主诉现病史实用模板上传版.docx

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主诉现病史实用模板上传版

主诉

［频率］

【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】

（默认值）

年/月/…

（数值）<>

［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

伴随症状

｛其他不适；胸痛；气促；心悸；出汗；濒死感；烦躁不安；头痛；黑朦；头晕；视物模糊；不能动弹；面部发红；极度紧张；紧张；眩晕；视物需旋转；旋转感｝（默认值）

类型描述

单选

【A;B;C;D;】

多选

{A;B;C;D;}

文本

<>

老师，您好！

默认值我加在红色默认值之后，女如:

（默认值无）表示此处默认值为“无”，而不是没有默认值的意思哦。

（默认值双侧）表示此处默认值为“双侧”等等。

谢谢。

一、腹痛查因

主诉：

［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹痛（数

值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），［变化］【加重；恶化；减

轻】（默认值加重）伴｛伴随症状｝｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；

尿频；尿急；肛门停止排便排气｝（默认值）（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小

时；分钟】（默认值）

现病史：

患者于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；进食油腻食物后；酗酒后；暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现［部位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；弥漫性；游走性】（默认值）腹部［频率］【阵发性；反复；频发；突发；

持续性；偶发；间断性】（默认值）｛腹痛性质｝｛烧灼样疼痛；剧烈刀割样疼痛；隐痛；胀痛；钝痛；绞痛；钻顶样疼痛；针扎样疼痛｝（默认值）感，程度【可耐受；难以耐受】（默认

值可耐受），【伴；不伴】（默认值不伴）有｛面色苍白；出冷汗；脉搏细速｝，【有；无】放射痛，放射至<>，｛进食后；饮酒后；情绪激动时；劳累后；进食油腻食物后；仰卧位时；

躯体前屈时｝加重，｛进食后；呕吐后；排便后；左侧卧位时；俯卧位时；直立位时｝腹痛可

缓解，伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝。

就诊于当地医院，完善“<—>”等检查，诊断考虑“<―>”，予以“<—>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重】（默认值无明显缓解），于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前出现｛发

热；寒战；黄疸；呕吐；反酸；暧气；腹泻；血尿；尿频；尿急；肛门停止排便排气｝，为

求进一步诊治遂入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】

（默认值体重无明显变化），（数值）<>［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重

增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）<>［重量单位］【公斤；克；原体重10%;原

体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】

（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，

［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］

【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

二、呕吐查因

主诉：

［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）呕吐（数

值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

现病史：

（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前患者［诱因］

【无明显诱因；进食后；聚餐后；】（默认无明显诱因）出现呕吐，多为【餐后数分钟；餐后十余分钟；餐后1小时以上；餐后较久；数餐后；餐中】发生，【晨起；晚上或夜间】多见，

【非；为】喷射性，呕吐物为【胃内容物；隔夜宿食】，【伴；不伴】（默认值）有｛咖啡渣样物质；黄绿色胆汁；酸性液体｝，【伴；不伴】（默认值）有｛腐败、发酵气味；粪臭味；酸味｝，

【伴；不伴】（默认值伴）有｛腹痛；腹泻｝,【伴；不伴】（默认值不伴）有｛发热；寒战；黄疸｝，【伴；不伴】（默认值不伴）有｛头痛；眩晕；眼球震颤｝，与体位改变【有；无】（默认值无）关。

曾经于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医

院，完善｛胃镜；消化道钡餐；腹部B超｝等检查，诊断考虑“<>”，予以“<>”治

疗后，具体诊疗不详，症状［变化］【加重；恶化；减轻；无明显缓解】（默认值），为求进一

步诊治收入我科。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮

食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默

认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体

重无明显变化），（数值）＜＞［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重

减轻；消瘦】（默认值）（数值）＜＞［重量单位］【公斤；克；原体重10%;原体重20%；

原体重30%；原体重40%；原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大

便色泽］【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默

认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认

值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；

易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

三、吞咽困难查因

主诉：

［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】吞咽困难（数值）＜＞

［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】

现病史：

患者于（数值）＜＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪异常后】（默认无明显诱因）出现［频率］【阵发性；

反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】吞咽困难，以【胸骨后梗阻感；轻度梗噎感；

剑突下闷胀；咽部干燥发紧】为主，以进食【干硬食物；流质】（默认值干硬食物）时明显，可自行消失和复发，不影响进食。

患者未重视。

于（数值）＜＞［时间单位］【年；月；周；

天；小时；分钟】（默认值）前开始患者症状【逐渐；进行性；突发】加重，目前仅能进食｛流质；半流质；饮水；软食；无法咽下｝（默认值流质），并伴有｛声嘶；呛咳；呃逆；咽下疼

痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；暧气；呕吐；恶心；口腔异味；哮喘；呼吸困难｝，不伴｛声嘶；呛咳；呃逆；咽下疼痛；胸骨后疼痛；剑突下烧灼感；上腹胀痛；反酸；暧气；呕吐；恶心；口腔异味；哮喘；呼吸困难｝。

曾经于（数值）<>［时间单位］

【年；月；周；天；小时；分钟】就诊于当地医院，完善｛胃镜；消化道钡餐；腹部B超；

胸部CT;腹部CT｝等检查，诊断考虑“<>”予以“<>”治疗后，具体诊疗不详，症状［变化］【加重；恶化；减轻；无明显缓解】（默认值），为求进一步诊治收入我科。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），

［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）<>［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）

（数值）<>［重量单位］【公斤；克；原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重

40%;原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；黄色；

白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；无】

（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

四、腹泻查因

主诉：

［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹泻（数

值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

现病史：

患者于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；不洁饮食后；进食油腻食物后；酗酒后；

暴饮暴食后】（默认无明显诱因）出现腹泻，大便<>次/天，为［性质］｛黄色稀便；黄色

水样大便；糊状大便；淘米水样大便；脓血便；暗红色大便；果酱样大便｝（默认值黄色水

样大便），伴有｛粘液；红色胨子；白色胨子；膜状物；食物残渣｝，不伴有｛粘液；红色胨子；

白色胨子；膜状物；食物残渣｝，每次量约<>ml，【伴；不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓

解；不缓解】（默认值缓解），伴［伴随症状］｛恶心；呕吐；发热；里急后重；消瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡｝，不伴［伴随症状］｛恶心；呕吐；发热；里急后重；消瘦；皮疹；皮下出血点；关节肿痛；口腔溃疡｝。

就诊于当地医院，完善“<—>”等检查，

诊断考虑“<—>”，予以“<—>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】，为求进一步诊治遂入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），

［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）<>［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）

（数值）<>［重量单位］【公斤；克；原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重

40%;原体重50%】（默认值）。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿

急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状

况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

五、便秘查因

主诉：

濒率］【反复；持续性；偶发；间断性】（默认值）便秘（数值）<>［时间单位］

【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

现病史：

患者于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；精神紧张后；】（默认无明显诱因）出现便秘，大便<>次/天，为［性

质］｛软便；干结大便；羊屎粒状｝（默认值干结大便），色【黄；黑；深】（默认值黄），【伴；不伴】（默认值伴）有｛排便费力；里急后重；便血；便后滴血；大便带血｝，【伴；不伴】（默

认值伴）有｛便血；便后滴血；大便带血｝，【伴；不伴】有腹痛，排便后腹痛【缓解；不缓解】（默认值缓解），伴［伴随症状］｛恶心；呕吐；消瘦；食欲减退；头痛；头晕；疲乏｝，不

伴［伴随症状］｛恶心；呕吐；消瘦；食欲减退；头痛；头晕；疲乏｝。

就诊于当地医院，完

善“<—>”等检查，诊断考虑“<—>”，予以“<—>”等治疗，患者症状

【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】，为求进一步诊治遂入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），

［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）<>［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）<>［重量单位］【公斤；克；原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】（默认值）。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫

多】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状

况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

六、黄疸查因

主诉：

［频率］【反复；突发；持续性；波动性】（默认值）皮肤巩膜黄染（数值）<>［时间

单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

现病史：

患者于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；劳累后；饮酒后】（默认无明显诱因）出现皮肤巩膜黄染，呈【浅柠檬色；浅黄色；深黄色；暗黄色；黄绿色】，【伴；不伴】有｛皮肤瘙痒；发热；寒战；头痛；呕吐；腰痛；酱油色尿｝，【伴；不伴】｛疲乏；轻度皮肤瘙痒；食欲减退；腹痛；腹泻；牙龈出血；鼻衄；皮肤出血点；皮肤紫癜；月经紊乱；双下肢水肿；腹胀；腹围增大｝，【伴；不伴】｛严

重皮肤瘙痒；发热；上腹部剧烈疼痛；粪便颜色变浅；陶土样大便｝。

就诊于当地医院，

完善“<—>”等检查，诊断考虑“<—>”，予以“<—>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；逐渐加重；反复发作】，为求进一步诊治遂入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体

重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数

值）<>［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）

（数值）<>［重量单位］【公斤；克；原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重

40%;原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；

大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；无】

（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

七、上消化道出血

主诉：

［频率］【反复；突发；偶发；间断性】（默认值）｛症状｝｛呕血；黑便｝（默认值）（数

值）＜＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），【加重；再发】（默认值）

伴｛伴随症状｝｛呕血；黑便；晕厥｝（默认值）（数值）＜＞［时间单位］【年；月；周；天；

小时；分钟】（默认值）

现病史：

患者于（数值）＜＞［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；饮酒后；剧烈呕吐后；服“感冒药”后；服“解热镇痛”药物后】（默认无明显诱因）出现呕吐［呕吐物性质］【咖啡色胃

内容物；鲜红色血性液体及血凝块；暗红色血性液体及血凝块；鲜红色血性液体不夹血凝块；暗红色血性液体不夹血凝块】（默认值）【1次；2次；3次；4次；＞5次】，【每次量约；量共约】＜—＞ml，【伴；不伴】有【柏油样便；成形黑便；稀黑便；暗红色血便；鲜红色血便】【1次；2次；3次；4次；＞5次】，【每次量约；量共约】＜—＞ml，【伴；不伴】（默认值伴）有｛上腹部胀痛；剑突下烧灼感；全腹胀痛；全腹隐痛；上腹部绞痛｝,｛呕血；黑便｝后腹痛【缓解；不缓解】

（默认值缓解），伴有｛发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差；乏力｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差；乏力｝,【伴；不伴】有｛头昏；心悸；乏力；冷汗；四肢冰凉｝，家人急【抬送；扶送；背送】【外院；我院】急诊，于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前再次呕吐［呕吐物性质］【咖啡色胃内容物；鲜红色血性液及血块；暗红色血性液体及血凝块；鲜红色血性液体不夹血凝块；暗红色血性液体不夹血凝块】（默认值）【1次；2次；3次；4次；>5次】，【每次量约；量共约】<—>ml，【伴；不伴】有【柏油样便；成形黑便；稀黑便；暗红色血便；鲜红色血便】

【1次；2次；3次；4次；>5次】，【每次量约；量共约】<>ml，并于【起

床时；起身时；上厕所起身时】晕厥一次，约数分钟后清醒，患者出现｛烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促｝，测血压为“<—>”,完善“｛胃镜；肠镜；腹部B超；腹部CT｝”等检查，诊断为“<—>”，予以

“<—>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；加重】，为求进一步诊治入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减

少），［体重变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变

化），（数值）<>［时间］来体重［变化］【体重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】

（默认值）（数值）<>［重量单位］【公斤；克；原体重10%；原体重20%；原体重30%；

原体重40%;原体重50%】（默认值）。

［大便情况］【大便习惯正常；大便习惯改变；腹泻；便秘；大便时结时秘；大便不成形；大便干结】（默认值大便习惯正常），［大便色泽］【黑色；

黄色；白色；夹有鲜血；便纸带血】（默认值黄色），［有无］【有；无】（默认值无）里急后重。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有;

无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

八、下消化道出血

主诉：

濒率］【反复；突发；偶发；间断性】（默认值）｛症状｝｛便血｝（默认值）（数值）<>［时

间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值），

现病史：

患者于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后；饮酒后】（默认无明显诱因）

出现便血，为［性质］【鲜红色血性液体及血凝块；暗红色血性液体及血凝块；鲜红色血性液体不夹血凝块；暗红色血性液体不夹血凝块；粘液脓血便】（默认值）【1次；2次；3次；4次；>5次】，【每次量约；量共约】<_>ml，【伴；不伴】有｛上腹部胀痛；剑突下烧灼感；全腹胀痛；全腹隐痛；上腹部绞痛｝，便后腹痛

【缓解；不缓解】，伴有｛发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差；乏力｝，不伴有｛发热；寒战；黄疸；皮肤粘膜出血；牙龈出血；鼻衄；纳差；乏力｝,【伴；不伴】有｛头昏；心悸；乏力；冷汗；四肢冰凉｝，【伴；不伴】有｛烦躁不安、神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促｝，遂就诊

于当地医院，完善“｛胃镜；肠镜；腹部B超；腹部CT｝”等检查，诊断考虑“<—>”,予以“<—>”等治疗，患者症状【缓解；无明显缓解；加重】，便血每天<—>

次，每次量约<>ml。

为求进一步诊治入我院。

自发病以来，患者一般情况［程度］【良

好；较差；差】（默认值良好），［饮食变化情况］【纳差；纳可；食量明显增加；未进食；饮食减少；饮食增多；饮食正常】（默认值饮食减少），［体重变化］【体重无明显变化；体重

增加；体重减轻；消瘦】（默认值体重无明显变化），（数值）<>［时间］来体重［变化］【体

重无明显变化；体重增加；体重减轻；消瘦】（默认值）（数值）<>［重量单位］【公斤；

克；原体重10%;原体重20%;原体重30%;原体重40%;原体重50%】（默认值）。

小便［色泽］【红色；黄色；酱色；无色；膏色；白色；泡沫多】（默认值黄色），［有无］【有；

无】（默认值无）尿频，［有无］【有；无】（默认值无）尿急，［有无］【有；无】（默认值无）尿痛，［有无］【有；无】（默认值无）滴沥不尽。

［睡眠情况］【睡眠正常；入睡困难；睡眠易醒；经常失眠；做梦较多】（默认值睡眠正常），情绪［状况］【稳定；易激惹；波动大；忧郁；苦闷；低沉】（默认值稳定）。

九、腹胀查因

主诉：

［频率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】（默认值）腹胀（数

值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）

现病史：

患者于（数值）<>［时间单位］【年；月；周；天；小时；分钟】（默认值）前［诱

因］【无明显诱因；劳累后；餐后；情绪激动后；天气变化后】（默认无明显诱因）出现［部

位］【右上；中上；左上；上；脐周；右中；左中；右下；下；左下；全】（默认值）腹部［频

率］【阵发性；反复；频发；突发；持续性；偶发；间断性】胀痛感，程度【可耐受；难以耐受】（默认值可耐受），【有；无】放射痛，放射至<>，｛进食后；饮酒后；情绪激动

时；劳累后；进食油腻食物后｝加重，伴｛眼睑；颜面部；会阴部；双踝；双下肢