昏迷的中西医结合诊治.ppt
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浅谈浅谈昏迷的中西医结合诊治昏迷的中西医结合诊治广西中医学院附属瑞康临床医学院广西中医学院附属瑞康临床医学院神经内科神经内科陆晖陆晖一、概述一、概述昏昏迷迷是是最最严严重重的的意意识识障障碍碍,即即意意识识持续中断或完全丧失。
持续中断或完全丧失。
意识意识?
指指人人对自身和环境的对自身和环境的感知感知,通过言语及行动而通过言语及行动而表达表达出来。
出来。
昏迷昏迷脑功能受到脑功能受到极度极度抑制抑制意识意识丧失丧失、随意运动随意运动消失消失,对刺激,对刺激无反应无反应或或有异常有异常反射活动的病理状态。
反射活动的病理状态。
(昏迷与嗜睡和昏睡不同)(昏迷与嗜睡和昏睡不同)意识障碍分度意识障碍分度:
嗜睡嗜睡昏睡昏睡昏迷昏迷(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)(浅昏迷、中昏迷、深昏迷)深昏迷深昏迷对来自身体内、外环境的对来自身体内、外环境的一切刺激一切刺激均无反应均无反应所以:
凡影响所以:
凡影响脑部脑部代谢代谢的疾的疾病病,在其病情发展,在其病情发展至至危重危重阶段阶段时时,都可出现不同程度的意识障碍直至,都可出现不同程度的意识障碍直至昏迷昏迷。
二、病因二、病因产生昏迷的产生昏迷的病因病因和病变和病变部位部位不同,不同,其发病其发病原理原理亦有亦有不同。
不同。
基本上可分为基本上可分为颅颅内内病变病变颅颅外外病变病变
(一)
(一)颅内疾病颅内疾病颅内病损累及颅内病损累及脑干网状结构脑干网状结构丘脑弥散投射系统丘脑弥散投射系统广泛的大脑皮质或它们间的联系广泛的大脑皮质或它们间的联系昏迷昏迷见于:
颅脑见于:
颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症损伤、肿瘤、梗死、炎症或或变性变性等等颅内病变依颅内病变依范围范围和和部位部位可分为:
可分为:
幕上幕上间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变间脑及皮质下破坏性病变、占位性病变幕下幕下压迫性、破坏性、缺血性、外伤压迫性、破坏性、缺血性、外伤弥漫性弥漫性感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、感染、外伤、水肿、蛛网膜下腔出血、变性等变性等
(二)颅外病变
(二)颅外病变11、缺氧、缺氧-缺血性脑病缺血性脑病缺氧缺氧(脑血流量正常)(脑血流量正常)肺疾、窒息、高山病、肺疾、窒息、高山病、COCO中毒、严重贫血等中毒、严重贫血等缺血缺血(脑血流量降低)(脑血流量降低)心梗、心衰、休克、心梗、心衰、休克、DICDIC、高血压脑病。
高血压脑病。
22、代谢性脑病、代谢性脑病指指感染感染、中毒中毒等影响脑细胞代谢等影响脑细胞代谢昏迷。
昏迷。
如:
如:
肝昏迷肝昏迷尿毒症尿毒症肺性脑病肺性脑病糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒低血糖低血糖甲状腺危象甲状腺危象甲状旁腺功能减退或亢进甲状旁腺功能减退或亢进水电解质与酸碱平衡障碍水电解质与酸碱平衡障碍33、外源性中毒、外源性中毒药物药物(精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻(精神病药物、镇静安眠药、退热镇痛剂、麻醉剂)醉剂)对大脑皮质、丘脑对大脑皮质、丘脑/脑干网状结构有直接脑干网状结构有直接抑制抑制作用,作用,过量过量昏迷。
昏迷。
化学物质:
有机磷农药、化学物质:
有机磷农药、COCO、氰化物、乙醇氰化物、乙醇食(植)物食(植)物:
木薯、毒菇、阿片木薯、毒菇、阿片44、其他:
、其他:
体温调节紊乱体温调节紊乱中暑中暑高热高热体温过低(体温过低(3232)感染(败血症、急性中毒性脑病)感染(败血症、急性中毒性脑病)癌肿癌肿子痫等子痫等三、三、诊断方法诊断方法对昏迷者采取积极抢救措施的同时,对昏迷者采取积极抢救措施的同时,应该应该询问病史询问病史进行体检进行体检选择必要的辅助检查选择必要的辅助检查重点了解重点了解1.1.发生发生缓急缓急、历时、历时长短长短、演变及伴随症状、演变及伴随症状2.2.首发首发或疾病发展过程中或疾病发展过程中逐渐逐渐发生发生3.3.过去过去有无发生,其异同和可能的联系有无发生,其异同和可能的联系
(一)病史:
(一)病史:
重点了解重点了解4.4.有无操作或其他有无操作或其他意外意外事故事故5.5.有无有无服服用用药药物或接触物或接触毒毒物、物、COCO中毒等中毒等6.6.有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、有无癫痫、高血压病以及严重的心、肝、肾、肺、糖尿病等肺、糖尿病等病史病史。
(一)病史:
(一)病史:
11、体温:
、体温:
过热过热提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等提示感染性疾病如脑炎、脑膜炎、肺炎等而脑出血、而脑出血、SAHSAH可可体温调节中枢紊乱体温调节中枢紊乱发热发热高热无汗高热无汗是否抗胆碱能药物中毒、中暑是否抗胆碱能药物中毒、中暑过低过低休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、休克、溺水、低血糖症、巴比妥类中毒、粘液水肿、冻伤等粘液水肿、冻伤等
(二)一般检查
(二)一般检查22、脉搏:
、脉搏:
增快增快感染性昏迷、心源性因素感染性昏迷、心源性因素细速、不规则细速、不规则中毒、休克中毒、休克缓慢缓慢颅内压增高、心梗等颅内压增高、心梗等
(二)一般检查
(二)一般检查33、呼吸:
、呼吸:
深而快深而快糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等糖尿病、尿毒症、败血症、甲醇中毒等浅而快、发绀、鼻煽浅而快、发绀、鼻煽肺炎等缺氧肺炎等缺氧深而粗、带鼾深而粗、带鼾脑出血脑出血缓慢缓慢吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等吗啡、巴比妥类药物中毒、粘液性水肿等
(二)一般检查
(二)一般检查特征性气味:
特征性气味:
水果气味水果气味糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒尿臭味尿臭味尿毒症尿毒症腐臭味腐臭味肝昏迷肝昏迷
(二)一般检查
(二)一般检查特征性呼吸异常特征性呼吸异常:
过度换气后过度换气后呼吸暂停呼吸暂停脑广泛病变脑广泛病变潮式潮式呼吸呼吸天幕上占位病变、两侧脑深部病变天幕上占位病变、两侧脑深部病变中枢神经源性中枢神经源性过度呼吸过度呼吸中脑和桥脑上部功能受损中脑和桥脑上部功能受损交替呼吸、交替呼吸、长吸式长吸式呼吸呼吸桥脑下部病变桥脑下部病变鱼嘴式鱼嘴式呼吸呼吸脑干下部损害脑干下部损害/预后严重的征兆预后严重的征兆共济失调式共济失调式呼吸(呼吸(BiotBiot呼吸)呼吸)延髓受损延髓受损
(二)一般检查
(二)一般检查44、血压:
、血压:
升高升高出血性脑血管病出血性脑血管病高血压脑病高血压脑病颅内压增高等颅内压增高等降低降低休克休克心肌梗塞心肌梗塞药物中毒药物中毒甲状腺功能减退等甲状腺功能减退等
(二)一般检查
(二)一般检查55、皮肤与粘膜、皮肤与粘膜:
潮红潮红感染、酒精中毒感染、酒精中毒樱红色樱红色COCO中毒中毒发绀发绀缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒缺氧性心肺疾病、亚硝酸盐中毒苍白苍白贫血、失血、休克贫血、失血、休克黄染黄染肝胆疾病或溶血肝胆疾病或溶血躯干上部蜘蛛痣躯干上部蜘蛛痣肝病征肝病征瘀点瘀点败血症、流脑、感染性心内膜炎败血症、流脑、感染性心内膜炎干燥干燥失水、中枢性高热、糖尿病昏迷失水、中枢性高热、糖尿病昏迷
(二)一般检查
(二)一般检查66、其他:
、其他:
注意注意头面部:
伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血头面部:
伤痕、头颅骨折、鼻腔及外耳道出血或脑脊液溢出或脑脊液溢出心脏:
杂音、心律、心率情况心脏:
杂音、心律、心率情况肺部:
啰音肺部:
啰音腹部:
膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征腹部:
膨隆或腹肌紧张、肝脾肿大、腹水征
(二)一般检查
(二)一般检查重点有四个方面重点有四个方面昏迷程度昏迷程度眼部体征眼部体征运动功能运动功能呼吸形式呼吸形式切记:
切记:
检查的同时即应开始对患者的救治!
检查的同时即应开始对患者的救治!
(三)(三)神经系统检查神经系统检查11、意识意识障碍程度障碍程度观察自发活动和身体姿势观察自发活动和身体姿势有否拉扯衣服、自发咀嚼、眨眼、打哈欠,有否注视或视觉追随,有否自发改变姿势。
可给予触、针、压刺激后观察其反射活动可给予触、针、压刺激后观察其反射活动根据根据自发和反射活动自发和反射活动评价昏迷程度评价昏迷程度(三)(三)神经系统检查神经系统检查22、眼部眼部体征:
体征:
aa、眼球眼球运动运动两眼分开斜视:
中脑受损两眼分开斜视:
中脑受损两眼偏向瘫侧:
病变位于偏瘫对侧的脑干两眼偏向瘫侧:
病变位于偏瘫对侧的脑干两眼偏向健侧:
病灶位于该侧大脑半球两眼偏向健侧:
病灶位于该侧大脑半球双眼固定居中:
脑干广泛严重损害双眼固定居中:
脑干广泛严重损害单眼外展并有瞳孔散大:
动眼神经麻痹单眼外展并有瞳孔散大:
动眼神经麻痹眼球内收:
外展神经麻痹眼球内收:
外展神经麻痹(三)(三)神经系统检查神经系统检查bb、瞳孔瞳孔注意大小、对称性及对光反射注意大小、对称性及对光反射双针尖状:
镇静药或吗啡中毒双针尖状:
镇静药或吗啡中毒双侧偏小:
代谢性脑病双侧偏小:
代谢性脑病双侧扩大、固定:
缺血、缺氧严重双侧扩大、固定:
缺血、缺氧严重瞳孔散大、对光反应消失:
中脑严重病变瞳孔散大、对光反应消失:
中脑严重病变(三)(三)神经系统检查神经系统检查CC、眼底眼底视乳头水肿:
颅内压增高视乳头水肿:
颅内压增高视乳头水肿并网膜出血:
视乳头水肿并网膜出血:
颅脑外伤或颅内出血颅脑外伤或颅内出血12-2412-24小时后小时后视网膜有广泛渗出物:
视网膜有广泛渗出物:
尿毒症、糖尿病、高血压脑病等尿毒症、糖尿病、高血压脑病等(三)(三)神经系统检查神经系统检查33、脑膜刺激征脑膜刺激征阳性阳性(+):
):
见见炎症炎症或或血液血液刺激脑膜时刺激脑膜时阴性阴性(-):
):
可见深昏迷等可见深昏迷等(三)(三)神经系统检查神经系统检查44、运动功能运动功能注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力注意体位、肢体姿势、不自主运动及肌张力(如:
肢体坠落试验、下肢外旋征、痛刺激试验、肌张力比较。
)局限性瘫痪:
脑局灶性病变局限性瘫痪:
脑局灶性病变两侧性瘫痪:
脑广泛性损害两侧性瘫痪:
脑广泛性损害扑翼样震颤、多灶性肌阵挛:
代谢性脑病前期扑翼样震颤、多灶性肌阵挛:
代谢性脑病前期(三)(三)神经系统检查神经系统检查55、反射与病理反射反射与病理反射一侧一侧角膜反射、腹壁反射或提睾反射角膜反射、腹壁反射或提睾反射减弱减弱、消失、消失两侧两侧腱反射的腱反射的不对称不对称或一侧出现或一侧出现病理反射病理反射提示提示:
脑局限性病变:
脑局限性病变若浅反射由减退若浅反射由减退消失,深反射由亢进消失,深反射由亢进消失消失提示:
提示:
昏迷的程度加深昏迷的程度加深(三)(三)神经系统检查神经系统检查腰穿腰穿颅骨照片颅骨照片脑脑CT/MRICT/MRI神经电生理神经电生理血生化血生化(有助于明确病因及异常变化的临床意义)(四)辅助检查(四)辅助检查四、鉴别诊断四、鉴别诊断确定昏迷病因有易有难,应按以下步骤确定昏迷病因有易有难,应按以下步骤进行思考进行思考是否是否昏迷?
昏迷?
推测昏迷的推测昏迷的部位部位?
病因病因诊断?
诊断?
功能性不反应状态:
功能性不反应状态:
如癔病或强烈的精神刺激时如癔病或强烈的精神刺激时木僵:
常见于精神分裂症木僵:
常见于精神分裂症闭锁综合征:
呈失运动功能状态闭锁综合征:
呈失运动功能状态(见于基底动脉闭塞)眼球不能向两侧转、口不能开、不能说话、四肢瘫
(一)
(一)确定是否昏确定是否昏迷迷根据神经系统定位体征,尤其:
根据神经系统定位体征,尤其:
瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、瞳孔改变、眼球运动、呼吸形式、运动功能、反射活动、有无颅内压增高运动功能、反射活动、有无颅内压增高按定位诊断的观点,大致可分以下几组按定位诊断的观点,大致可分以下几组(二二)推推测测病病变变部部位位11、颅内、颅内幕上幕上局限性病变:
局限性病变:
半球病变半球病变先瘫先瘫颅压高颅压高昏迷等昏迷等中线病变中线病变昏迷出现早昏迷出现早22、颅内、颅内幕下幕下局限性病变:
局限性病变:
为压迫性或破坏性为压迫性或破坏性昏迷昏迷+脑干征,颅内高压出现早脑干征,颅内高压出现早综上,颅内局限性病变,应作头颅综上,颅内局限性病变,应作头颅CTCT、MRIMRI、DSADSA等进一步明确诊
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