质量与安全监测指标.docx

质量与安全监测指标.docx

《质量与安全监测指标.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《质量与安全监测指标.docx（29页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

质量与安全监测指标

各科室：

按照原卫生部《三级综合医院评审标准及实施细则

（2011年版）》、《卫生部办公厅关于印发＜三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）＞的通知》（卫办医政函〔2011〕54号）、国家卫计委《三级医院医疗服务能力标准（2015年版）》及《国家卫计委＜关于印发麻醉等6个专业质控指标（2015年版）＞的通知》（国卫办医函〔2015〕252号）的要求，现结合医院实际，对我院的医疗质量与安全监测指标进行了修订和完善。

现印发给各科室，请各科室组织学习并严格执行。

该指标有九部分，第一部分医院运行基本监测指标；第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标；第三部分单病种质量指标；第四部分重症医学（ICU）质量监测指标；第五部分急诊科监测指标；第六部分临床检验监测指标；第七部分病理科监测指标；第八部分合理用药监测指标；第九节医院感染控制质量监测指标。

以上指标由信息科牵头负责进行数据的收集，分析由相关科室负责。

各科室必须按照监测指标开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进医疗管理工作（有显示持续改进效果的记录）。

医院将不定期的对科室执行情况进行监督检查，并将检查结果纳入综合目标考核。

附件

附件：

医疗质量与安全监测指标（2016年修订）

第一部分医院运行基本监测指标

、资源配置

序号

指标

1

床位

编制床位

实际开放床位

重症医学科开放床位占医院实际开放床位数比例（标准：

2%-8%

急诊留观开放床位

外科开放床位数占医院实际开放床位数比例（标准：

》30%

2

全院员工总数

卫生技术人员与实际开放床位之比（标准：

》：

1）

医师与实际开放床位之比（标准：

》：

1）

护理人员与实际开放床位数之比（标准：

》:

1）

医护比（标准：

w1:

）

医技人员

临床药师

3

医院医用建筑面积（平米）

、工作负荷

序号

指标

1

门诊指数

门诊诊疗人次

门诊人次

急诊人次

健康检查人次

留观人次

2

住院指数

入院例数

出院例数

出院患者实际占用总床日

3

手术

住院手术例数

手术及操作人次占出院人次比例（标准：

》35%

外科手术人次占外科出院人次比例（标准：

》65%）

住院手术例数

三、治疗质量

序号

指标

1

手术冰冻与石蜡诊断符合例数

2

手术前诊断与术后病理诊断符合例数

3

入院诊断与出院诊断符合率%

4

住院患者死亡率％（标准：

w%）

5

住院手术死亡率％。

（标准：

w%。

）

其中：

手术患者围手术期住院死亡率%

6

重症医学（含所有专业ICU）病死率%

7

住院危重抢救例数、死亡例数

8

急诊科危重抢救例数、死亡例数

9

新生儿患者住院死亡率%

新生儿手术患者住院死亡率%

新生儿非手术患者住院死亡率%

新生儿患者出生体重分级住院死亡率%

出生体重w750克的新生儿患者住院死亡率%

出生体重750-1000克的新生儿患者住院死亡率%

出生体重10001-1800克的新生儿患者住院死亡率%

出生体重》1801克的新生儿患者住院死亡率%

10

重返手术室再次手术患者住院死亡率%

11

患者放弃治疗自动出院率%

12

住院患者出院31内再住院率%

住院患者出院当天再住院率%

住院患者出院2-15天内再住院率%

住院患者出院16-31天内再住院率%

13

手术患者重返手术室再次手术发生率%

其中：

择期手术患者重返手术室再次手术发生率%

四、工作效率

序号

指标

1

平均住院日（标准：

w9天）

2

平均每张床位工作日

3

床位使用率（标准：

95%-100%

4

床位周转次数

五、患者负担（项目及数据引自医院财务报表）

序号

指标

1

每门诊人次费用（元）

其中：

药费（兀）

2

每住院人次费用（元）

其中：

药费（兀）

六、资产运营（项目及数据引自医院财务报表）

序号

指标

流动比率%

速动比率%

2

医疗收入/百兀固定资产（兀）

3

业务支出/百元业务收入（元）

4

资产负债率%

5

固定资产总值（元）

医疗收入中药品收入比率%

医用材料收入比率%

七、科研成果

序号

指标

国内论文数

国内论文被引用次数

SCI收录论文数/每百张开放床位

承担与完成国家科研课题数/每百张开放床位

承担与完成省级科研课题数/每百张开放床位

获得国家科研基金额度/每百张开放床位

获得省级科研基金额度/每百张开放床位

第二部分住院患者医疗质量与安全监测指标

、住院重点疾病（监测指标包含总例数、死亡例数、2周与1月再住院例数、平均住院日

和平均住院费用）

序号

病种名称

1

急性心肌梗塞

2

充血性心力衰竭

3

脑出血和脑梗塞

4

创伤性颅脑损伤

5

消化道出血（无并发症）

6

累及身体多个部位的损伤

7

细菌性肺炎（成人、无并发症）

8

慢性阻塞性肺疾病

9

糖尿病伴短期并发症与长期并发症

10

结节性甲状腺肿

11

急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿

12

前列腺增生

13

肾功能衰竭

14

败血症（成人）

15

高血压病（成人）

16

急性胰腺炎

17

恶性肿瘤术后化疗

18

恶性肿瘤维持性化学治疗

、住院重点手术（监测指标包含总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院

日与平均住院费用）

序号

病种名称

1

髋、膝关节置换术

2

脊髓、椎管手术

3

胰腺切除术

4

食管切除术

5

腹腔镜下胆囊切除术

6

冠状动脉旁路移植术（CABG

7

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）

8

颅脑手术

9

子宫切除术

10

剖宫产

11

阴道分娩

12

乳腺手术

13

肺切除术

14

胃切除术

15

直肠切除术

16

肾与前列腺相关手术

17

血管内修补术

18

恶性肿瘤根治术

三、麻醉

序号

指标

1

麻醉总例数

椎管内麻醉

插管全麻

非插管全麻

复合麻醉

其他类麻醉

2

麻醉医师实施镇痛治疗例数

门诊患者例数

住院患者例数

其中：

手术后镇痛

3

麻醉医师实施心肺复苏治疗例数

复苏成功例数

4

麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数

进入麻醉复苏室例数

离室时Steward评分》4分例数

5

麻醉非预期的相关事件例数

麻醉中发生未预期的意识障碍例数

麻醉中出现氧饱和度重度降低例数

全身麻醉结束时使用催醒药物例数

麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数

麻醉意外死亡例数

其他非预期的相关事件例数

6

麻醉分级（ASA病情分级）管理例数

ASA-I级例数

其中：

术后死亡例数

ASA-n级例数

其中：

术后死亡例数

ASA-川级例数

其中：

术后死亡例数

ASA-W级例数

其中：

术后死亡例数

ASA-V级例数

其中：

术后死亡例数

7

麻醉科医患比％

8

急诊非择期麻醉比例％

9

麻醉开始后手术取消率％

10

麻醉后监测治疗室（PACU转出延迟率％

11

PACU入室低体温率％

12

非计划转入ICU率％

13

非计划二次气管插管率％

14

麻醉开始后24小时内死亡率％

15

麻醉开始后24小时内心跳骤停率％

16

术中自体血输注率％

17

麻醉期间严重过敏反应发生率％

18

椎管内麻醉后严重神经并发症发生率％

19

中心静脉穿刺严重并发症发生率％

20

全麻气管插管拔管后声音嘶哑发生率％

21

麻醉后新发昏迷发生率％

四、手术并发症与患者安全指标

（一）住院患者压疮发生率及严重程度

序号

指标

患者入院前已有压疮

有一级压疮

有二级压疮

有三级压疮

有四级压疮

自家庭入住时

自养老院入住时有压疮的患者

自其他医院转入时有压疮的患者

自其他来源入住时有压疮的患者

住院期间发生压疮

发生一级压疮

发生二级压疮

发生三级压疮

发生四级压疮

住院期间压疮发生率%

骶尾椎骨处发生率%

坐骨处压疮发生率%

股骨粗隆处压疮发生率%

跟骨处压疮发生率%

足踝处压疮发生率%

肩胛骨处压疮发生率%

枕骨处压疮发生率%

其他部位压疮发生率%

多处压疮发生率%

（二）医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度

序号

指标

1

住院患者的跌倒与原因

因患者健康状况而造成跌倒比率%

因治疗、药物和（或）麻醉反应而造成跌倒比率%

因环境中危险因子而造成跌倒比率%

因其他因素而造成跌倒比率%

2

跌倒造成伤害程度

跌倒伤害严重度1级比率%

跌倒伤害严重度2级比率%

跌倒伤害严重度3级比率%

3

再次发生跌倒比率%

（三）手术并发症与患者安全指标

序号

指标

1

择期手术后并发症发生率%

手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡

手术后伤口裂开

手术后肺栓塞或深静脉血栓

手术后出血或血肿

手术后髋关节骨折

手术后生理与代谢紊乱

手术后呼吸衰竭

手术后败血症

2

产伤发生率%

产伤新生儿

产伤一一器械辅助阴道分娩

产伤一一非器械辅助阴道分娩

3

因用药错误导致患者死亡发生率%

4

输血/输液反应发生率%

5

手术过程中异物遗留发生率%

6

医源性气胸发生率%

7

医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率%

8

手术死亡患者手术并发症发生率%

9

剖宫产率%

第二部分单病种质量指标

、急性心肌梗死

序号

指标

1

到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）

2

实施左心室功能评价

3

再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死）

到院30分钟内实施溶栓治疗

到院90分钟内实施PCI治疗

需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院

4

至U达医院后即刻使用B受体阻滞剂（无禁忌证者）

5

有证据表明住院期间使用阿司匹林、B受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素H受体阻滞剂（ARB、他汀类药物（无禁忌证者）

6

有证据表明出院时继续使用阿司匹林、B受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（无

禁忌证者）

7

血脂评价与管理

8

为患者提供急性心肌梗死的健康教育

9

患者平均住院天数与平均住院费用

10

患者对服务满意度评价结果

、急性心力衰竭

序号

指标

1

实施左心室功能评价

2

到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（无禁忌证）

3

到达医院后即刻使用ACEI或ARB

4

到达医院后使用B受体阻滞剂（无禁忌证）

5

重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（无禁忌证）

6

有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、ACEI或ARBB受体阻滞剂和醛

固酮拮抗剂（无禁忌证者）

7

有证据表明出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARBB受体阻滞剂和醛固酮受体

阻滞剂（无禁忌证者）

8

非药物治疗临床应用符合适应证

9

为患者提供心力衰竭的健康教育

10

患者平均住院天数与平均住院费用

11

患者对服务满意度评价结果

三、社区获得性肺炎--住院、成人

序号

指标

1

符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估

2

氧合评估

3

病原学诊断

在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养

住院24小时以内，采集血、痰培养

4

入院4小时内接受抗菌药物治疗

5

起始抗菌药物选择

重症患者起始抗菌药物选择

非重症患者起始抗菌药物选择

目标抗感染药物的治疗选择

6

初始治疗后评价与处理

病情评估时间

处理

7

抗菌药物疗程（用药天数）

8

为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育

9

患者平均住院天数与平均住院费用

10

患者对服务满意度评价结果

四、脑梗死

序号

指标

1

接诊流程

按照脑卒中接诊流程

神经功能缺损评估

完成头颅CT/MRI、血常规、急诊生化、凝血功能检查、心电图（

ECG

2

静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）或应用尿激酶的评估

实施静脉t-PA或尿激酶应用评估

应用静脉t-PA或尿激酶治疗

3

到院48小时内抗血小板治疗

4

吞咽困难评价

5

血脂评价与管理

评价时间

管理

6

住院1周内接受血管功能评价

7

预防深静脉血栓

8

康复评价与实施

9

为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育

10

出院时使用阿司匹林或氯吡格雷

11

出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗

12

患者平均住院天数与平均住院费用

13

患者对服务满意度评价结果

五、髋、膝关节置换术

序号

指标

1

实施手术前的评估与术前准备

术前评估

术前准备

2

预防性抗菌药物选择与应用时机

药物选择

术前用药时间

术中追加原因

术后用药：

同术前、术中用药

术后使用时间

3

预防手术后深静脉血栓形成

4

单侧手术输血量小于400ml

5

术后康复治疗

6

内科原有疾病治疗

7

手术后并发症治疗

术后并发症治疗

术后并发症类型

8

为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育

9

切口I/甲愈合

10

住院21天内出院

11

患者住院天数与住院费用

12

患者对服务满意度评价结果

六、冠状动脉旁路移植术

序号

指标

1

实施手术前风险评估的时间与结果

2

符合手术适应证与急症手术指征

3

使用乳房内动脉

4

预防性抗菌药物选择与应用时机

5

术后活动性出血或血肿的再手术时间

6

手术后发生并发症的时间

7

住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术健康教育的内容与时机

8

切口I/甲级愈合

9

患者住院天数与住院费用

10

患者对服务满意度评价结果

七、围术期预防感染

序号

指标

1

手术前预防性抗菌药物选用符合规范要求

2

预防性抗菌药物在手术前一小时内使用

3

手术超过三小时或失血量大于1500ml,术中可给予第二剂

4

择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗菌药物使用的时间。

5

手术野皮肤准备与手术切口愈合

八、社区获得性肺炎--住院、儿童

序号

指标

1

住院时病情严重程度评估

2

氧合评估

3

重症、入住ICU患儿病原学检测

4

抗菌药物使用时机

5

起始抗菌药物选择符合规范

6

住院72小时病情严重程度再评估

7

抗菌药物疗程（天数）

8

符合出院标准及时出院

9

诊疗效果

10

患者住院天数与住院费用

九、剖宫产术

序号

指标

1

剖宫产术前风险评估

2

剖吕产指征与手术方式选择

3

预防性抗菌药物选择与应用时限

4

新生儿Apgar评分

5

出血量评估

6

剖宫产并发症与再次手术

7

剖宫产相关的新生儿并发症

8

提供母乳喂养与产后康复健康教育

9

切口n/甲愈合

10

患者住院天数与费用、疗效

11

患者对服务满意度评价结果

十、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期住院）

序号

指标

1

病情严重程度评估及分级

2

收住院/或ICU符合指征

3

氧疗方法应用适当

4

抗菌药物选择与应用适当

5

支气管扩张剂、糖皮质激素全身（系统）应用选择符合指征（无禁忌症）

6

合并症处理适当

有心功能不全时可选用利尿剂、强心剂、血管扩张剂（无禁忌症）

有肺动脉高压时可选用血管扩张剂（无禁忌症）

有血栓形成高危因素时可选用抗凝药物（无禁忌症）

有呼吸功能不全时可选用呼吸兴奋剂（无禁忌症）

有气胸时可选择闭式引流术

7

危重患者（如出现PaC02明显升高时）选择使用无创或有创机械通气治疗符合指征

8

提供戒烟、减少危险因素疾病自我管理健康教育

9

患者住院天数与费用、疗效

10

患者对服务满意度评价结果

卜一、围手术期预防深静脉血栓

序号

指标

1

有冠心病史患者术前使用B受体阻滞剂（无禁忌症）

2

有糖尿病史患者术前、术后控制血糖

3

实施预防深静脉血栓措施（无禁忌症）

4

术后24小时内拔除留置导尿管（无留置指征）

5

患者住院天数与费用、疗效

6

患者对服务满意度评价结果

第四部分重症医学（ICU）质量监测指标

序号

指标

1

患者预计病死率%

2

患者标化病死指数%

3

非预期的24/48小时重返ICU率%

4

呼吸机相关性肺炎（VAP的预防率％

5

深静脉血栓预防率%

6

呼吸机相关性肺炎（VAP的发生率％°

7

中心静脉置管相关血流感染发生率％

8

留置导尿管相关泌尿系统感染发病率％

9

重症患者压疮发生率%

10

人工气道脱出例数

11

非计划气管插管拔管率%

12

气管插管拔管后48h内再插管率%

13

转入转出患者与标准符合率%

14

抗菌药物合理使用率%

15

疾病严重程度评估率%

16

符合“危重程度评分”的重症标准率%

17

ICU患者收治率和ICU患者收治床日率%

18

急性生理与慢性健康评分（APACH田评分）＞15分患者收治率（入ICU24小时内）

19

感染性休克3h集束化治疗（bundie）完成率%

20

感染性休克6h集束化治疗（bundie）完成率%

21

抗菌药物治疗前病原学送检率%

22

非计划转入ICU率%

第五部分急诊科监测指标

序号

指标

1

急诊科医患比%

2

急诊科护患比%

3

急诊各级患者比例%

I级

n级

川级

"级

4

抢救室滞留时间中位数

5

急性心肌梗死（STEM）患者平均门药时间及门药时间达标率%

6

急性心肌梗死（STEM）患者平均门球时间及门球时间达标率%

7

急诊抢救室患者死亡率%

8

急诊手术患者死亡率%

9

ROSC成功率%

10

非计划重返抢救室率%

11

接受急诊诊疗总例数与死亡例数

12

进入急诊抢救室总人数与死亡人数

13

急诊分诊与急诊就诊患者例数之比%

14

急诊高危患者在绿色通道停留时间

15

急诊高危患者收住院比例%

16

对急诊创伤患者实施“严重程度评估”

17

急诊留观患者总例数

18

急诊留观时间超过72小时人数

第六部分临床检验监测指标

序号

指标

1

标本类型错误率%

2

标本容器错误率%

3

标本采集量错误率%

4

血培养污染率%

5

抗凝标本凝集率%

6

检验前周转时间中位数

7

室内质控项目开展率%

8

室内质控项目变异系数不合格率%

9

室间质评项目参加率%

10

室间质评项目不合格率%

11

实验室间比对率（用于无室间质评计划检验项目）%

12

实验室内周转时间中位数

13

检验报告不正确率%

14

危急值通报率%

15

危急值通报及时率%

第七部分病理科监测指标

序号

指标

1

每百张病床病理医师数

2

每百张病床病理技术人员数

3

标本规范化固定率%

4

HE染色切片优良率%

5

免疫组化染色切片优良率%

6

术中快速病理诊断及时率%

7

组织病理诊断及时率%

8

细胞病理诊断及时率%

9

各项分子病理检测室内质控合格率%

10

免疫组化染色室间质评合格率%

11

各项分子病理室间质评合格率%

12

细胞学病理诊断质控符合率%

13

术中快速诊断与石蜡诊断符合率%

第八部分合理用药监测指标

序号

指标

1

抗菌药物使用率%

住院患者使用抗菌药物的百分率%

门、急诊患者使用抗菌药物的人次比%

2

住院患者抗菌药物使用强度

3

抗菌药物费用占药费总额的百分率%

4

住院用抗菌药物患者病原学检查百分率%

5

住院患者人均使用抗菌药物品种数

6

住院患者人均使用抗菌药物费用（兀）

7

抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率%

8

静脉用药百分比%

门、急诊就诊使用注射药物的百分率%

住院患者使用静脉用药的比例%

9

药费收入占医疗总收入比重%

10

可提供药敏试验的抗菌药物种类与抗菌目录种类比例%

11

每次就诊人均用药品种数

12

每次就诊人均药费

13

基本药物品种数占处方用药品种数的百分率%

14

基本药物使用金额占药品使用总金额的百分率%

15

清洁手术预防用抗菌药物百分率%

16

清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

17

外科手术术后预防用药在24h内停药率%

18

接受清洁手术者，术前预防性抗菌药物正确时间内给药百分率%

第九部分医院感染控制质量监测指标

序号

指标

1

医院感染发病率%

例数发病率%

例次发病率%

2

医院感染现患率%

例数现患率%

例次现患率%

3

医院感染病例漏报率%

4

多重耐药菌

感染发现率%

医院感染发现率%

5

多重耐药菌感染检出率%

6

医务人员手卫生

依从率%

正确率%

7

I类切口手术部位感染率%

8

血管内导管相关血流感染发病率％

9

呼吸机相关肺炎发病率％

10

导尿管相关泌尿系感染发病率％0

11

手术相关医院感染发生率%

手术患者肺部感染发生率（%

12

新生儿患者医院感染发生率（%

13

新生儿医院感染患者住院死亡率（%

14

手术部位感染总发生率（%

择期手术患者医院感染发生率（%

择期手术患者肺部感染发生率（%

15

NNIS分级手术部位感染率%

手术风险分级（NNIS0级）手术部位感染率

手术风险分级（NNIS1级）手术部位感染率

手术风险分级（NNIS2级）手术部位感染率

手术风险分级（NNIS3级）手术部位