胎盘早剥(五年制本科第八版).ppt
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第十一章胎盘与胎膜异常胎盘早剥大兴安岭地区人民医院妇产科王哲1第二节胎盘早剥第二节胎盘早剥(placentalabrution)2vv目的与重点要求:
目的与重点要求:
v1了解本病病因、发病机理v2掌握临床表现、诊断要点及处理原则v3熟悉本病对母儿的危害及早期处理的重要性3定定义义:
v妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称胎胎盘盘早早剥剥(Placentalabrution)。
胎盘早剥是妊娠晚期严重并发症,往往起病急,进展快,如果处理不及时,可危及母儿生命。
4病病因因v可能与以下因素有关:
v1.1.血血管管病病变变重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者居多。
v2.2.机机械械性性因因素素外伤、外转胎位术矫正胎位、脐带30cm或脐带绕颈,均可引起胎盘早剥。
5vv3.3.子子宫宫体体积积骤骤然然降降低低双胎,羊水过多破膜时羊水流出过快,子宫内压骤然降低,子宫突然收缩,胎盘与子宫错位而剥离。
vv4.4.子子宫宫静静脉脉压压突突然然升升高高晚期妊娠或临产后,孕产妇长时间取仰卧位,可发生仰卧位低血压综合征,而发生胎盘剥离。
6类型及病理变化类型及病理变化v胎盘早剥分为显性、隐性及混合性剥离3种(图122)。
v胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,形成血肿,使胎盘自附着处剥离。
78910vv显性剥离(外出血):
显性剥离(外出血):
v若剥离面积大,继续出血形成胎盘后血肿,使胎盘剥离部分不断扩大,当血液冲开胎盘边缘,沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,即为显性剥离(revealedabruption)或外出血。
11vv隐性剥离(内出血):
隐性剥离(内出血):
v若胎盘边缘仍附着于子宫壁上,或胎膜与子宫壁未分离,或胎头固定于骨盆人口,均能使胎盘后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,即为隐性剥离(conceaedabruption)或内出血。
12vv混合性剥离:
混合性剥离:
v由于血液不能外流,胎盘后血液越积越多,宫底随之升高。
当出血达到一定程度,血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流,形成混合性出血(mixedhemorrhage)。
偶有出血穿破羊膜溢入羊水中成为血性羊水。
13vv子宫胎盘卒中子宫胎盘卒中vv(uteroplacentaluteroplacentalapoplexy)apoplexy):
v胎盘早剥发生内出血时,血液积聚于胎盘与子宫壁之间,由于胎盘后血肿的压力加大,使血液浸入子宫肌层,引起肌纤维分离,甚至断裂、变性,当血液浸及子宫肌层至浆膜层时,子宫表面呈现紫色瘀斑,尤以胎盘附着处为著,称子宫胎盘卒中。
14v严重的胎盘早剥可以发生凝血功能障碍。
胎盘早剥处的胎盘绒毛和蜕膜释放大量组织凝血活酶,进入母体血循环,激活凝血系统DIC;早剥持续时间越长,促凝物质不断进入母血,DIC继续发展,激活纤维蛋白溶解系统,产生大量的FDP,大量FDP具有复杂的抗凝作用,引起继发性纤溶亢进。
15临临床床表表现现v国外多采用Sher(1985)分类法,将胎盘早剥分为I、II、III度,而我国则以轻、重两型分类。
轻型相当于sherI度,重型包括sherII、III度。
16vv1.1.轻型轻型以外出血为主,胎盘剥离面积小于l3,分娩期多见。
v
(1)主要症状:
出血为主,轻微腹痛或无腹痛v
(2)腹部检查:
v(3)产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。
17vv22重型重型以内出血和混合性出血为主,胎盘剥离面积大于13,有较大的胎盘后血肿,多见于重度妊高征。
v
(1)主要症状:
腹痛为主,无阴道流血或少量阴道流血,贫血程度与外出血不相符。
v
(2)腹部检查:
v(3)重型患者的胎心多已消失。
18辅辅助助检检查查v11BB超检查超检查:
v
(1)胎盘后方出现液性低回声区;v
(2)胎盘增厚;v(3)若胎盘后血肿较大时,能见到胎盘胎儿面凸向羊膜腔。
v22化验检查化验检查主要了解贫血程度与凝血功能。
肝、肾功能;BPC、FG、3p等19诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断v依据病史、症状、体征与B超检查不难确诊。
轻型胎盘早剥的症状主要与前置胎盘相鉴别。
借助B超确定诊断。
重型胎盘早剥的症状、体征典型,诊断多无困难,应判断其严重程度并借助实验室检查,确定有无凝血功能障碍及肾功能衰竭,主要与先兆子宫破裂相鉴别(表121)。
20v重型胎盘早剥与先兆子宫破裂的鉴别v重型胎盘早剥先兆子宫破裂v诱因常有妊高征史梗阻性分娩及剖宫产史v腹痛发病急,剧烈强烈宫缩,阵发性腹痛v出血隐性出血或阵发性出血,少量明道出血,出现血v贫血程度与外出血量尿v不成正比v子宫硬如板状,有压痛,较孕子宫下段有压痛,出v周大,宫底继续升高现病理缩复环v胎儿出现窘迫或死亡多有窘迫v胎盘胎盘母体面有凝血块及压迹无特殊变化v化验血红蛋白进行性降低无特殊变化vB超胎盘位置正常,有胎盘后血肿无特殊变化21并并发发症症vv11弥散性血管内凝血(弥散性血管内凝血(DICDIC););vv22产后出血;产后出血;vv33急性肾功能衰竭;急性肾功能衰竭;vv44胎儿宫内死亡。
胎儿宫内死亡。
22预预防防v
(1)加强产前检查,积极防治妊高征、高血压、慢性肾炎,并加强孕妇管理。
v
(2)妊娠晚期避免长时间仰卧位与外伤。
v(3)不能强行行外倒转术。
v(4)分娩时避免宫内压骤减。
人工破膜应在宫缩间歇期,高位穿刺缓慢放出羊水。
v(5)行羊膜腔穿刺前做胎盘定位,穿刺时避开胎盘。
23处处理理vv11纠纠正正休休克克对处于休克状态的危重患者,积极开放静脉通路,补充血容量,输新鲜血,若发生DIC,应测中心静脉压以指导补液量。
vv22及及时时终终止止妊妊娠娠胎盘早剥危及母儿生命,时间越长,病情越重,因此一旦确诊重型胎盘早剥,必须及时终止妊娠。
24(ll)阴道分娩阴道分娩:
v以显性出血为主,宫口已开大,经产妇,一般情况较好,估计短时间内能结束分娩者可经阴道分娩。
分娩过程中,密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血及产程进展情况,发现异常情况及时处理,必要时改行剖宫产。
25(22)剖宫产:
)剖宫产:
v重型胎盘早剥,特别是初产妇,不能在短时间内结束分娩者;v轻型胎盘早剥,出现胎儿窘迫征象,需抢救胎儿者;v重型胎盘早剥,产妇病情恶化,胎儿已死,不能立即分娩者;v破膜后产程无进展者。
26vv剖宫产中注意事项:
剖宫产中注意事项:
vvA:
A:
剖宫产取出胎儿与胎盘后,应及时加强子宫收缩(宫缩剂、按摩子宫和热盐水),控制出血;vvBB:
若卒中部位仍出血可行子宫动脉上行支结扎,或用可吸收线大8字缝合浆肌层,多能止血而保留子宫;vvC:
C:
若属不能控制的出血,或发生DIC,应行子宫切除。
2733并发症处理并发症处理vv(11)产产后后出出血血:
缩宫素、麦角新减、米索前列醇等;持续按摩子宫;子宫切除;若大量出血且无凝血块,应考虑凝血功能障碍,立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。
vv(22)凝凝血血功功能能障障碍碍:
在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续入母血循环的基础上采用以下方法。
28v1)抗凝治疗:
肝素v2)补充凝血因子:
v3)纤溶抑制剂:
vv(33)肾功能衰竭)肾功能衰竭:
v注意尿量,少补充血容量vBUN、Cr、血K升高,CO2结合v力下降肾功能衰竭29
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