心律失常教案.ppt
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心律失常心律失常第一节第一节概述概述一、心脏传导系统的解剖心脏起搏传导系统示意图心脏起搏传导系统示意图窦房结窦房结结间束结间束房室结房室结房间束房间束房室束房室束右束支右束支左束支左束支心律失常总论心律失常总论88二、心律失常分类二、心律失常分类(一一)定定义义:
各各种种原原因因使使心心脏脏冲冲动动形形成成和和/或或冲冲动动传传导导发发生生障障碍碍造造成成心心脏脏冲冲动动起起源源部部位位,活活动动频频率率、节节律律及及冲冲动动在在心心房房.心心室室内内传传导导时时间间、顺顺序序的的异异常常称称心心律律失失常常。
窦性心律失常窦性心律失常心律失常总论心律失常总论1010被动性异位心律被动性异位心律心律失常总论心律失常总论1212主动性异位心律主动性异位心律心律失常总论心律失常总论1414干扰和分离干扰和分离心律失常总论心律失常总论1616窦房传导阻滞窦房传导阻滞心律失常总论心律失常总论1818房内传导阻滞房内传导阻滞心律失常总论心律失常总论1919房室传导阻滞房室传导阻滞心律失常总论心律失常总论2020室内传导阻滞室内传导阻滞心律失常总论心律失常总论2121预激综合征示意图预激综合征示意图心律失常总论心律失常总论2323按临床心率变化分类按临床心率变化分类临床上,心律失常可按其发作时心率的快慢分为快速性心律失常和缓慢性心律失常(一一)快速性心律失常快速性心律失常l1.过早搏动(房性、房室交界性、室性)l2.心动过速l
(1)窦性心动过速l
(2)室上性心动过速l(3)室性心动过速l3.扑动和颤动l心房扑动l心房颤动l心室扑动l心室颤动l4.可引起快速性心律失常的预激综合征l3.扑动和颤动l心房扑动l心房颤动l心室扑动l心室颤动l4.可引起快速性心律失常的预激综合征(二二)缓慢性心律失常缓慢性心律失常l1.窦性窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞、病态窦房结综合征l2.房室交界性心律l3.心室自主心律三、发生机理三、发生机理冲动形成异常,冲动传导异冲动形成异常,冲动传导异冲动形成异常,冲动传导异冲动形成异常,冲动传导异常或二者兼有。
常或二者兼有。
常或二者兼有。
常或二者兼有。
(一)冲动形成异常
(一)冲动形成异常1、正正常常自自律律状状态态最最高高与与潜潜在在起起搏搏点点(正正常常起起搏搏点点)由由于于植植物物神神经经系系统统兴兴奋奋性性改改变变或或其其内内在在病变使自律性增高。
病变使自律性增高。
22、异异常常自自律律状状态态原原无无自自律律性性的的心心肌肌细细胞胞在在病病理情况下出现异常自律性。
理情况下出现异常自律性。
3、触发活动、触发活动一次动作电位后除极一次动作电位后除极触发激动。
触发激动。
后后除除极极一一次次动动作作电电位位复复极极过过程程中中或或复复极极完完毕毕后后的的阈阈下下除除极极。
若若后后除除极极的的振振幅幅增增高高并并达达除除极极阈阈值值时时可可引引起起一一次次或或连连续续除除极为触发活动。
极为触发活动。
病病因因局局部部儿儿茶茶酚酚胺胺浓浓度度升升高高、低低钾钾、高高钙、洋地黄中毒等钙、洋地黄中毒等
(二)冲动传导异常
(二)冲动传导异常冲冲动动传传导导减减慢慢或或阻阻滞滞可可导导致致潜潜在在起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。
起搏点脱逸或致折返性快速心律失常。
1、折返折返:
是快速心律失常中最常见的发生机理产生折返的条件产生折返的条件ll心脏两个或多个部位电生理不均一性这些部位互相连接形成一个闭合环ll其中一条通道单向传导阻滞ll冲动在另一条通道传导缓慢,使原先单向阻滞的通道有足够的时间恢复兴奋性ll原先阻滞的通道再次激动完成一次折返激动冲动在环内反复循环,引起持续快速心律失常折折环环机机制制所所致致快快速速心心律律失失常常特特点点程序刺激或快速起搏能诱发和终止心动过速。
房室结折返示意图22、传导功能障碍、传导功能障碍各种类型、不同程度的传导阻滞3、不应期影响不应期影响l生理性阻滞干扰两个冲动相距太近,第二个冲动到达时该处正处于前一个冲动的绝对不应期或相对不应期,第二个冲动不能传入或传导减慢。
44、附加传导途径、附加传导途径正常传导系统之外另有附加的传导途径(预激)l窦房结发放的冲动除沿正常传导系统下传外还能沿附加传导途径提前下传心室,可引起折返性快速心律失常四、四、诊断方法诊断方法l
(一)病病史史发生时情况,诱发因素,发作时伴随症状,如何终止,有无心脏病史。
l
(二)心脏听诊心脏听诊心率、心律、心音。
l(三)心心电电图图诊断心律失常最重要的方法,可明确心律失常存在及类型l(四)动动态态心心电电图图(HOLTERHOLTER)连速记录24小时心电图,可能记录到心律失常发作;病人日常生活、工作不受限制l(五)(五)运动试验运动试验部分心律失常在运部分心律失常在运动中出中出现l(六)食食管管心心电电图图左心房后面比邻食道,将电极放置于食道的心房水平时能记录到心房电位,同时可进行心房(心室)快速起搏或程序刺激进行心脏电生理检查。
l(七)(七)信号平均技术记录心室晚电位信号平均技术记录心室晚电位l部分病人QRS波终末部分或ST段存在低振幅(525UV)电活动为心室晚电位。
他是局部心室肌除极延迟所致。
心室晚电位存在为折返形成提供有利基础。
心机梗塞后存在心室晚电位,室性心律失常(室速、室颤)发生率高。
l(八)(八)心脏电生理检查心脏电生理检查ll检查经有创(心腔内)无创(食管心房调搏)测定心脏不同组织的电生理功能,诱发临床出现的心律失常ll治疗ll判定预后ll适应症病态窦房结综合征,房室室内传导阻滞,心动过速,不明原因晕厥。
五、心律失常的治疗五、心律失常的治疗l
(一)病病因因治治疗疗是心律失常的根本性治疗措施。
冠心病心肌缺血,改善心肌供血,减少心肌耗氧量;电解质紊乱,纠正,心律失常消失
(二)抗心律失常药物治疗
(二)抗心律失常药物治疗最常用1、缓缓慢慢性性心心律律失失常常增加心肌自律性或加速传导拟交感神经药(异丙肾上腺素)抑制迷走神经药(阿托品)2、快快速速性性心心律律失失常常减慢传导、延长不应期。
兴奋迷走神经,抗心律失常药3、抗抗心心律律失失常常药药物物常按药物对心肌细胞动作电位作用分类分四大类l类类钠通道阻滞剂抑制0位相除极延长有效不应期,降低自律性,减慢传导速度。
l根据作用程度不同再分为亚类,分别以奎尼丁,利多卡因,普罗帕酮代表.l类类受体阻滞剂抑制4位相除极及传导速度.l类类阻断钾通道,延长不应期,延长动作电位.胺碘酮、索他洛尔。
l类类钙通道阻滞剂阻断慢钙通道,抑制4位相除极,延长房室传导时间与有效不应期。
l维拉帕米地尔硫卓l在在使使用用抗抗心心律律失失常常药药物物时时应应注注意意的的两两个个问题:
问题:
l某些抗心律失常药物负性肌力作用:
受体阻滞剂,维拉帕米抗心律失常药物的促心律失常作用出现新的心律失常;原有的心律失常加重。
(三)非药物治疗(三)非药物治疗l1、机机械械刺刺激激兴奋迷走神经(压迫眼球、按摩颈动脉窦、刺激咽喉)l2、电电复复律律短时间内经胸壁或心脏通过高压强电流,人为使所有心肌纤维在瞬间同时除极,异位心律也被消除,此时窦房结自律性最高,窦房结发放的冲动控制整个心脏,转复窦性心律。
主要用于终止异位快速心律失常和心室颤动。
l3、心心脏脏起起搏搏器器低能量电流按预定频率有规律地刺激心房、心室维持心脏活动。
用于缓慢性心律失常l4、介介入入性性治治疗疗将治疗用的器件通过各种途径送入心脏、血管内来施行的治疗。
射频消融术射频消融术(四)外科手术治疗外科手术治疗l去除病因、治疗心律失常第二节第二节常见心律失常常见心律失常窦性心律失常窦性心律失常正常的窦性心律起搏点:
窦房结频率:
60100bpm心电图:
PavF直立,PavR倒置,P-R间期0.120.20S窦性心动过速l诊断:
符合窦性心律的特点,频率超过100bpm,多在100180bpml临床意义:
生理吸烟、激动、运动等病理发热、甲亢、贫血、休克、心衰、药物等l治疗:
一般不必治疗,治疗原发病。
必要时可使用-RB窦性心动过缓l诊断:
符合窦性心律的特点,频率低于60bpm。
l临床意义:
生理青年人、运动员、睡眠病理甲减、低温、颅内疾病、严重缺氧、药物l治疗:
无症状不需治疗有症状药物、起搏器窦性停搏l概念:
窦房结在一个不同长短的时期内不产生冲动。
lECG:
较正常PP间期显著延长的间期内无P波或P波与QRS波均不出现;长PP与基本窦性PP无倍数关系。
可出现逸搏。
病态窦房结综合征l概念:
由于窦房结或其周围组织的器质性病变导致功能障碍,从而产生多种心律失常的综合表现。
lECG:
1.持续而显著的窦性心动过缓(50bpm以下且非药物引起)2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存4.心动过缓-心动过速综合征5房室交界区逸搏心律l心电生理检查1.固有心率方法:
谱萘洛尔0.2mg/kg10分钟后予阿托品0.04mg/kg静注参照公式:
118.1-(0.75x年龄)2.窦房结恢复时间与窦房传导时间l无治疗:
l症状者:
不需治疗,定期随诊观察l有症状者:
起搏器治疗。
有心动过速者治疗心动过速。
过早搏动过早搏动(Prematurebeat)l过早搏动简称早搏,系窦房结以外的异位起搏点(心房、心室、房室结区)提前发出激动所致,也称期前(期外)收缩,可发生于正常人。
也可见于多种心脏病以及心脏手术或心导管检查等。
临床表现临床表现l一、症状早搏可无症状,也可有心悸或心跳暂停感。
频发早搏使心排血量降低时引起乏力、头晕及胸闷,并可使原有的心绞痛或心力衰竭加重。
二、体征二、体征l体检可发现在基本心律间夹有提前搏动,其后有一较长间歇。
早搏呈二联或三联律时,可听到每2或3次心搏后有一次间歇。
早搏的第一心音增强,第二心音相对减弱甚至消失。
心电图特点心电图特点l可分为房性房室交界处性和室性三种,其中以室性最为多见,其次为房性、交界性。
一、房性早搏一、房性早搏l提前出现的P波,形态与窦性心律的P波不同,P-R间期0.12秒。
lQRS波群大多与窦性心律相同,有时稍增宽或呈畸形,称为室内差异性传导,需与室性早搏鉴别。
l不完全代偿间歇。
l提早畸形P波之后无QRS波出现,称为房性早搏未下转呈阻滞性房性早搏。
二、房室交界处性早搏二、房室交界处性早搏l提早出现的QRS波群,其形态与窦性的相同或兼有室内差异传导。
lQRS波群前后有时可见逆行P波。
lP为逆行型,可位于QRS前(P-R0.12)、中、后(R-P5次/分或30次/小时),持续呈联律的,连续发生2-3次早搏,呈多源性或短阵心动过速以及R-on-T者;QRS波群畸形显著或时限0.14秒者。
l急性心肌梗塞72小时内出现的室性早搏。
l洋地黄或锑剂中毒。
l低血钾引起的室性早搏。
治疗治疗l治疗室性早搏的主要目的是预防室性心动过速,心室颤动和心源性猝死。
但室早和心源性猝死的因果关系尚未确定,也无证据说明抗心律失常药物抑制室早能防止猝死的发生。
此外必须提出,抗心律失常药物本身也能致心律失常。
因此,抗心律失常药物的选择必须审慎。
一、无器质性心脏病的室早一、无器质性心脏病的室早l室早并不增加其死亡率,对无症状的孤立的室早,无论其形态和频率如何,无需药物治疗,有症状出现时,首先应向病人解释,减轻其焦虑。
无效时用抗心律失常药物减少室早以减轻其症状。
二、对有器质性二、对有器质性心脏病的室早心脏病的室早l应对其原发病进行治疗,当心电图监测显示短阵连续的室早,或室早引起心绞痛等严重症状时,应对室早进行治疗,需紧急处理的室性早搏可静注50-100mg利多卡因。
三、房性早搏三、房性早搏l积极治疗病因,去除诱因。
如需要可选用下列药物治疗:
l肾上腺素能受体阻滞剂。
l异搏定。
l洋地黄类,适用于伴心力衰竭而非洋地黄所致的房性早搏。
阵发性心动过速阵发性心动过速lParoxysmalTachycardial阵阵发发性性心心动动过过速速为突然发作、突然终止、快速而规则的异位心律。
根据异位冲动起源部位分为室上性(起源于希氏束分支以上);室性。
阵发性室上性心动过速远比阵发性室性心动过速多见。
阵发性室上性心动过速绝大
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