证据分量上有争议的

证据

E专家共识或临床经验

二、糖尿病诊疗主要内容及指南建议

2.1糖尿病诊断标准

●空腹血糖（FPG）≥126mg/dl（7.0mmol/l）。

“空腹”指至少8h未进食（未摄入热量）

●有糖尿病症状和随意血糖≥200mg/dl（11.1

mmol/l）。

“随意”是指一天内任何时间，无论进食与否。

糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻

●口服葡萄糖耐量实验（OGTT）时2小时餐后血糖（2hPG）≥200mg/dl（11.1

mmol/l）。

试验需按世界卫生组织（WHO）要求用75g无水葡萄糖溶于水

2.2糖尿病及糖尿病前期筛查建议

●

超重、肥胖（体重指数（BMI）≥25kg/m2）或有其他糖尿病高危因素的人群及没有高危因素年龄超过45岁的人群都应该进行糖尿病或糖尿病前期筛查检测（B）

●如果筛查结果无异常，至少每3年应该进行定期复查（E）

●单用FPG或2-hOGTT或者两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可（B）

●对于空腹血糖受损人群（IFG），2-hOGTT能更好的确定其患糖尿病风险（E）

●对于糖尿病前期患者和其他具有心脑血管疾病（CVD）危险因素的人群进行筛查是必要的（B）

2.3青少年2型糖尿病建议

●超重（BMI＞相应年龄、性别第85百分点，体重对比身高＞第85百分点或体重＞120%理想身高）加上下列任何两个危险因素：

n1级或2级亲属中有2型糖尿病家族史

n民族/种族（土著美国人、非洲裔美国人、拉丁美洲人、亚裔美国人、太平洋岛民）

n有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征（黑棘皮病、高血压、血脂异常或多囊卵巢综合征[PCOS]）

●起病年龄在10岁或在青春期，或者青春期提前人群，筛查频率为每3年一次（E）

●母亲有糖尿病史或有妊娠糖尿病（GDM）史（E）

●FPG检测是首选筛查检测方法（E）

2.4妊娠糖尿病（GDM）的诊断筛查建议

●对具有妊娠糖尿病高危因素的孕妇，条件许可是孕期内首选2-hOGTT筛查糖尿病（C）

●GDM患者产后6-12周再次进行OGTT检查，并在以后定期随诊，筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期（E）

2.5预防和延缓2型糖尿病建议

●对于糖耐量异常（IGT）（A）或IFG患者（E）应该医嘱其减轻体重5-10%，同时每周至少增加150分钟中等强度步行锻炼（B）

●同时定期随访跟踪体重减轻及锻炼医嘱执行情况也是非常重要的（B）

●考虑到糖尿病预防的潜在减轻家庭医疗费用支出的价值，上述医嘱应该同时告知患者家庭成员是必要的（E）

●

另外生活方式医嘱也是必要的，对于那些糖尿病高危人群（包括IFG和IGT加其他危险因素如糖化血红蛋白（A1C）＞6%，高血压、低高密度脂蛋白（HDL）、甘油三脂升高、一级直系家属有糖尿病史人群）、60岁以下肥胖人群使用二甲双胍（如美迪康）是适宜的（E）

●糖尿病前期患者应该每年进行随访检测确定是否发展为糖尿病（E）

2.6血糖水平的自我监测（SMBG）建议

●使用多次注射胰岛素或采用胰岛素泵治疗的患者，每天应该进行SMBG3次以上（A）

●对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG有利于血糖控制达标（E）

●餐后血糖SMBG也是适宜的，同时有利于餐后血糖控制达标（E）

●SMBG医嘱和定期随访评估是必要的，以确保患者使用SMBG能力与治疗是匹配的（E）

●对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行持续血糖监测（CGM）有助于使用胰岛素强化血糖达标，控制A1C水平（A）

●

尽管有证据表明对于年龄25岁以下1型糖尿病患者无需像25岁以上成人一样要求强化血糖达标，控制A1C水平，但是进行CGM对该人群是有益的（C）

●CGM可以作为SMBG的一种选择方式，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖患者人群（E）

2.7糖化血红蛋白（A1c）检查建议

●对于治疗达标（血糖控制稳定）患者每年至少进行两次A1C检测（E）

●对改变治疗或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测（E）

●在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C（E）

2.8成人血糖控制目标建议

●降低A1C到7%可显著减少糖尿病微血管和神经并发症，因此非妊娠成人A1C控制目标为＜7%（A）

●

随机对照双盲实验表明：

糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制之间，在减少CVD方面没有显著性差异。

对美国糖尿病控制与并发症研究（DCCT）和英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）实验中患者长期随访中发现新诊断糖尿病患者A1C调整到7%左右或以下数年，可带来长期大血管并发症风险显著减少的益处。

因此在没有更多循证医学信息时，考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险，对成人糖尿病患者A1C控制目标为＜7%是适宜的（B）

●

流行病学研究发现糖尿病患者A1C从7%降低到正常范围可以给患者带来明确的益处，因此在避免低血糖情况下，血糖控制目标尽可能接近正常（<6％）（B）

●

对于有严重低血糖病史、预期寿命有限者、儿童、有伴发病患者及糖尿病病史多年伴有轻微或病情稳定的微血管并发症患者其A1C目标控制不宜太严（C）

2.9医学营养治疗（MNT）

2.9.1整体建议

●任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT，如果能在熟悉糖尿病的注册家庭营养师指导下完成更好（B）

●MNT应该同时告知相关保险公司及患者家人（E）

2.9.2能量平衡，超重与肥胖建议

●

在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中，适度体重减轻能有效减低胰岛素抵抗。

因此，对于超重或肥胖并有其他糖尿病高危因素患者建议减轻体重（A）

●对于减轻体重，短期内（至少1年）低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食是有益的（A）

●对于低碳水化合物饮食治疗患者，检测其血脂谱，肾功能和蛋白质摄取（只针对有肾病患者）和及时处理低血糖是必要的（E）

●体力活动和行为方式的改变是体重减轻的重要手段，同时他们有助于保持减重（B）

2.93糖尿病的初级预防建议

●

在2型糖尿病高危人群中，预防措施重点强调生活方式的改变，包括适度的体重减轻（7%）和规律的体力活动（每周不少于150分钟中等强度的体力活动），饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食。

生活方式的改变能显著减少2型糖尿病高危人群发展为糖尿病患者，因此强烈建议糖尿病高危人群进行生活方式改变（A）

●对于2型糖尿病高危人群，应该鼓励食用含膳食纤维高的主食及食品（B）

2.9.4糖尿病脂肪摄取建议

●饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%（A）

●尽量少食用反式脂肪（B）

2.9.5糖尿病碳水化合物摄取建议

●用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键（A）

●用血糖指数和血糖负荷比，考虑碳水化合物总量更有助于血糖控制（B）

2.9.6其他营养物质的建议

l甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在FDA（国家食品药品监督管理局）规定范围内是安全的（A）

l成年糖尿病患者酒精摄入限少量（女性每天≤1杯，男性≤2杯）（E）

l因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据，不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C和胡萝卜素（A）

l给糖尿病或肥胖者补充铬，因尚无证据故不建议（E）

2.10减肥手术

l肥胖2型糖尿病患者，BMI≥35kg/m2

特别是通过饮食控制和药物治疗血糖控制不满意的患者可以考虑进行减肥手术治疗（B）

l实施减肥手术患者应接受长期生活方式管理咨询与医嘱随访服务（E）

l

尽管小型研究表明：

BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的，但是目前没有足够的循证医学证据证明可以推荐BMI＜35kg/m2

2型糖尿病患者进行减肥手术处理（E）

l减肥手术的长期利益、性价比及风险，应该与常规药物治疗和生活方式干预方式进行随机对照研究（E）

2.10糖尿病自我治疗教育（DSME）建议：

l糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME（B）

lDSME必须由有专业训练和继续教育资格的保健人员提供（E）

lDSME必须有心理课，因为情绪会强烈地影响糖尿病预后（C）

lDSME费用是医疗费的一部分，应该获得保险公司的支付（E）

2.11体力活动建议：

l

每周至少进行中等强度有氧体力活动（50％～70％最大心率（最大心率=220-年龄））150min及/或每周至少90min有氧健身运动（>70％最大心率）以改善血糖控制，帮助保持体重和减少CVD危险。

体力活动每周至少3天和不得连续两天不活动（A）

l对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动，目标是所有大肌肉进行3套8～10次重复动作（A）

2.12心理测试与护理建议

l糖尿病治疗应包括心理学和社会状态测试部分（E）

l

心理筛查不只限于对疾病的态度，还包括对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上，社会和情感方面）以及精神病史（E）

l筛查如抑郁、偏食之类的心理问题，当对医疗方案依赖差时还需要检查认识功能损害（E）

l最好将心理治疗纳入医疗常规，这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时在处理为好（E）

2.13低血糖建议

l

治疗低血糖首选葡萄糖（15～20g），也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物，如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖，需要再次补充治疗。

一旦SMBG血糖正常后，患者应该继续加一次正常饮食，以预防低血糖复发（E）

l所有严重低血糖患者均应给予胰高血糖素，患者家人应该学习注射，以便紧急情况时能够帮助患者，胰高血糖素不要求必须专业人员给予（E）

l

对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖糖尿病患者，应该降低严格的血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖，预防严重低血糖甚者更加严重后果出现，高血糖风险以年计，低血糖风险以秒计（B）。

2.14糖尿病患者免疫接种建议

l年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗（C）

l

成人糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗，年龄>65岁者，如5年前接种过疫苗需再接种一次，再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者（C）

2.15糖尿病患者高血压/血压控制建议

2.15.1筛查和诊断

·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。

收缩压≥130mmHg和或者舒张压≥80mmHg的患者，应该在另一天确认血压是否升高，多次收缩压≥130mmHg和或者舒张压≥80mmHg应被诊断为高血压（C）

2.15.2目标血压

l糖尿病患者收缩压应该控制在130mmHg以下.（C）

l糖尿病患者舒张压应该控制在80mmHg以下.（B）

2.15.3治疗

l收缩压130～139mmHg或者舒张压80～89

mmHg的患者应该接受生活方式和行为治疗；如果疗程达到3个月，血压仍然不达标，则给予药物治疗（E）

l高血压患者（收缩压≥140mmHg，或者舒张压≥90mmHg），除了接受生活方式和行为治疗外，应该接受药物治疗（A）

l

一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拈抗剂（ARB）；如果其中的一种不能耐受，应该以另一种代替。

如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（GFR）≥50ml/min/1.73m2，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者GFR＜50ml/min/1.73m2，应该加用髓袢类利尿剂（E）

l常常需要多种药物联合治疗（2种或者更多种药物，而且剂量应该适当）才能达到血压控制目标（B）

l如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂，应该监测肾脏功能和血清钾（E）

l

GDM患者出现慢性高血压时，为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损，ADA建议血压目标值应该是110～129/65～79mmHg。

妊娠期间，ACEI和ARB均属禁忌（E）

2.16糖尿病患者血脂异常及其治疗建议

2.16.1筛查

l

成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次。

处于血脂异常低危状态的成人{LDL-C<100mg/dl（2.6mmol/L），HDL-C>50mg/dl（1.25mmol/L），TG<150mg/dl（1.7mmol/L）}，血脂测定可以每两年测定一次（E）

2.16.2治疗建议与控制目标

l减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取，减肥，增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱（A）

l所有下列糖尿病患者，无论血脂水平如何，在生活方式干预的前提下，都建议使用他汀类降脂药：

n有明确的CVD（A）

n没有CVD，但是年龄超过40岁和具有CVD一个或一个以上高危因素的患者（A）

n除外上述低风险人群外（如没有明确CVD及年龄在40岁以下），如果患者LDL-C≥100

mg/dl或者具有CVD一个或一个以上高危因素，建议在生活方式干预的前提下，使用他汀类降脂药（E）

l糖尿病患者没有CVD，LDL-C应该控制在100mg/dl（2.6mmol/l）以下（A）

l糖尿病患者伴有CVD，LDL-C应该控制在70mg/dl（1.8

mmol/l）以下，合理加大他汀降脂药用药剂量是适宜的（B）

l如果最大剂量他汀类降脂药没有达到治疗目标，使得LDL-c降低30-40%也是可以接受的（A）

lTG降至<150mg/dl（1.7mmol/l），HDL-C>40mg/dl（1.0

mmol/l）。

应该考虑女性患者的HDL-C的目标值>50mg/dl（1.3mmol/l），他汀类降脂药依然是控制LDL-C最佳选择（C）

l联合应用他汀和其它降脂药物，对于达到血脂目标可能是必要的；但是其安全性和减少心脑血管事件的风险，至今尚未作出结论性评估（E）

l妊娠期间禁忌应用他汀治疗（E）

抗凝血治疗建议

l

年龄大于40岁、或有CVD家族史、高血压、吸烟、高血脂或蛋白尿之一的糖尿病患者可以采取阿司匹林一级预防治疗（剂量75-162mg/day）（C）

l伴有CVD病史糖尿病患者可以服用阿司匹林（剂量75-162mg/day）二级预防治疗（A）

l伴有CVD病史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，可以选用氯吡格雷（剂量75mg/day）（B）

l

糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后，可以采用阿司匹林（剂量75-162mg/day）联合氯吡格雷（剂量75mg/day）抗凝治疗（B）

l

不推荐30岁以下糖尿病患者采取阿斯匹林抗凝治疗，一是因为目前缺乏循证医学证据证明这是有益的，二是21岁以下人群是阿司匹林的使用禁忌人群，这部分人群使用阿司匹林容易引起赖氏综合征（E）

2.17糖尿病患者戒烟建议

l所有患者都应禁烟（A）

l戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的重要组成部分（B）

2.18糖尿病患者冠心病的筛查与治疗建议

2.18.1筛查建议

l对于无症状患者，应该评估心血管危险因素，用10年危险度分级并据此给予相应治疗（B）

2.18.2治疗建议

l确诊伴有CVD患者，ACEI抑制剂（C）、阿司匹林（A）和他汀类降脂药（A）（如果没有禁忌症）都应该使用以减少心血管事件的发生。

l对于既往有心肌梗死病史者，应该考虑加用β-受体阻滞剂，以便降低死亡率（A）

l

对于年龄大于40岁、只要有另外一个心血管危险因素（高血压、心血管病病史、血脂异常、微量白蛋白尿，或吸烟），应该考虑给予阿司匹林和他汀类降脂药治疗（如果无禁忌证）以便降低心血管病事件（B）

l对于被治疗的慢性充血性心衰（CHF）患者，禁用噻唑烷二酮类降糖药物（C）

l

二甲双胍（如美迪康）可以用于肾功能正常，CHF病情稳定的糖尿病患者，但是不建议使用在CHF病情不稳定或住院的CHF糖尿病患者（C）

2.19糖尿病患者肾病筛查与治疗建议

2.19.1整体建议

●为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖的控制（A）

●为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压的控制（A）

2.19.2筛查

●对于1型糖尿病病程≥5年者及所有2型糖尿病患者，应该每年检查有无微量白蛋白尿（E）

●

对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐，以便评估肾小球滤过率（GFR）；血浆肌酐本身不能评估肾功能，但是可以被用来评估GFR和进行性慢性肾脏病分期（E）

2.19.3治疗

l除了妊娠期间外，ACEI或ARB都可用于治疗微量和大量白蛋白（A）

l尽管尚无ACEI和ARB二者直接合理的比较，已经有临床试验支持下属观点：

n对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者，ACEI已经显示能够延缓肾病的进展（A）

n对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展（A）

n对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐＞1.5mg/dl）的患者，ARBs显示能够延缓肾病的进展（A）

n如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受，则应该用另一种替代（E）

l对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8～1.0g/kg/d和0.8

g/kg/d均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、GFR），因此受到推荐（B）

l应用ACEI、ARB、利尿剂者，应该检测血钾以便监测高血钾和急性肾病的发展（E）

l建议反复监测微量白蛋白尿/蛋白尿，以便评估疗效反应和肾病进展（E）

如果肾病原发病因不明确（活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降），处理困难或者肾病非常严重时，应该把患者转诊给糖尿病肾病专家（B）

2.20糖尿病患者视网膜病筛查与治疗建议

2.20.1整体建议

l优化患者血糖控制能够从根本上降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓它的进展（A）

l优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展（A）

2.20.2筛查建议

l糖尿病发病后的5年内，成人或10岁以上的青少年1型糖尿病患者应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查（B）

l2型糖尿病患者确诊后应该接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查（B）

l

以后，1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年到眼科检查。

检查结果正常者，可以每2～3年检查1次。

视网膜并病进展者，应该经常进行眼科检查（B）

l

育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查，综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。

眼科检查应该在妊娠早期进行，同时随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊（B）

2.20.3治疗建议

●

对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（NPDR）、或任何增生性糖尿病视网膜病（PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家（A）

●对于具有高危特征的PDR、临床黄斑水肿严重和部分NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危险（A）

●视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌症，同时该措施也不会增加视网膜出血风险（A）

2.21糖尿病患者神经病变筛查与治疗建议

l所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查一次对称性多发性末梢神经病情况（DPN）（A）

l除外有典型神经病变临床表现，一般不需进行电生理学检查（E）

l对患者进行自我保护双足的教育，给予病足所需要的靴鞋及鞋垫，对治疗非常重要（B）

l

2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后，应该进行自主神经病变筛查。

对于自主神经病变特殊电生理学测定，甚少需要，它也不大可能影响其诊断和治疗（E）

l各种药物被推荐用于减轻自主神经病变的特定症状，和改善患者生活质量（E）

2.22糖尿病足诊治建议

l

对于糖尿病患者应该每年进行综合性足检查，，以便查明足溃疡和截肢的危险因素。

在社区诊所就应该能够熟练的完成综合性足部检查，包括双侧大拇趾的跖侧10g单纤丝压迫觉检查、音叉检查、触诊和望诊（B）

l对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育（B）

l对于足溃疡及其高危患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊（B）

l吸烟或既往患下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护（C）

l

初期筛查外周动脉病（PAD）时，应该包括破行的病史，检查足背动脉搏动。

许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝肱指数（ABI）（C）

l明确的破行或踝肱指数异常者，应该进行进一步血管评估，以仔细考虑对运动，药物和手术治疗的选择（C）

2.23儿童青少年糖尿病诊疗建议

2.23.1血糖控制建议

l对于儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标，考虑其生长发育，特别是年龄越小的，一般不宜过严（E）

2.23.2儿童青少年糖尿病肾病建议

l一旦儿童达到10岁，或糖尿病病程业已5