胆道疾病授课new.ppt

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郧阳医学院附属太和医院肝胆移植外科郧阳医学院附属太和医院肝胆移植外科江江斌斌胆胆道道疾疾病病BiliaryDisease肝内肝内胆道胆道系统系统胆道解剖胆道解剖肝内胆管模式图肝内胆管模式图肝内胆管组织学肝内胆管组织学毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管-小叶间胆管小叶间胆管小叶间胆管小叶间胆管-肝段胆管肝段胆管肝段胆管肝段胆管-肝叶胆管肝叶胆管肝叶胆管肝叶胆管-左右肝管左右肝管左右肝管左右肝管ANATOMYIntrahepaticBiliaryTract毛细毛细毛细毛细胆管胆管胆管胆管小叶小叶小叶小叶间胆间胆间胆间胆管管管管肝段肝段胆管胆管肝叶肝叶胆管胆管左右左右肝管肝管三三级级二级二级一级一级AnatomyoftheBiliarySystemanditsRelationshiptoSurroundingStructures左右肝管Theleftandrighthepaticducts左：

2.5-4cm,右：

1-3cm肝总管Thecommonhepaticduct长：

2-4cm,直径：

0.4-0.6cm副肝管：

胆总管（Thecommonbileduct）长：

7-9cm，直径：

直径：

0.6-0.8cm，1cm病理病理分段：

十二指肠上段、后段、胰腺段、十二指肠壁内段胆管、门静脉和肝动脉的关系胆总管直径胆总管直径0.6-0.8cm胆胆囊囊管管.肝肝总总管管.肝肝下缘下缘胆胆囊囊动动脉脉.肝肝右右动动脉脉.副右肝管穿过副右肝管穿过极极易易发发生生误误伤伤的的区区域域胆囊三角胆囊三角（Calot三角三角）CalotCalot三角三角胆道解剖胆道解剖四部分：

底、体、颈、胆囊管大小：

83cm容积：

4060ml血供：

胆囊动脉胆囊壁：

浆膜层肌纤维层粘膜层底底颈颈体体HartmannHartmann袋袋袋袋胆管的血供（9.10.11.12）胆道生理胆道生理u胆汁胆汁:

由肝细胞、毛细胆管分泌由肝细胞、毛细胆管分泌uu正常正常8001200ml/duuPH:

6.0-8.8,uu胆汁成分：

胆汁成分：

97水，结合胆汁酸，卵磷脂，水，结合胆汁酸，卵磷脂，胆固醇，结合胆红素，钾，钠等胆固醇，结合胆红素，钾，钠等uu三种主要脂类物质：

胆汁酸、三种主要脂类物质：

胆汁酸、胆固醇、磷脂胆固醇、磷脂胆道生理胆道生理胆汁的功能：

胆汁的功能：

乳化脂肪，促进脂溶性维乳化脂肪，促进脂溶性维生素吸收，抑制肠内细菌生长，刺激肠生素吸收，抑制肠内细菌生长，刺激肠道蠕动，中和胃酸道蠕动，中和胃酸胆汁酸肠肝循环胆汁酸肠肝循环肠肠肝肝循循环环胆囊的功能：

胆囊的功能：

浓缩储存胆汁浓缩储存胆汁分泌胆汁分泌胆汁排出胆汁排出胆汁胆囊胆管的流体力学Physiologicalfunctionofbileduct-regulationofbiledischarge1.18kPa0.98kPa3.83kPa0.79kPa1.18kPa解剖生理概要重点内容胆管、门静脉和肝动脉的关系胆管、门静脉和肝动脉的关系胆总管胆总管:

直径：

直径：

0.6-0.8cm，1cm病理病理TriangleofCalot（Calot三角三角）胆汁的功能：

胆汁的功能：

胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查主要方法超声诊断X线检查CTMRI、MRCPPTC、PTCDERCP胆道内闪烁成像胆道镜检查胆道特殊检查胆道特殊检查-US无创、安全、快速、简便、经济、准确无创、安全、快速、简便、经济、准确无创、安全、快速、简便、经济、准确无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的诊断胆道疾病的诊断胆道疾病的诊断胆道疾病的首选首选首选首选方法方法方法方法胆囊结石诊断准确率胆囊结石诊断准确率胆囊结石诊断准确率胆囊结石诊断准确率95%95%以上以上以上以上胆道特殊检查胆道特殊检查-US判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性判断胆管有无扩张，对黄疸原因进行定位定性术中术中术中术中BBBB超检查超检查超检查超检查BBBB超引导下行经皮肝穿刺胆管造影超引导下行经皮肝穿刺胆管造影超引导下行经皮肝穿刺胆管造影超引导下行经皮肝穿刺胆管造影胆道特殊检查胆道特殊检查-US空腹空腹88小时以上，前一天晚餐宜小时以上，前一天晚餐宜清谈饮食清谈饮食宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在钡餐检查以前或后三天进行宜在内镜检查前进行宜在内镜检查前进行肠道气体过多，检查前可用缓泻肠道气体过多，检查前可用缓泻剂或灌肠剂或灌肠胆道特殊检查胆道特殊检查X线检查线检查腹部平片腹部平片胆道特殊检查胆道特殊检查X线检查线检查口服胆囊造影口服胆囊造影静脉胆道造影静脉胆道造影胆道特殊检查胆道特殊检查X线检查线检查口服胆囊造影口服胆囊造影适应证：

适应证：

禁忌证：

急性胆囊炎，严重肝损禁忌证：

急性胆囊炎，严重肝损准备：

前准备：

前22天少食产气食物，前日中天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚忌脂饮食，禁服泻药午高脂饮食，晚忌脂饮食，禁服泻药前晚前晚88时起服药时起服药当日禁早餐，排便当日禁早餐，排便服药后服药后1212、1414小时摄片小时摄片脂肪餐后脂肪餐后30-6030-60分钟摄片分钟摄片胆道特殊检查胆道特殊检查X线检查线检查静脉胆道造影静脉胆道造影适应证：

适应证：

禁忌证：

碘过敏、急性胆囊炎，严重肝禁忌证：

碘过敏、急性胆囊炎，严重肝损、甲亢损、甲亢准备：

前准备：

前22天少食产气食物，前日中午天少食产气食物，前日中午高脂饮食，晚服缓泻药，当日禁早餐高脂饮食，晚服缓泻药，当日禁早餐检查前做碘过敏试验检查前做碘过敏试验30%30%胆影葡胺胆影葡胺2020mlml静脉注射静脉注射注药后注药后2020、4040、6060、120120分钟摄片分钟摄片脂肪餐后脂肪餐后30-6030-60分钟摄片分钟摄片胆道特殊检查胆道特殊检查术中造影术中造影IntraoperativeCholangiography胆道特殊检查胆道特殊检查术后造影术后造影PostoperativeCholangiography经皮肝穿刺胆管造影术经皮肝穿刺胆管造影术（PTCPTC,PercutaneousPercutaneousTranshepaticTranshepaticCholangiographyCholangiography）经皮肝穿刺胆管造影引流经皮肝穿刺胆管造影引流术术（PTCDPTCD,PercutaneousPercutaneousTranshepaticTranshepaticCholangiographyCholangiographyDrainage）Drainage）胆道特殊检查胆道特殊检查-PTCCT/US引导引导显示胆管病变部位、范显示胆管病变部位、范围、性质、程度围、性质、程度胆道特殊检查胆道特殊检查-PTC胆道特殊检查胆道特殊检查-PTC适应证适应证术前准备：

检查凝血功能，注射维生素术前准备：

检查凝血功能，注射维生素K1碘和普鲁卡因过敏试验碘和普鲁卡因过敏试验前晚用缓泻剂，术晨禁食前晚用缓泻剂，术晨禁食避免深呼吸避免深呼吸术后平卧，观察血压、脉搏、引流管色泽、引流量术后平卧，观察血压、脉搏、引流管色泽、引流量观察腹部情况，注意有无发生胆漏、出血、感染观察腹部情况，注意有无发生胆漏、出血、感染ERCP内镜下逆行胰胆管造影术内镜下逆行胰胆管造影术Endoscopicretrogradecholangiopancreatography胆道特殊检查胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查胆道特殊检查适应证适应证术前准备：

了解腹部手术史，禁食术前准备：

了解腹部手术史，禁食注射镇静解痉剂，碘过敏试验注射镇静解痉剂，碘过敏试验术后平卧，观察血压、脉搏、鼻胆管色泽、术后平卧，观察血压、脉搏、鼻胆管色泽、引流量引流量观察腹部情况，注意有无腹痛、发热、消化观察腹部情况，注意有无腹痛、发热、消化道出血道出血次日测定血尿淀粉酶次日测定血尿淀粉酶ercp胆道特殊检查胆道特殊检查-ERCP壶腹部结石嵌顿壶腹部结石嵌顿针状刀拉式刀切开针状刀拉式刀切开取石取石胆道特殊检查胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查胆道特殊检查-ERCP术中胆道镜术中胆道镜术后胆道镜术后胆道镜胆道特殊检查胆道特殊检查-胆道镜胆道镜（choledochoscopycholedochoscopy）直视胆管内真实面貌直视胆管内真实面貌胆道特殊检查胆道特殊检查-胆道镜技术胆道镜技术胆道特殊检查胆道特殊检查CT、MRCP胆道特殊检查胆道特殊检查核素扫描核素扫描BiliaryBiliaryscintigraphyscintigraphy99m99m锝锝锝锝-二乙基亚氨二醋酸二乙基亚氨二醋酸二乙基亚氨二醋酸二乙基亚氨二醋酸iViV肝细胞清除分泌随胆汁排泄肝细胞清除分泌随胆汁排泄肝细胞清除分泌随胆汁排泄肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像动态观察在胆道流经的图像动态观察在胆道流经的图像动态观察在胆道流经的图像先天性寄生虫结石、炎症肿瘤自身免疫性疾病损伤（医源性、创伤性）胆道疾病胆道疾病分分型型三联症：

腹痛、腹部包块、黄疸三联症：

腹痛、腹部包块、黄疸先天性胆管扩张症胆道蛔虫病BiliaryAscariasis临床表现：

腹疼：

症状重而体征较轻是本病之特点；合并胆道感染时出现寒战，高热及黄疸影像学检查：

B超,ERCP实验室检查：

WBC轻度升高，嗜酸性粒细胞增多，大便蛔虫卵（+）诊断典型的临床表现，B超，ERCP可明确诊断治疗一般治疗：

解痉、镇痛、利胆、驱虫、抗感染。

手术治疗：

内窥镜治疗：

BiliaryAscariasisTreatment手术治疗手术指征积极治疗3-5天无缓解蛔虫较多或合并结石进入胆囊合并严重并发症手术方式：

CBD切开取虫+T管引流胆石症胆石症（Cholelithiasis）与胆道感染与胆道感染胆石症胆石症（Cholelithiasis）胆囊结石胆囊结石（Gallstone）胆管结石胆管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石胆总管结石（CommonBileDuctStone）CommonBileDuctStone）肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石（IntrahepaticIntrahepaticDuctStone）DuctStone）胆结石分类胆结石分类（ClassificationofGallstone）胆固醇结石胆固醇结石（CholesterolStone）胆色素结石胆色素结石（BilirubinStone）混合结石混合结石（MixedStone）傅氏分类法傅氏分类法（以结石剖面及化学成分为基础）（以结石剖面及化学成分为基础）放射形石放射形石胆固醇胆固醇96%96%放射年轮石放射年轮石胆固醇胆固醇80%80%岩层形石岩层形石胆固醇胆固醇70%70%无定型石无定型石胆色素胆色素40%40%沙层石沙层石胆色素胆色素60%60%泥沙石泥沙石胆色素胆色素80%80%黑色石黑色石复合石复合石胆固醇结石形成机制胆固醇结石形成机制胆固醇胆固醇过饱和过饱和成核缺陷成核缺陷胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍感染及水解作用钙离子作用胆色素结石形成机制胆色素结石形成机制五十年代以前五十年代以前胆色素胆管结石为主胆色素胆管结石为主（50%）（50%）第一次全国调查第一次全国调查（1983（19831985）1985）胆色素胆管结石胆色素胆管结石（36.2%）（36.2%）胆固醇胆囊结石胆固醇胆囊结石（52.8%）（52.8%）胆囊结石胆囊结石:

胆管结石胆管结石1.5:

11.5:

1我国胆石病发病情况我国胆石病发病情况第二次全国调查第二次全国调查1992.11992.11992.121992.12胆色素胆管结石胆色素胆管结石