危重病人的营养及代谢管理PPT课件.ppt
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危重病人的营养及代谢管理危重病人的营养及代谢管理朝阳医院朝阳医院SICU李文雄李文雄前言在人类医学史上,多少个世纪来就盼望着通过静脉给病人以营养。
在过去的年代中,大量的危重病人因不能经胃肠道进食,而造成患者并非死于病变的本身,而是死于营养障碍。
营养障碍造成机体免疫功能低下,导致感染不能得到控制,最终死于多器官功能衰竭.前言创伤、烧伤、感染等外科危重病人都处于高分解代谢状态,其基础代谢率增加。
由于热量不足,蛋白质出现分解,体内蛋白质下降,将影响组织的修复,伤口愈合及免疫功能,感染难以控制,营养不良与感染形成恶性循环。
当病人的体重急速下降达到时,病死率可近于。
创伤感染(细菌,内毒素)细胞因子产生增加交感神经高度兴奋促分解代谢激素合成激素(IL-1IL-2IL-6IL-8TNF)(儿茶酚胺大量释放)(糖皮质激素胰高血糖素甲状腺素)高分解代谢状态(体温升高,分解代谢合成代谢)糖原分解加速谷氨胺作为能源脂肪动员加速,游离糖异生增强,糖利用减少被内脏器官优先利用脂肪酸氧化,周转增加胰岛素阻抗现象肌肉蛋白质及细胞胰岛素对脂肪细胞仍有血糖升高结构蛋白分解加速反应,抑制脂肪分解强制性高代谢状态(自噬现象)营养不良病程初期,危重病人的机体处于严重应激状态,垂体肾上腺轴功能改变,儿茶酚胺、胰高血糖素、促生长激素等促分解代谢激素胰岛素分泌减少或正常,导致胰岛素胰高血糖素的比例失调,骨骼肌等蛋白质分解,血浆中的游离氨基酸、脂肪酸增加,糖原分解和异生均增加,出现高血糖。
胰岛素阻抗现象胰岛素阻抗现象导致糖的利用受限,糖耐量下降,血糖上升。
而在此时胰岛素对脂肪细胞却仍有反应从而阻止了脂肪的分解,进一步引起热量的供应不足。
前言这与单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同,在饥饿病人,机体尚能利用脂肪作为部分的能源,而在外科危重病人中脂肪的利用也受到了限制。
前言在病程的初期,危重病人往往合并有水、电解质与酸硷平衡的紊乱,易于产生水钠潴留,并发代谢性酸中毒。
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变支持所改变,在这种情况下,不适当地进行营养支持,不但不能达到营养支持的目的,反而会引起更多的代谢紊乱。
前言在危重病人治疗的初期,主要是纠正水、电解质与酸碱平衡的紊乱,补充血容量,降低肾素血管紧张素醛固酮的活动,使潴留于机体内的水分加速排泄,恢复正常的胰岛素胰高血糖素的比例。
特别要重视控制感染。
根据病人的情况和疾病的严重程度给予适当的能量及蛋白质。
其目的是防止机体过度的消耗,待病情稳定,一般在小时左右再根据营养测定的结果,按病人的营养需要补给能量。
营养支持在外科的临床意义人体的生长发育,组织细胞的更新,机体创伤的修复都必须从外界摄取营养。
如果病人由于:
疾病或创伤不能进食;进食后不能吸收;可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对不足。
营养支持在外科的临床意义上述情况都将导致这些病人大量消耗机体的蛋白,患者长期处于负氮负氮平衡状态平衡状态,这对创伤及手术后的恢复不利,使伤口不易愈合,感染不易控制,病情必然加重,直致死亡。
营养支持在外科的临床意义良好的营养不仅是机体维持正常生理机能,抗御外来有害因素侵入,构成与修复组织的物质基础,而且也是进行有效的医疗和手术治疗的必要条件,直接影响病人的治疗和预后。
随着危重病医学的发展,营养及代谢的管理必将越来越受到重视并得到快速的发展。
临床营养状态评价营养不良的分类营养不良主要有三类1、蛋白质营养不良(Kwashiorkor-like,恶性营养不良)2、蛋白质-能量营养不良(Marasmus,消瘦)3、混合性营养不良蛋白质营养不良当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常时,病人表现为低蛋白血症低蛋白血症,主要是血清白蛋血清白蛋白和运铁蛋白的浓度下降白和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功细胞免疫功能受损能受损,总淋巴细胞不正常总淋巴细胞不正常。
人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。
通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。
蛋白质-能量营养不良由于蛋白质-能量摄不足而逐渐消耗肌肉组织与皮下脂肪,表现为体重下降,肌酐身高指数与其他人体测量值均较低,但血清蛋白维持在正常范围血清蛋白维持在正常范围,呈现为干瘦型的营养不良,是临床上易于诊断的一种营养不良。
混合性营养不良由于长期营养不良上述两种情况同时存在时,则表现为既有低蛋白血症,又有各项人体测量指标低下,这是一种最为严重的最为严重的,危及生命的营危及生命的营养不良养不良,骨个肌与内脏蛋白质均下降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多器官功能受损,感染与并发症的发生律均高.这种病人常见于晚期肿晚期肿瘤和消化道瘘瘤和消化道瘘的情况.二、营养评价的方法1.体重:
如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起.但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:
实际体重/既往体重:
90%无营养不良80-90%轻度营养不良60-80%中度营养不良1.22为营养不良。
6、机体免疫状态的测定:
(1)淋巴细胞计数:
正常2000/mm3,营养不良时减少。
(2)细胞免疫皮肤试验:
常用抗原有结核菌素,白色念珠菌,腮腺炎病毒,植物凝集素等,0.1ml皮内注射,观察24小时,红肿区5mm为阳性反应,中度以上营养不良表现为无反应营养不良的分级营养不良的分级轻微轻微中等中等严重严重体重下降体重下降(%)20%血清白蛋白血清白蛋白3,5mg/dl2,5-3,5200mg/dl125-200125总淋巴细胞总淋巴细胞1200800-120037C,每升高摄氏一度)增加12%2)严重感染/脓毒血症增加10-30%3)大范围手术(新近)增加10-30%4)骨折/创伤增加10-30%5)烧伤增加50-150%6)呼吸窘迫征增加20%TPN的成份及需要量a.糖:
脂供热比率为1-2:
1的TPN与全糖TPN的节氮效应相同.b.脂肪供热量占二分之一的TPN对肝脏功能有一定影响,应避免长期使用.c.中等手术创伤后早期的短期TPN中2:
1的糖-脂供应热比率最为合适.d.与LCT(长链脂肪乳13-22碳)比较MCT(中链脂肪乳6-12碳),MCT在血中清除快,有更好的节氮效果,对肝脏功能影响小.TPN的成份及需要量足够的氮源:
氮是身体合成蛋白质的主要来源,TPN时供给氨基酸的主要理由不是提供部分能量,而是供给机体合成蛋白质所需的氨基酸式氮.所以在输入含氮物质的同时必须给予足够的热量,以避免含氮物质的燃烧供能.并且在计算TPN治疗所供给的热量时通常并不把含氮物质计算在内.TPN时提高BCAA(支链氨基酸)的供应量达45-50%有重要意义.因可使肌肉蛋白分解减少.TPN所供氮:
热比通常为1:
150-200。
即1g氮比150-200卡热,高代谢时,应为1:
100-150。
TPN的成份及需要量近几年来,营养物质供给量总的趋势是非蛋白质热量与蛋白质的供给是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低,总量在逐渐降低,即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d,蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.PN中中各种营养素的作用各种营养素的作用氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸合成蛋白质合成蛋白质(包括酶和激素包括酶和激素)合成其它生理活性物质合成其它生理活性物质(嘌呤嘌呤,嘧啶等嘧啶等单糖单糖单糖单糖提供能量,提供能量,4Kcal/g脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂提供能量提供能量9Kcal/gPN中中各种营养素的作用各种营养素的作用提供必需脂肪酸提供必需脂肪酸脂肪族激素的前体物质脂肪族激素的前体物质优点优点:
较高的热量密度较高的热量密度满足必需脂肪酸的需求满足必需脂肪酸的需求等渗性等渗性电解质电解质电解质电解质微量元素微量元素微量元素微量元素维生素维生素维生素维生素水水水水TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的普通外科病人60kg体重,所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d,即每天1800Kcal,TPN的合理分配如下:
TPN的成份及需要量50%Glucose500ml(1000kcal)20%脂肪乳剂500ml(1000kcal)或30%脂肪乳剂250ml(750kcal)8.5%凡命1000ml(含氮量为85/6.25=13.6g)15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他1支维他利匹特1支肝素10-20mg营养液的输入方式营养液的输入方式.Y型管输入方式型管输入方式AA葡萄糖脂肪乳病人简化的三升袋简化的三升袋环境要求不高环境要求不高操作简单操作简单费用低费用低营养液的输入方式营养液的输入方式三升袋的输入三升袋的输入:
配制配制:
在洁净台中完成在洁净台中完成顺序顺序:
微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液微量元素和电解质加入复方氨基酸注射液磷酸盐加入葡萄糖输液磷酸盐加入葡萄糖输液脂溶和水溶维生素加入脂肪乳脂溶和水溶维生素加入脂肪乳葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋葡萄糖和氨基酸输液转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋脂肪乳转移至三升袋TPN混合液的配制将脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质、维生素及微量元素等混合置于一个聚氯乙烯袋中,各种营养物质混合输入.1988年美国肠内与肠外营养协会(ASPEN)颁布的规定中称之为称为全营养混合液全营养混合液(TotalNutrientAdmixture,TNA)。
这种TNA营养液即可经中心静脉又可经周围静脉输注。
配制注意事项1.配置后的溶液,应保存在4度冰箱内,24-48小时内输完.2.如室温25度,脂肪乳应从另一通路单独输入,避免脂肪乳滴破坏,液体变质.3.配置中避免电解质与脂肪乳剂直接接触,钙和磷直接相遇,以免产生磷酸钙沉淀.4.TPN的葡萄糖溶液最终浓度应25%,Na,K离子总量应150mmol/L,Ca,Mg5.0,不应加入其他药物.输入途径1、外外周周静静脉脉:
短期(1-2周)的TPN可采用外周静脉补充。
但外周静脉输注TPN液,常受到液体浓度,酸碱度及渗透压的影响,易易发发生生静静脉脉炎炎,静脉栓塞乃至静脉闭塞硬化.常不能满足需要.2、中中心心静静脉脉:
脉管径粗,血流快输入的液体可很快被稀释不引起血管壁的刺激,不不受受液液体体浓浓度度及及速速度度的的限限制制保证机体对热量及营养物质的需要.腔静脉置管途径:
a.经颈内静脉b.经锁骨下静脉c.经股静脉d.经头静脉e.经贵要静脉TPN治疗中的并发症11、与导管有关的并发症及处理、与导管有关的并发症及处理:
空气栓塞动脉损伤血气胸胸腔积水锁骨下静脉撕裂中心静脉及心脏穿孔神经损伤心律紊乱,心脏骤停TPN治疗中的并发症22、感感染染性性并并发发症症及及处处理理导管入口部蜂窝织炎导管阻塞及静脉血栓形成导管败血症TPN治疗中的并发症33、代谢并发症、代谢并发症:
糖代谢紊乱a.高渗性非酮症昏迷(NHDC)或称高糖高渗性非酮症性昏迷(HHNC)b.低血糖由于突然中断输入高浓度的葡萄糖,而胰岛素半衰期较长所致(反跳性低血糖)TPN治疗中的并发症脂肪代谢紊乱a.必需脂肪酸缺乏必需脂肪酸包括亚油酸即十八碳二烯酸,亚麻酸即十八碳三烯酸,花生四烯酸即二十碳四烯酸,二十碳五烯酸,二十碳六烯酸等,必需脂肪酸缺乏时可最突出的症状是面,胸胸部部出出现现湿湿疹疹样样皮皮炎炎,同时可有腹泻,皮肤干燥,增厚,脱发,伤口愈合延迟,血胆固醇下降,血小板减少,贫血,红细胞脆性增加等.b.高脂血症输输入入脂脂肪肪乳乳剂剂过过快快或或总总量量过过多多可可引引起起发发热热,急急性性胃胃肠肠道道溃溃疡疡,血血小小板板减减少少,溶溶血血或或自自身身免免疫疫性性贫贫血血,白白细细胞胞减少及肝脾肿大等减少及肝脾肿大等,称为脂肪超负荷综合症称为脂肪超负
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