周口市科学技术进步奖.docx
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周口市科学技术进步奖
周口市科学技术进步奖
申报书
一、项目基本情况
项目类别:
项目名称
主要
完成人
主要完成单位
学科(专业)
分类名称代码
周口市科学技术进步奖评审委员会
1
二、项目简介
(限1000字):
(不超过1000个汉字)
2
三、主要科技创新
1.主要科技创新(限3页,但不少于3000字)
2.科技局限性
6
3.应用情况(推广应用情况、经济效益和社会效益,限500字,请依据客观数据和情况准确填写,不做评价性描述。
)
(不超过500个汉字)
主要应用单位情况表
应用单位名称
应用技术
应用的起止时间
应用单位联系人/电话
推广应用情况
4.近三年经济效益(社会公益类项目可不填此栏)
(人民币单位:
万元)
年份
完成单位
其他应用单位
新增销售额
新增利润
新增销售额
新增利润
2016
2017
2018
累计
主要经济效益指标的有关说明(限300字):
其他经济效益指标的有关说明(限300字)
5、社会效益(限600字)
四、本项目曾获科技奖励情况
获奖时间
奖励名称
奖励等级
授奖部门
本表所填科技奖励是指:
1.国务院设立的科技奖励;
2.省、自治区、直辖市政府或国务院有关部门、中国人民解放军设立的科技奖励;
3.经科技部或省科技主管部门批准的社会力量设立的科技奖励。
五、本项目申请、获得专利情况
国家
申请号
专利号
知识产权具体名称
承诺:
上述知识产权用于报奖的情况,已征得未列入项目主要完成人的权利人(发明专利指发明人)的同意。
第一完成人签名:
六、论文专著目录(不超过8篇)
检索机构:
序号
论文专著名称/
刊名/作者
影响
因子
年.卷.页码
(xx年xx卷xx页)
发表时间
通讯作者
第一作者
国内
作者
SCI他引次数
JCR
分区
核心
期刊
1
2
3
4
5
6
7
8
合计
备注:
1、所列论文专著在往年申报奖项中使用过的,本年度不得重复使用;2、论文专著需提供有资质检索机构出具的检索报告。
第一完成人签名:
七、主要完成人情况表
第完成人
姓名:
性别
政治面貌
出生地
出生日期:
民族
毕业学校
文化程度
学位
专业、专长
毕业时间
职务
工作单位
职称
通讯地址
手机
单位性质
电子邮箱
办公电话
住宅电话
曾获奖励及荣誉称号情况:
参加本项目的起止时间至
创
造
性
贡
献
声明
声明:
本人同意完成人排名,遵守《周口市科学技术奖励办法》等有关规定,保证所提交材料真实有效,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
该项目是本人本年度推荐的唯一项目。
如有材料虚假或违纪行为,愿意承担相应责任并接受相应处理。
如产生争议,保证积极配合调查处理工作。
本人签名:
年月日
完成单位声明:
本单位确认该完成人情况表真实有效,且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。
如产生争议,愿意积极配合调查处理工作。
工作单位声明:
本单位对该完成人被推荐无异议。
单位(盖章)
年月日
(可附页)
10
八、主要完成单位情况表
第完成单位
单位名称:
单位性质
联系人
联系电话
传真
电子信箱
邮政编码
通讯地址
对本项目科技创新和推广应情况的主要贡献(限500字)
本单位对项目完成人,项目完成单位及排序无异议。
单位负责人签名:
单位(公章)
年月日
九、推荐意见
第一完成单位意见:
单位负责人签名:
(公章)
年月日
十、附件目录
1、所附材料清单
论文、专著的杂志首页、目录页、刊登页复印件1份
2、技术评价证明
3、应用证明
应用证明原件1份。
(须两家以上应用单位,具有经济效益的应用证明需加盖财务专用章)
4、其他证明
具有资质的检索机构出具的论文专著检索报告
5、研究报告及相关资料
附表1
周口市科学技术进步奖申报项目应用证明
项目名称
应用单位
联系人
联系电话
单位注册地址
应用起止时间
经济效益(万元)
自然年
新增销售额
新增利润
新增税收
2016年
2017年
2018年
累计
所列经济效益的有关说明及计算依据:
具体应用情况:
纸面不够,可另加页)
应用单位法定代表人签名:
年月日
应用单位盖章
年月日
注:
1.应用单位必须是法人单位;2.社会公益类项目如无经济效益,可以不填经济效益相关栏目
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 周口市 科学技术 进步