女性生殖器肿瘤子宫内膜癌4.25.ppt
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女性生殖器肿瘤女性生殖器肿瘤(子宫内膜癌)(子宫内膜癌)广广州州中中医医药药大大学学第第一一临临床床医医学学院院妇妇科科教教研研室室陶莉莉陶莉莉教授教授v学习目的要求学习目的要求v掌握掌握:
子宫内膜癌的定义、诊断以及子宫内膜癌的定义、诊断以及治疗。
治疗。
v了解:
了解:
病因病理、鉴别诊断、临床表现、病因病理、鉴别诊断、临床表现、分期、转移途径和预后、预防。
分期、转移途径和预后、预防。
概述概述子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮子宫内膜癌是发生在子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。
性恶性肿瘤。
绝大多数为腺癌。
绝大多数为腺癌。
为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。
为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。
占女性全身恶性肿瘤占女性全身恶性肿瘤7%7%,约占女性生殖道恶,约占女性生殖道恶性肿瘤性肿瘤20%20%30%30%。
近年发病呈上升趋势。
近年发病呈上升趋势。
v子宫内膜癌在中医古代医籍中与子宫内膜癌在中医古代医籍中与“月经不调月经不调”、“崩漏崩漏”、“年老经水复行年老经水复行”、“五色五色带带”、“癥瘕癥瘕”的描述相似。
的描述相似。
v【病因病理病因病理】
(一)西医病因病理
(一)西医病因病理病因不明确,可能有两种发病机制病因不明确,可能有两种发病机制1、激素依赖型、激素依赖型其发生可能是无孕激素拮抗的长期持续的雌其发生可能是无孕激素拮抗的长期持续的雌激素刺激激素刺激,发生子宫内膜增生症(单纯或复,发生子宫内膜增生症(单纯或复杂型,伴或不伴不典型增生),甚至癌变。
杂型,伴或不伴不典型增生),甚至癌变。
v临床上常见于无排卵性疾病(无排卵性功血,临床上常见于无排卵性疾病(无排卵性功血,多囊卵巢综合征)、分泌雌激素的肿瘤(颗多囊卵巢综合征)、分泌雌激素的肿瘤(颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、长期服用雌激粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤)、长期服用雌激素的绝经后妇女以及长期服用三苯氧胺的妇素的绝经后妇女以及长期服用三苯氧胺的妇女。
此类型占子宫内膜癌的绝大数,均为子女。
此类型占子宫内膜癌的绝大数,均为子宫内膜样癌,肿瘤分化较好,雌孕激素受体宫内膜样癌,肿瘤分化较好,雌孕激素受体阳性率高,预后好。
患者较年轻,常伴有肥阳性率高,预后好。
患者较年轻,常伴有肥胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延胖、高血压、糖尿病、不孕或不育及绝经延迟。
大约迟。
大约20%内膜癌患者有家族史内膜癌患者有家族史v2、非激素依赖型非激素依赖型v发病与雌激素无明显关系。
这类子宫内膜发病与雌激素无明显关系。
这类子宫内膜癌的病理形态属少见类型,如子宫内膜浆癌的病理形态属少见类型,如子宫内膜浆液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液性乳头状癌、透明细胞癌、腺鳞癌、粘液腺癌等。
液腺癌等。
v多见于老年体瘦妇女,在癌灶周围可以是多见于老年体瘦妇女,在癌灶周围可以是萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,萎缩的子宫内膜,肿瘤恶性度高,分化差,雌孕激素受体多呈阴性,预后不良。
雌孕激素受体多呈阴性,预后不良。
长期持续的雌激素刺激长期持续的雌激素刺激相关因素相关因素体质因素:
肥胖、高血压、体质因素:
肥胖、高血压、糖尿病、不孕以及绝经延迟糖尿病、不孕以及绝经延迟遗传因素:
约遗传因素:
约20%有家族史有家族史等其他其他v一、一、肥胖肥胖脂肪过多将增加脂肪过多将增加雌激素雌激素的储存,以的储存,以及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
这种游离及增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮。
这种游离的具有活性雌酮增加,可能是子宫内膜癌的致的具有活性雌酮增加,可能是子宫内膜癌的致癌因子,或促癌因子。
癌因子,或促癌因子。
二、二、糖尿病糖尿病糖尿病病人或耐糖量不正常者,其糖尿病病人或耐糖量不正常者,其患子宫内膜癌的危险比正常人增加患子宫内膜癌的危险比正常人增加2.8倍。
倍。
三、三、高血压高血压内膜癌伴高血压者较多。
内膜癌伴高血压者较多。
v肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内肥胖、糖尿病与高血压三者并存于子宫内膜癌患者,称为膜癌患者,称为“宫内膜的三联征宫内膜的三联征”或或“宫内宫内膜癌综合征膜癌综合征”。
三者可能与高脂饮食有关,而。
三者可能与高脂饮食有关,而高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。
高脂饮食与子宫内膜癌有直接关系。
v四、四、月经失调月经失调宫内膜癌患者,月经紊乱、宫内膜癌患者,月经紊乱、量多者,比正常妇女高。
量多者,比正常妇女高。
v五、五、初潮早与绝经迟初潮早与绝经迟12岁以前较岁以前较12岁以后岁以后初潮者,宫内膜癌的发生率高。
宫内膜癌的初潮者,宫内膜癌的发生率高。
宫内膜癌的绝轻年龄较正常妇女约迟绝轻年龄较正常妇女约迟6年。
年。
v六、六、孕产次孕产次宫内膜癌发生于多产、未产、宫内膜癌发生于多产、未产、不孕症者较多。
不孕症者较多。
v七、七、多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征表现为不排卵,而使表现为不排卵,而使子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用子宫内膜处于高水平的、持续的雌激素作用之下,缺乏之下,缺乏孕激素孕激素的调节和周期性的子宫内的调节和周期性的子宫内膜剥脱,而发生增生改变。
膜剥脱,而发生增生改变。
v八、八、卵巢肿瘤卵巢肿瘤分泌较高水平雌激素的颗粒细分泌较高水平雌激素的颗粒细胞癌、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后胞癌、卵泡膜细胞瘤等,可致月经不调,绝经后出血及出血及子宫内膜增生子宫内膜增生和内膜癌。
和内膜癌。
v九、九、子宫内膜不典型增生子宫内膜不典型增生可为内膜癌发展可为内膜癌发展的一个阶段或无此阶段。
而重度不典型增生,可的一个阶段或无此阶段。
而重度不典型增生,可视为子宫内膜原位癌。
视为子宫内膜原位癌。
v十、十、外源性雌激素外源性雌激素服用雌激素的妇女具有服用雌激素的妇女具有高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、高度发生子宫内膜癌的危险,其危险与剂量大小、服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停服用时间长短,及是否合用孕激素、中间是否停药,以及病人特点等有关。
停药后危险性在灰降药,以及病人特点等有关。
停药后危险性在灰降低,但危险性仍继续古几年。
目前,雌激素与内低,但危险性仍继续古几年。
目前,雌激素与内膜癌之间的因果关系已有充分的证据。
膜癌之间的因果关系已有充分的证据。
v2病理病理巨检巨检不同类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。
不同类型的内膜癌肉眼表现无明显区别。
弥漫型:
子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯,弥漫型:
子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯,并突向宫腔,如菜花样物,常伴有出血、坏并突向宫腔,如菜花样物,常伴有出血、坏死,较少有肌层浸润。
晚期可侵及深肌层或死,较少有肌层浸润。
晚期可侵及深肌层或宫颈,若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。
宫颈,若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。
局限型:
多见于宫底部或宫角部,呈息肉或局限型:
多见于宫底部或宫角部,呈息肉或菜花状,易侵润肌层。
菜花状,易侵润肌层。
弥漫型弥漫型弥漫型弥漫型内膜癌内膜癌镜检镜检内膜样腺癌:
约占内膜样腺癌:
约占80-90%80-90%。
FIGO,1988年提出年提出3级分类法级分类法:
v级(高度分化癌):
常局限于子宫内膜,级(高度分化癌):
常局限于子宫内膜,偶见单层或复层乳头状上皮,排列不整齐,偶见单层或复层乳头状上皮,排列不整齐,间质少;间质少;v级(中度分化癌):
分化稍差,腺体轮廓级(中度分化癌):
分化稍差,腺体轮廓欠清晰,部分为实性癌块,细胞失去极性,欠清晰,部分为实性癌块,细胞失去极性,常见核分裂相;常见核分裂相;v级(低度分化或未分化癌):
分化极差,级(低度分化或未分化癌):
分化极差,腺体结构消失,实性癌块为主腺体结构消失,实性癌块为主。
v腺癌伴鳞状上皮分化:
腺癌组织中有时含腺癌伴鳞状上皮分化:
腺癌组织中有时含鳞状上皮成分,伴化生鳞状上皮者称棘腺癌鳞状上皮成分,伴化生鳞状上皮者称棘腺癌(腺角化癌),伴鳞癌者称腺鳞癌,介于两腺角化癌),伴鳞癌者称腺鳞癌,介于两者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
者之间称腺癌伴鳞状上皮不典型增生。
浆液性腺癌:
又称子宫乳头状浆液性腺癌,浆液性腺癌:
又称子宫乳头状浆液性腺癌,约占约占1-9%1-9%,恶性程度很高,易有深肌层浸润,恶性程度很高,易有深肌层浸润和腹腔、淋巴及远处转移,预后极差。
无明和腹腔、淋巴及远处转移,预后极差。
无明显肌层浸润时,也可能发生腹腔播散。
显肌层浸润时,也可能发生腹腔播散。
透明细胞癌:
约占透明细胞癌:
约占4%4%,恶性程度较高,易早,恶性程度较高,易早期转移。
期转移。
肿瘤呈管状结构,镜下见多量大小不等的肿瘤呈管状结构,镜下见多量大小不等的背靠背排列的小管,内衬透明的鞋钉状细胞,背靠背排列的小管,内衬透明的鞋钉状细胞,表现为胞浆稀少,核大并突入腔内,间质中表现为胞浆稀少,核大并突入腔内,间质中有胶原纤维。
有胶原纤维。
3转移途径转移途径v多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或宫腔内时间较长,部分特殊病理类型(宫腔内时间较长,部分特殊病理类型(浆液浆液性乳头状腺癌,腺鳞癌性乳头状腺癌,腺鳞癌)和低分化癌可短期)和低分化癌可短期出现转移。
出现转移。
v直接蔓延:
直接蔓延:
v向上:
至输卵管,向上:
至输卵管,v向下:
至宫颈管、阴道。
向下:
至宫颈管、阴道。
v向外:
经肌层浸润至浆膜面而至输卵管、卵巢。
向外:
经肌层浸润至浆膜面而至输卵管、卵巢。
v晚期:
盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。
晚期:
盆腔腹膜、直肠子宫陷凹及大网膜。
v淋巴转移:
淋巴转移:
v主要转移途径。
其转移途径与癌灶生长部位主要转移途径。
其转移途径与癌灶生长部位有关有关v血行转移血行转移:
少,常见部位为肺、肝、:
少,常见部位为肺、肝、肾肾4、子宫内膜癌临床分期(、子宫内膜癌临床分期(FIGO,1971)分期分期肿肿瘤瘤范范围围0期期腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)腺瘤样增生或原位癌(不列入治疗效果统计)期期癌局限于宫体癌局限于宫体a宫腔深度宫腔深度8cmb宫腔深度宫腔深度8cm期期癌已侵犯宫颈癌已侵犯宫颈期期癌扩散至子宫以外盆腔内癌扩散至子宫以外盆腔内(阴道或宫旁组织可能受阴道或宫旁组织可能受累累),但未超出真骨盆,但未超出真骨盆期期癌超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜,或有盆癌超出真骨盆或侵犯膀胱黏膜或直肠黏膜,或有盆腔以外的播散腔以外的播散a期期癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱黏膜癌侵犯附近器官,如直肠、膀胱黏膜b期期癌有远处转移癌有远处转移4、子宫内膜癌手术子宫内膜癌手术-病理分期(病理分期(FIGO,2000)分期分期肿肿瘤瘤范范围围期期癌局限于宫体癌局限于宫体a期期癌局限在子宫内膜,癌局限在子宫内膜,b期期侵犯肌层侵犯肌层1/2,c期期侵犯肌层侵犯肌层1/2期期癌扩散至宫颈,但未超越子宫癌扩散至宫颈,但未超越子宫a期期仅累及宫颈管腺体仅累及宫颈管腺体b期期浸润宫颈间质浸润宫颈间质III期期癌局部或(和)区域转移癌局部或(和)区域转移IIIa期期癌浸润至浆膜和(或)附件癌浸润至浆膜和(或)附件,或腹水含癌细胞或腹水含癌细胞,或腹腔冲洗液阳性或腹腔冲洗液阳性IIIb期期癌扩散至阴道癌扩散至阴道IIIC期期癌转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结癌转移至盆腔和(或)腹主动脉旁淋巴结期期癌累及膀胱及直肠,或有盆腔外远处转移癌累及膀胱及直肠,或有盆腔外远处转移a癌浸润膀胱黏膜和(或)直肠黏膜癌浸润膀胱黏膜和(或)直肠黏膜b远处转移(不包括阴道、盆腔黏膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结远处转移(不包括阴道、盆腔黏膜、附件以及腹主动脉旁淋巴结转移,但包括腹腔内其他淋巴结转移)转移,但包括腹腔内其他淋巴结转移)子宫内膜癌手术子宫内膜癌手术-病理分期(病理分期(FIGO,2009)
(二)中医病因病机
(二)中医病因病机正气不足,邪毒内蕴,瘀结胞中正气不足,邪毒内蕴,瘀结胞中v1.瘀毒壅滞瘀毒壅滞v2.湿痰瘀结湿痰瘀结v3.瘀毒走窜瘀毒走窜v子宫内膜癌子宫内膜癌0期、期、I期和期和II期多呈瘀毒壅滞或湿痰瘀结。
期多呈瘀毒壅滞或湿痰瘀结。
vIII期和期和IV期多呈现瘀毒走窜期多呈现瘀毒走窜。
【诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断】
(一)
(一)
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