器官移植2011.ppt
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器官移植2011.ppt
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南南南南昌昌昌昌大大大大学学学学二二二二附附附附院院院院肝肝肝肝胆胆胆胆外外外外科科科科雷雷钧钧器器官官移移植植概概论论扁鹊换心术公公扈扈:
志志疆疆而而气气弱弱齐齐婴婴:
志志弱弱而而气气疆疆列子列子(B.C.B.C.500年)器官移植发展概况1902-AlexisCarrel19121912诺贝尔医学奖诺贝尔医学奖(1873-1944)(1873-1944)器官移植发展概况RichardRonaldMurray1954年年12月月23日日供者:
供者:
RonaldHerrick受者:
受者:
RichardHerrick孪生兄弟孪生兄弟PeterBentBrighamHospitalJosephMurray1990年获诺贝尔医学奖年获诺贝尔医学奖器官移植发展概况到到20082008年底全世界已有约年底全世界已有约150150万人次万人次接受了各种不同类型的器官移植接受了各种不同类型的器官移植器官移植发展概况p1960年吴阶平首例尸体肾移植p1972年梅骅(中山)首例亲属活体肾移植p1977年首例尸体肝移植上海林言箴(瑞金)武汉夏穗生(同济)p1978年上海张世泽(瑞金)心脏移植p1979年北京辛育龄肺移植p1982年武汉夏穗生(同济)胰腺移植p1989年武汉陈实(同济)胰肾联合移植p1995年武汉周平(同济)腹部多器官移植器官移植概念和分类p供者(donor)-供给移植物的个体p受者(recipient)-接受移植物的个体p异体移植术(allografting)-移植物的供者和受者不属同一个体p自体移植术(autografting)-供者和受者是同一个体p再植术(reimplantation)-自体移植物重新移植到原来的解剖位置,如断手再植术、断肢再植术器官移植概念和分类根据供者与受者之间的根据供者与受者之间的遗传差异遗传差异分为:
分为:
p同质移植(syngeneictransplantation)遗传基因型完全相同,如同卵孪生或纯系动物之间的移植,术后不发生排斥反应p同种移植(allotransplatation)同种但遗传基因型不相同供受者间的移植,如临床大多数的移植,术后不可避免地会发生排斥反应p异种移植(xenotransplantation)不同物种间的移植,如猪的器官移植给人,术后不可避免地会发生剧烈的排斥反应移植分类(遗传学差异)p根据移植物植入部位,可分为:
p原位移植术(orthotopictransplantation)即移植物植入到该器官原来的正常解剖部位,如心脏移植、肝移植,移植前需将受者原来的器官切除p异位移植术(heterotopictransplantation)即移植物植入的部位与该器官原有解剖位置不同,如肾移植、胰腺移植等。
一般情况下,异位移植术不必切除受者原来器官p旁原位移植术(paratopictransplantation)即移植物植入到贴近受者同名器官的位置,不切除原来器官,如旁原位胰腺移植。
移植分类(部位)原位心脏移植原位心脏移植移植分类(原位移植)原位肝移植原位肝移植原位肝移植原位肝移植移植分类(原位移植)移植分类(异位移植)旁原位胰腺移植旁原位胰腺移植并列式心脏移植并列式心脏移植移植分类(旁原位)据不同的移植技术,可分类为:
p吻合血管移植术(vascularizedtransplantation)p带蒂的移植术(pedicledtransplantation)p游离的移植术(dissociatedtransplantation)p输注移植术(infusedtransplantation)移植分类(移植技术)如胚胎、新生儿、成人、尸体、活体供者、异种动物尸体供者又分为:
u有心跳的脑死亡尸体(braindeathcadaver)u无心跳的尸体(non-heart-beatingcadaver)移植物分类(来源)u有心跳的脑死亡尸体(braindeathcadaverdonor)脑死亡是指不可逆转的脑干生命中枢功能完全丧失的状况,脑电图等辅助检查确定脑功能丧失,虽然暂时虽仍有心跳,但呼吸必须不间断的依赖呼吸机u无心跳的尸体(non-heart-beatingcadaverdonor)必须是心跳停止很短时间内的死亡供者u扩大标准的供体(ECD)移植物分类(活体供者)卫生部关于规范活体器官移植若干规定卫生部关于规范活体器官移植若干规定活体器官捐献人与接受人仅限于以下关系:
(一)配偶:
仅限于结婚3年以上或者婚后已育有子女的;
(二)直系血亲或者三代以内旁系血亲;(三)因帮扶等形成亲情关系:
仅限于养父母和养子女之间的关系、继父母与继子女之间的关系。
器官移植移植脏器的全部或部分,保留其解剖学的外形结构和内部解剖的结构,带有主要的血供和管道主干。
u移植物从切取到植入始终保持活力u需吻合动静脉,建立移植物与受者间的血供u如为同种异体移植,一定会有排斥反应发生组织移植包括皮肤,筋膜,肌腱,硬膜,血管,淋巴管,软骨和骨。
除皮肤外,都属结构移植或非活体移植u移植后的功能依赖其结构而非细胞的活力,不发生免疫排斥反应u皮肤移植是活体移植,同种移植时会发生剧烈的,典型的排斥反应。
细胞移植将同种异体有活力的细胞移植到受者体内。
u不具备器官的外形及结构,无需吻合血管。
u细胞制备输注会发生损伤和活力丧失,需大数量的细胞移植。
u移植物在体内可以移动。
可在远离原移植部位遭破坏。
u移植物多不在原来的解剖位置,失去了正常的生存环境而不利长期存活。
u移植细胞经过几代传代繁殖后会发生变异,因而失去原器官的固有功能。
基本要求:
热缺血时间尽可能短快速降温器官切取快速、准确、避免受损尽快排除器官内血液,减少抗原,避免器官内凝血热缺血时间:
从供体器官血供停止到冷灌洗开始所间隔的时间冷缺血时间:
从供体器官冷灌洗到移植后血供恢复前所间隔的时间器官灌洗:
原位隔离灌洗离体灌洗器官切取和保存器官灌洗和切取三原则:
p低温保存(4左右)降低代谢、保存活性p选择合适的保存液安全保存活性时限长p尽可能减少开放血流后的缺血再灌注损伤(IRI)移植物IRI方法:
p单纯低温保存p持续低温机械灌流法p冷冻深低温保存器官保存UWUW器官保存液器官保存液器官保存器官保存移植抗原MHCuHLA人类第六号染色体的短臂类基因经典:
HLA-A,HLA-B,HLA-C非经典:
HLA-E,F,G,X,J,H,类基因约30个位点HLA-DR,-DP,-DQ类基因位点有36个C2、CA、CB、Bf基因uH2HLA零错配rejection?
mHCp主要来自于非MHC多态性的抗原肽,并被MHC所提呈p性染色体编码-HYA1/HY角膜移植排斥HLA-A2/HY肾脏移植排斥p常染色体编码-HA1、HA2、HA3、HA8移植肾存活无差异p一般引起迟发的排斥反应其他p人类ABO血型抗原p组织特异性抗原:
VEC特异性抗原、皮肤SK抗原排斥反应排斥反应器官移植最主要障碍器官移植最主要障碍措施:
措施:
术前选择配型好的供者术前选择配型好的供者术中减少器官损伤术中减少器官损伤术后预防排斥反应术后预防排斥反应尽早治疗排斥反应尽早治疗排斥反应减少慢性失功因素减少慢性失功因素排斥反应n超急性排斥反应(超急性排斥反应(HAR)HAR)p多发生于血管开放后数分钟至术后24小时内,移植物功能不可逆地丧失p发生机制体液免疫机理u供受者ABO血型不合u受者血液中预存抗供者的抗体输血、血液透析、多次妊娠/移植与移植抗原呈交叉反应的微生物感染u非免疫因素:
缺血时间过长,灌注保存不佳p处理方法:
切除移植物移植排斥反应n加速性排斥反应加速性排斥反应p术后3-5天发生,移植物功能迅速丧失p发生机制:
u受者体内预存抗供者HLA或血管内皮细胞的低滴度、难以检测的抗体u与HAR类似,免疫攻击的强度和损害程度较弱p组织病理学特点:
小动脉纤维素样坏死、血管内血栓形成、单个核细胞浸润相对较少。
p处理方法:
皮质激素或ALG血浆置换多无效n急性排斥反应(急性排斥反应(AR)AR)p最常见的排斥反应类型p多发生于移植术后数天至数月p发生机制:
细胞免疫为主DTH也有体液免疫参与同种抗原直接识别:
供者APC直接呈递移植抗原T细胞活化的三信号学说:
TCR/CD3共刺激信号IL-2/IL-2R效应机制:
Th1细胞介导的DTHCD8+CTLCD4+Th具有的Fas-FasL细胞毒作用p病理学分类急性细胞性排斥反应急性血管性排斥反应p处理方法:
MP冲击治疗ALG、OKT3多数可以逆转n慢性排斥反应(慢性排斥反应(CR)CR)p多发生于术后6月以后,移植物功能渐进性减退p阻碍移植物长期存活的主要因素p典型病理改变移植物管状结构向心性增厚间质纤维化p发生机理未完全清楚Ab介导的EC损伤?
p免疫学因素:
免疫学因素:
uHLA错配程度u急性排斥发生的时间、次数和强度u不适当的免疫抑制措施u受者细胞免疫反应性uT细胞共刺激信号系统u体液免疫反应u高PRA的影响p非免疫因素:
非免疫因素:
u边缘性供者器官u脑外伤/脑死亡供者u缺血、保存以及再灌注的损伤u移植器官巨细胞病毒(CMV)以及其他病毒感染u受者高血脂、高胆固醇血症u受者高血压未能控制u免疫抑制剂药物慢性毒性反应慢性移植肾肾病慢性移植肾肾病/慢性排斥反应慢性排斥反应KidneyTxPathologyn移植物抗宿主反应(GVHR)p常见于骨髓、胸腺、脾等免疫器官移植或大量输血后u受者免疫功能严重低下u移植物中含大量免疫活性细胞u供、受者间组织相容性抗原不符p临床表现:
发热、皮疹、腹泻、肺炎、白细胞减少/缺乏、血小板减少等*母体免疫系统不会将同种异体的胚胎作为异物?
-HLA抗体*母胎屏障?
母体循环中可检到胎儿血细胞屏障作用和免疫抑制作用u滋养层细胞具有特殊的HLA抗原表达格局u母胎界面分泌细胞因子:
TGF-、IL-4、IL-10u妊娠期母体T淋巴细胞对父方同种抗原的反应性降低u母胎界面的细胞因子有利于Th2的产生,Th2能够抑制Th1的产生n术前供受体的选择p非免疫学的选择:
u感染、肿瘤、主要器官并发症u移植器官解剖和功能p免疫学选择:
uABO血型:
相同或相容u预存抗体的测定:
CDC()PRA(群体反应性抗体)10%uHLA配型:
尽可能少错配umH抗原分型男性个体组织细胞表面表达与性别相关的mH抗原;应尽可能选择同性别的供者。
移植排斥反应的防治原则移植排斥反应的防治原则n急性排斥反应的监视临床症状、生化检测、组织活检及免疫学指标pT细胞数量增多,CD4+/CD8+T细胞比值上升;p补体水平下降;p某些细胞因子(如TNF-、IL-1、IL-4、IL-6、IFN-等)水平升高;p某些可溶性细胞因子受体(如可溶性IL-2受体)及粘附分子受体(可溶性ICAM-1受体)水平升高等n免疫抑制剂p生物免疫抑制剂ALGOKT3antiCD25mAb:
simulect/zenapaxp化学免疫抑制剂CNI抑制剂:
CsA/FK506(tacrolimus)TOR抑制剂:
sirolimus,certican抗代谢药物:
Aza、MMF、MZR皮质激素p发展中的免疫抑制剂FTY720趋化因子受体拮抗剂免疫抑制药物的毒性CsA肾肾毒性毒性神经神经毒性毒性高高血压血压高高脂血症脂血症多多毛症毛症Steroids骨骨质疏松症质疏松症肥胖肥胖高高血糖症血糖症形体形体变化变化其他其他Tacrolimus(FK506)肾肾毒性毒性神经神经毒性毒性高高血压血压高高血糖症血糖症胃胃肠道并发症肠道并发症MMF白血白血球减少球减少胃胃肠道并发症肠道并发症Sirolimus高高脂血症脂血症血血球减少球减少胃胃肠道并发症肠道并发症u建立中枢嵌合体u胸腺内注射供者抗原u阻断共刺激信号u移植物的预处理u免疫隔离移植排斥反应的防治原则移植排斥反应的防治原则-诱导免疫
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