芜湖课件.ppt
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全科医生医疗风险防范之浅全科医生医疗风险防范之浅全科医生医疗风险防范之浅全科医生医疗风险防范之浅见见见见蚌埠医学院第一附属医院蚌埠医学院第一附属医院刘晓林刘晓林主任医师主任医师副教授副教授国内外对医疗风险的概念还没有明确、统一的界定。
w医疗风险对患者是指存在于整个医疗服务过程中,可能会导致损害或伤残事件的不确定性,以及可能发生的一切不安全事情。
医疗风险的概念w医疗风险系指使患方或医方遭受伤害的可能性。
w对患者是指存在于整个医疗服务过程中,可能会导致损害或伤残事件的不确定性,以及可能发生的一切不安全事情。
w对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。
医疗风险的概念w美国杜克大学美国杜克大学:
“遭受损害的可能性遭受损害的可能性”w国内:
医疗过程中的不确定性危害因素,直接或国内:
医疗过程中的不确定性危害因素,直接或间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。
间接导致患者死亡或伤残的可能性即为医疗风险。
w北京大学第一附属医院的法律顾问王北京教授的北京大学第一附属医院的法律顾问王北京教授的表述更具法学意味:
医疗行为带来的,或造成的,表述更具法学意味:
医疗行为带来的,或造成的,或实施以后发生的不确定因素,导致对病人不利或实施以后发生的不确定因素,导致对病人不利后果的可能性,即为医疗风险。
后果的可能性,即为医疗风险。
w美国医学研究所(美国医学研究所(IOM)1999年公开发表的年公开发表的犯犯错是人的本性:
建立更为安全的医疗系统错是人的本性:
建立更为安全的医疗系统报告报告w全美每年有全美每年有44,00098,000人死于医疗差错,超过人死于医疗差错,超过车祸、乳腺癌和车祸、乳腺癌和AIDS,每年的经济损失达,每年的经济损失达170亿亿290亿美元。
亿美元。
w国内资料显示,我国的临床误诊率在国内资料显示,我国的临床误诊率在30%左右,疑左右,疑难病例误诊率达难病例误诊率达40%以上。
以上。
w中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示,中华医院管理学会误诊误治研究会的调查报告显示,个别单病种的误诊率高达个别单病种的误诊率高达90%。
w研究表明,临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约研究表明,临床诊断与病理解剖诊断的符合率大约是是70%80%,而而20%左右的患者在生前接受的临左右的患者在生前接受的临床治疗与所患的疾病几乎没有关系;床治疗与所患的疾病几乎没有关系;w在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步在医学水平、诊断水平、医疗设备不断进步的过程中,临床误诊率不仅存在,而且必然的过程中,临床误诊率不仅存在,而且必然保持着一定的百分比。
保持着一定的百分比。
w医疗有风险医疗有风险已是不争的事实。
已是不争的事实。
医疗风险产生的因素医疗风险产生的因素w自然因素:
自然因素:
医学科学的局限性、认识疾病但不一定能治疗的现状、疾病谱在不断改变、病人的个体差异等。
w人的行为缺陷:
人的行为缺陷:
包括医疗机构的管理水平、医务人员的医疗行为不规范,以及患方的期望超过现有医疗水平、参与治疗的行为存在问题、药品和医疗器械的因素等。
医患关系的现状w患者期待值高,医疗常识少w医生专业知识高、法律常识少w医患沟通少医疗风险的分类w责任风险如医护人员责任心不强,这种风险的直接后果可能是漏诊、误诊或直接导致死亡。
w技术风险由于技术掌握不够或不全面,出现诊疗损害,这种风险难于防范,要求医护人员勤于学习,精于钻研,将本职工作做精,尽可能将技术差错降低再降低。
w设施风险由于医疗设施不到位,导致医疗损害。
医疗风险的高危项目w严重的用药错误严重的用药错误w严重的药物不良反应严重的药物不良反应w严重的医院感染事件严重的医院感染事件w医疗事故医疗事故w过度医疗产生的不良后果过度医疗产生的不良后果w院内突发事件院内突发事件w设备故障严重影响病人治疗造成后果设备故障严重影响病人治疗造成后果如何有效规避医疗风险w遵守行业规范,医疗行为合法化合法化w注重服务质量,加强与患者的沟通w履行告知义务,尽力征得患方理解w注意保存证据,规避纷争w完善管理措施,提高管理水平w注重业务交流,提高诊疗技术w加强同行联系,取得行业支持如何有效规避医疗风险
(一)w医疗法律法律、法规法规、技术规范技术规范对医院的整个诊疗行为作出了规范,在医疗行为中必须无条件地遵守,不得越雷池半步(当然危急情形除外,但事后必须履行补救措施)。
w合法的医疗行为即使出现了不可预料的后果,也合法的医疗行为即使出现了不可预料的后果,也不应当承担责任不应当承担责任。
(发生不可规避)。
(发生不可规避)如何有效规避医疗风险w法律:
执业医师法、药品管理法这两部法律对医师执业、药品监督管理作出了较为详细的规定,比较常用的是执业医师法,它涉及到整个医疗活动的重点。
如何有效规避医疗风险1、执业许可方面:
医疗机构管理条例、医疗机构管理条例实施细则、计划生育服务管理条例等。
2、诊疗规范方面:
消毒管理办法、血液制品管理条例、医疗机构病历管理规定、病历书写基本规范、中医、中西医结合病历书写基本规范、医师外出会诊管理暂行规定等。
如何有效规避医疗风险3、医疗器械类:
医疗器械管理条例。
4、鉴定类:
医疗事故鉴定暂行办法、医疗事故分级标准、人民法院司法鉴定工作暂行规定、人民法院对外委托司法鉴定管理规定、医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法。
5、争议处理类:
医疗事故处理条例、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定等。
侵权责任法侵权责任法之医疗损害责任之医疗损害责任w(中华人民共和国主中华人民共和国主席令第二十一号席令第二十一号)已由中华人民共和国已由中华人民共和国第十一届全国人民第十一届全国人民代表大会常务委员代表大会常务委员会第十二次会议于会第十二次会议于2009年年12月月26日通日通过,现予公布,自过,现予公布,自2010年年7月月1日起施日起施行。
行。
中华人民共和国侵权责任法中华人民共和国侵权责任法过错责任原则过错责任原则w侵权责任法侵权责任法的最大意义在于明确了在医的最大意义在于明确了在医疗侵权中,适用过错责任原则疗侵权中,适用过错责任原则w第一对医生是公平的,因为医生肩负的是过程,而不是结果;w第二对医生的法律评价是正面的、积极的,不再是“出现不良后果就认定医生有过错”,对医生今后的行为模式会产生积极影响。
w医疗损害赔偿案件被公认为侵权损害赔偿案件中的难点。
当前,此类案件在审理中存在两个“二元化”问题:
一是鉴定的二元化。
既有医疗事故鉴定,又有司法鉴定;二是法律适用的二元化。
既有适用医疗事故处理条例确定损害赔偿项目和数额的,又有适用民法通则和人身损害赔偿解释的规定来确定的。
w侵权责任法侵权责任法对医疗损害责任作专章规定,一定程度上解决了当前存在的问题。
目录目录w第一章一般规定第二章责任构成和责任方式第三章不承担责任和减轻责任的情形第四章关于责任主体的特殊规定第五章产品责任第六章机动车交通事故责任第七章第七章医疗损害责任医疗损害责任(第(第54-64条)条)第八章环境污染责任第九章高度危险责任第十章饲养动物损害责任第十一章物件损害责任第十二章附则第七章医疗损害责任第七章医疗损害责任w第五十四条患者在诊疗活动中受第五十四条患者在诊疗活动中受到损害,医疗机构及其医务人员有过到损害,医疗机构及其医务人员有过错的,由医疗机构承担赔偿责任。
错的,由医疗机构承担赔偿责任。
w条文主旨:
本条是关于医疗损害侵权责构成要件及其承担主体的规定。
医疗损害侵权责任的构成要件有四个:
w一是医疗机构和医务人员的诊疗行为;w二是患者的损害w三是诊疗行为与损害后果之间的因果关系w四是医务人员的过错w诊疗行为是指:
医疗机构及其医务人员借助其医学知识、专业技术、仪器设备及药物等手段,为患者提供的紧急救治、检查、诊断、治疗、护理、保健、医疗美容以及为此服务的后勤和管理等维护患者生命健康所必需的活动的总和。
不属于诊疗行为:
w1.医院设施有瑕疵导致患者摔伤或在医院自残、自杀。
w2.医院管理有瑕疵导致损害,如报错婴儿。
w3.医生故意伤害患者,如拿患者做试验。
w4.非法行医致人伤害。
对于非医疗行为产生的人身损害赔偿责任,适用本法关于人身损害赔偿的一般规定。
w过错是指加害人的一种可归责的心理状态,表现为故意和过失两种形式。
w在医疗侵权中,主要是指过失过失。
过失包括疏忽大意的过失和过于自信的过失两种。
w例如,手术前没有给患者查“血糖”,导致糖尿病患者术后刀口不愈合,是疏忽大意的过失;外科医生在对组织结构认识不清的情况下,不请示上级医师。
自信能解决而误伤了患者的神经、血管,就是过于自信的过失。
w医务人员是否存在过错,判断的标准是其是否达到了应当达到的注意程度。
附条件的过错推定w侵权责任法侵权责任法第第54条明确规定,医疗侵权行为的条明确规定,医疗侵权行为的归责原则为过错责任原则。
归责原则为过错责任原则。
w在患者因诊疗活动受到损害而与医疗机构发生损害在患者因诊疗活动受到损害而与医疗机构发生损害赔偿纠纷的诉讼中,原告患者须就赔偿纠纷的诉讼中,原告患者须就“医疗机构及其医疗机构及其医务人员有过错医务人员有过错”进行举证,并承担举证不能的后进行举证,并承担举证不能的后果。
果。
w但但侵权责任法侵权责任法第第58条又同时规定,患者有损害,条又同时规定,患者有损害,因下列情形之一的,推定医疗机构有过错因下列情形之一的,推定医疗机构有过错”这这种种“推定推定”过错实际上就是举证责任的倒置,过错实际上就是举证责任的倒置,w与原来的举证责任倒置有很大的不同。
原来是从与原来的举证责任倒置有很大的不同。
原来是从“损害损害”直接推定直接推定“过错过错”,从现在的规定来看,必,从现在的规定来看,必须要符合须要符合“违反法律、行政法规、规章以及其他有违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定关诊疗规范的规定”,虽然过错的推定依然适用举,虽然过错的推定依然适用举证责任倒置,但一定程度上实现了证责任倒置,但一定程度上实现了有条件的过错推有条件的过错推定。
定。
w第五十五条第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向医务人员在诊疗活动中应当向患者患者说明说明病情和医疗措施。
需要实施手术、病情和医疗措施。
需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及特殊检查、特殊治疗的,医务人员应当及时向患者时向患者说明说明医疗风险、替代医疗方案等医疗风险、替代医疗方案等情况,并取得其书面同意;不宜向患者情况,并取得其书面同意;不宜向患者说说明明的,应当向患者的近亲属的,应当向患者的近亲属说明说明,并取得,并取得其书面同意。
其书面同意。
w条文主旨:
本条是关于医务人员说明义务及患者知情同意权的规定。
w解释了三个问题:
w1.什么情况下需要取得患者同意;什么情况下需要取得患者同意;w2.要说明的内容什么。
当一种疾病有多种要说明的内容什么。
当一种疾病有多种治疗方案,又互有优劣的时候,医生应该治疗方案,又互有优劣的时候,医生应该告诉患者有什么选择,让患者从自身利益告诉患者有什么选择,让患者从自身利益最大化的角度来做选择;最大化的角度来做选择;w3.说明的对象首先是患者,如有的情况不说明的对象首先是患者,如有的情况不宜向患者说明的,则应向患者的近亲属说宜向患者说明的,则应向患者的近亲属说明,这是保护患者对自己身体的处置权和明,这是保护患者对自己身体的处置权和自身利益最大化作出的判断。
自身利益最大化作出的判断。
w法条没有说明什么是“特殊检查”、“特殊治疗”,这不是立法的缺陷,而是立法保留一定的空间w“法有边,情无穷”,在现实面前要尊重专业人员的选择。
w案例:
2002年2月,巫山县刘某因一氧化碳中毒昏迷,被送到某医院抢救。
于当日上午11时苏醒,病情好转,脱离危险。
当晚9时,刘某已经可以暂时停药、停氧。
患方主动要求出院,该院同意,但未告知有关注意事项。
3月23日刘某出现反应迟钝、头痛等症状,被诊断为中毒性脑病。
患者家属认为医院违反医疗护理常规,过早地让病人出院,起诉到法院要求医院赔偿33万余元。
重庆市巫山县法院判决该院没有尽到劝阻及告知义务,向病人赔偿39
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