自闭症儿童适应行为量表城市本1.docx
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自闭症儿童适应行为量表城市本1.docx
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自闭症儿童适应行为量表城市本1
儿童适应行为评定量表
儿童姓名:
出生日期:
测试日期:
指导语:
请您仔细阅读下列文字,并根据您对孩子的了解,请在符合的项目后面的数字上打圈。
一、感觉运动
1、视觉(在矫正之后)4、双手控制能力(选择所有合适项)
(选择一项)双手能抓住一个篮球或排球1
看东西无困难3手举过肩能投球1
看东西有点困难2单手能抓起杯子1
看东西有很大困难1能用大拇指和其他手指抓握1□
没有视力0□
2、听觉(在矫正之后)5、走和跑(选择所有合适项)
(选择一项)能自己行走1
听无困难3能自己上楼梯1
听有点困难2跑步很少摔跤1
听有很大困难1能跨、蹦或跳1
没有听力0□能自己双脚交替步行下楼1□
3、肢体功能6、身体平衡(选择一项)
(选择所有合适项)要求用脚尖站立可达10秒钟以上5
右上肢使用好1要求要单脚站立可达2秒钟以上?
4
左上肢使用好1双脚站立不要扶3
右下肢使用好1站立要扶2
左下肢使用好1□坐不要扶1
坐不稳或只能卧位0□
感觉运动分量表得分_______________
二、生活自理
1、饮水2、餐具使用技巧
(选择一项)(选择一项)
单手拿杯喝水时无溅出3正确和熟练地使用筷子和调羹6
不需帮助能熟练地从杯或碗里喝水2能用筷子挟和传递食物5
能用筷子进食,溅出很少4
不需帮助能从杯或碗里能用筷子进食,溅出很多3
喝水,但大量溅出1能较熟练地使用调羹2
不给于帮助,则不能从只能用调羹进食,溅出很多1
杯里或碗里喝水0□用手进食或必须喂0□
3、排便训练7、穿鞋和脱鞋
(选择一项)(选择所有合适项)
大小便从不出问题穿鞋左右正确1
(尿床、尿裤或排便地方不恰当)4自己系鞋带1
白天大小便从不出问题3自己解鞋带1
白天大小便偶然出问题2自己脱鞋1□
白天大小便频繁出问题1
白天、晚上大小便均处问题0□
4、排便自理能力8、洗手洗脸(选择一项)
(选择所有合适项)完全自己洗手洗脸,洗得干净
大小便时自己脱裤子1(打水、洗、使用肥皂等)4
自己蹲(坐)便器(茅坑)1自己能洗手洗脸,拧干毛巾3
正确使用手纸1自己能用清水洗手2
便后自己穿上裤子、衣服等1□自己能擦手和脸1
完全靠别人洗擦手脸0□
5、穿衣服9、洗澡(选择一项)
(选择一项)自己准备和完成洗澡6
自己能传各种季节的衣服5不需提醒和帮助,自己洗擦整个身体5
稍加提醒,自己能穿各种季节的衣服4在帮助下自己可洗擦部分身体4
在提醒下自己能穿夏天衣服,自己扣衣服(拉链、扣子等)3在提醒下能恰当地洗擦整个身体3
洗澡时能试着自己打肥皂2
在帮助下东拉西扯地穿所有衣服2别人帮助洗澡时能合作1
被穿衣服时能伸手伸脚,给予配合1完全靠别人洗擦身体0□
完全靠别人穿衣服0□
6、脱衣服(选择一项)10、综合自理功能(选择所有合适项)
自己能脱各种季节的衣服5睡觉前主动上床,自己盖被子1
稍加提醒,自己能脱各种季节的衣服4自己能整理床铺1
在提醒下自己能脱简单的衣服,自己解扣子、拉链等自己能处理简单外伤如包扎割破的手指1
在帮助下解和脱大多数衣服2
被脱衣服时能伸手伸脚,给予配合1
完全靠别人脱衣服0□
生活自理分量表____________
三、语言发展
1、发音清晰度5、对话(选择所有合适项)
(选择所有合适项)能讲“请”、“谢谢”这类礼貌语1
讲话声低、弱、耳语或难听到1能向来访客人交谈家人去向或问清来访事由
讲话缓慢、拖拉或吃力1能和别人谈论或辩论某些事情,
讲话急骤、加速或突促1如体育、家庭、集体活动等1
讲话停顿、吞吐或其他不正常中断1
2、理解指导语(选择所有合适项)6、词使用(选择一项)
能理解前后上下左右这类能较准确地用词描述一件完整事件4
方向位置指导语1描述事物时,能讲人、物的名称3
能理解先做什么、后做什么能讲熟悉的人与物的名称2
这类指导语1能讲几个简单的词,如爸爸,妈妈,饭,菜等1
能理解做不做、去不去这类
需要决定的指导语1□无词语或几乎无词语0□
3、计数(选择一项)7、书写(选择一项)
能做十位数加、减法,如64-46=?
5作文、书信恰当,可以理解5
能计数10个以上的物体或进行能书写短小纸条或记日记(100个字以上)4
个位数加减法4
能按顺序数到103能书写50个字以上的短语3
由念“1…2”而计数两个物体2能书写10个字以上的句子2
能区别“多”和“少”1能书写自己的姓名1
完全不理解数的概念0□不能或几乎不能书写0□
4、复合句(选择一项)8、阅读(选择一项)
能用“因为…所以”、“虽然…能阅读一般小说,文章(初中程度)5
但是”等构成复杂句3能阅读故事情节不复杂的小说或文章(高年级小学程度)4
能用“为什么”、“怎么”、能阅读简单故事,笑话或连环画文字解释3
“什么”等词提出问题2能阅读各种当地公共场所标牌如“男厕所”等2
只能讲简单句子1
只能讲一些原始短句或词0□能识数字和挑读10个以上正楷字1
识字少于10个或不识字0□
9、综合语言功能
(选择所有合适项)
讲得通道理1
别人讲话时有恰当的反应1
谈吐一般合情理1
娱乐性地阅读一些书、报或杂志几乎没有困难地复述一个故事1
能正确地填写就业、升学等表格里主要项目1□
语言发展分量表得分____________
四、个人取向
1、注意力6、就餐习惯(选择所有合适项)
(选择一项)狼吞虎咽1
能集中注意有目的的活动如游戏、饮食无节制,如吃得过饱、贪食等1
听课或阅读等达到15分钟以上4食物撒在桌上或地板上1
能集中注意有目的活动至15分钟3偏食、刁食1
能集中注意有目的活动至少10分钟2从别人碗里拿食物1
能集中注意有目的活动至少5分钟1吃东西太快或太慢1
集中注意有目的活动不足5分钟0□用手玩弄食物1
经常碗里剩下饭菜1
2、始动性(选择一项)7、卫生习惯(选择所有合适项)
主动发起大多数自己的活动,身上发出令人不快的气味1
如游戏、劳动等3自己经常不主动换衣服1
经常询问有什么事可做或关心如果不注意或不提醒,身上经常很脏1
周围所发生的事情2一般自己不剪指甲1
只要被要求,则愿意参加活动1
对指定活动不合作,如乱丢玩具或无所事事0
3、被动性8、更衣习惯(选择所有合适项)
(选择所有合适项)自己不能根据当地习惯恰当选择衣着1
做事被动1衣着完全不分场合1
没有大的愿望1自己不主动按气候变化更换衣着1
对事物没有兴趣1
由于浪费是将而经常不能按时
完成任务19、衣服管理习惯(选择所有合适项)
不必要地依赖他人的帮助1把鞋子放在恰当的地方1
行动迟缓拖拉16-□=□把衣服整齐地放在衣柜或箱子里1
不需提醒,自己能拍衣服上灰尘或擦去鞋上灰尘1
4、持久性(选择所有合适项)
做事容易灰心丧气,难以持久1不需提醒,衣服脏了自己换下来1
易从一项活动变到另一项活动1不需提醒,把脱下来的衣服挂起来或放在恰当的地方1□
完成任务需要持续鼓励或督促1
5、业余活动(选择一项)10、学习与劳动习惯(选择所有合适项)
业余活动组织较复杂,如外出粗心大意,工作马虎1
体育比赛、文艺汇演等3不爱惜工具1
有类似绘画、绣花、集邮、钓鱼、拖拉,时做时停1
下棋或打扑克等爱好2不经常鼓励便不能完成任务1
有如看电视、电影或听歌等无明显理由迟到、早退或缺席1
组织简单的业余活动1对所吩咐的工作经常抱怨发牢骚1
无业余活动0□6-□=□
个人取向分量表得分____________
五、社会责任
1、和他人交往6、一般责任感(选择一项)
(选择一项)承担很大责任,做事特别努力总是参加指定活动 3
在集体活动中主动和别人交徂,相处融洽3为承担责任做了努力,有理由肯定能够参加指定活动2
能与别人有短时间交往,如交换玩具、显示自己物品2不努力承担责任,不能肯定能够参加指定活动1
当亲人在场时,被动地对别人交往要求做出反应1不承担责任,不能参加任何指定活动对别人没有反应0
2、集体活动(选择一项)7、社会成熟(选择所有合适项)
发起集体活动(领导及组织)3过分熟悉陌生人 1
自发地、积极地参与集体活动惧怕陌生人 1
(主动参加者)2为交朋友可做任何事 1
如果被鼓励,则能参加集体活动(被动参与者)1经常牵着别人的手或挽着别人的肘1□
不参加集体活动0□
3、助人(选择一项)8、保管个人物品(选择一项)
经常主动帮助别人2总是照管个人物品,而且非常可靠3
如果被请求,则愿意帮助别人1经常照管个人物品,而且一般可靠2
从不帮助别人0□很少照管个人物品,而且不太可靠1
不照管个人物品,没有责任心 0
4、自私9、替别人着想(选择所有合适项)
(选择所有合适项)显得对别人的事情有兴趣1
不遵守集体活动规则,如拒绝排队1照看别人的物品、小孩等1
不愿和别人分享食物、玩具等1需要时指导或管理别人的事情1
如果不合其意,则发怒、生气等1能体谅家里人或周围人的心情1
一般不愿帮助别人1
5、了解别人(选择所有合适项)
了解家里人如姓名、年龄及职业等 1
除家里人外,还认识别人(三人以上)1
知道周围人(如邻居)的名字(三人以上) 1
知道所认识的人一些情况如职业地址等 1
知道不常遇见的人名字(二人以上)1
社会责任分量表得分____________
六、时空走向
1、外出(选择一项)3、公共交通(选择所有合适项)
自己可往返于近街或近村3自己能利用简单交通工具如自行车到达目的地1
自己可往返于同街或同村2可单独乘直达车(地铁、公共汽车或出租车)到达目的地1
自己可到近邻家串门1可单独乘需多次换车的汽车、火或轮船外出旅行1
只要出门就迷路0□
2、时间概念(选择所有合适项)4、综合定向功能(选择所有合适项)
看钟表说出时间,准确到分钟1能单独上街或赶集而不迷路1
懂得时间隔如“3点半至4点半”1能单独上学1
懂得时间不同表示法,如“9:
45”能去邮局发信或购邮票1
是“10点差一刻”1能去附近医院、诊所或找到医生家里1
能根据周围人物或动物活动估计时间1可单独去当地娱乐场所如电影院、体育场等1
能根据天气估计时间(例如太阳、月亮等)1□
时空定向分量表得分____________
七、劳动技能
1、准备就餐(选择一项)5、洗餐具(选择一项)
就餐前能做好全部准备3能洗易破碎的餐具,洗得很干净2
就餐前能盛饭上菜2能洗不易破碎的餐具1
就餐前能准备碗筷1不洗餐具0□
就餐前什么事都不做0
2、房间卫生(选择一项)6、作饭菜(选择一项)
能很好地打扫房间,如扫地,抹家具或整理房间等2能制作一份完整的可口饭菜3
可作一些简单的食物如炒鸡蛋或煮饭等2
能打扫房间但不彻底1可准备一些不用炒或煮的食物如冷饭、熟食等1
不打扫房间0□不能准备任何食物0□
3、一般家务7、职业工作(选择一项)
(选择所有合适项)能从事需要机器的工作如车间或缝纫等6
碗、碟洗得好1会修理简单的家具电器如自行车、木器等5
床铺得整齐1能用小刀削去水果或蔬菜皮4
需要时能帮助做家务1自己会烧水切菜3
常规做家务1会使用煤气、煤(柴)灶或电炉烧水2
能从事搬运、拖地板、倒垃圾等简单工作1
不能从事任何工作0□
4、洗折衣服(选择所有合适项)
能洗手帕这样的小东西 1
能洗衣服 1
经常折叠衣服 1
有时能熨衣服 1
劳动技能分量表得分____________
八、经济活动
1、差遣(选择一项)3、购物技巧(选择一项)
自己能上商店选购各种日常用品3能购买所有自己的衣服 5
能购买自己衣服的大多数附属品4
不用仔细交待,能完成简单购物任务2自己只能买一些小东西如糖果饮料等 3
要仔细交待,才能完成简单购物任务 1稍微关照下便能购物 2
不能接受购物差遣 0□密切关照下能购物 1
自己不能购物 0□
2、钱管理(选择一项)4、理财技能(选择所有合适项)
能单独去银行办理存、取钱手续为了某一目的,能保存钱或纪念币1
一般不出差错4花钱有计划1
能单独上街购物,知道正确地找能控制自己的主要花费1
零钱3自己能正确地结算车、船、伙食费等1
能识别常用的几种图案的纸币和
硬币,知道面值2
在关照下能购物,但不知道找零
钱1
不使用钱 0□
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