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7眩晕病临床路径
眩晕病(原发性高血压)中医临床路径
路径说明:
本路径适用于西医诊断为原发性高血压,以眩晕为主要表现的门诊患者。
一、眩晕病(原发性高血压)中医临床路径标准门诊流程
(一)适用对象
中医诊断:
第一诊断为眩晕病(TCD:
BNG070)。
西医诊断:
第一诊断为原发性高血压(ICD-10:
I1011)。
(二)诊断依据
1.疾病诊断
(1)中医诊断:
参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社,2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月)。
(2)西医诊断:
参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南(2010年修订版)》。
2.证候诊断
参照国家中医药管理局重点专科协作组制订的《眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案(试行)》。
眩晕病(原发性高血压)常见证候:
肾气亏虚证
痰瘀互结证
肝火亢盛证
阴虚阳亢证
(三)治疗方案的选择
参照国家中医药管理局重点专科协作组制订的《眩晕病(原发性高血压)中医诊疗方案(试行)》。
1.诊断明确,第一诊断为原发性高血压,以眩晕为主要表现。
2.患者适合并接受中医治疗。
(四)标准治疗时间为≤84天。
(五)进入路径标准
1.第一诊断符合眩晕病,无多种兼杂证候的门诊患者。
2.第一诊断符合原发性高血压1级、2级的初发或治疗未达标门诊患者。
3.患者合并其他疾病,但门诊治疗期间不需特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径实施时,可以进入本路径。
4.高血压3级、合并严重慢性肾脏疾病的高血压以及继发性高血压患者,不列入本路径。
(六)中医证候学观察
四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、体征、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
(七)门诊检查项目
1.必需的检查项目
(1)坐立位双上肢肱动脉血压:
坐立位均必须在非同日各测量3次,共计6次;
(2)静息18导联心电图;
(3)肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂;
(4)尿微量白蛋白(定量);
(5)24小时动态血压:
如无相关检查设备,推荐动态监测至少2天以上的诊所血压和(或)至少3天以上的家庭自测血压。
2.可选择的检查项目
(1)眼底检查;
(2)尿常规+酮体;
(3)胸部正侧位片;
(4)甲状腺功能;
(5)口服糖耐量+胰岛素释放+C肽释放;
(6)超声心动图;
(7)颈动脉超声;
(8)大动脉硬度检查:
脉搏波传导速度、中心动脉压、大小动脉弹性指数等;
(9)选择磁共振、CTA或组织多普勒超声了解肾脏/肾动脉解剖;
(10)其他检查:
根据患者具体情况而定,有条件时优先选择检测多导睡眠监测图、卧/立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平,可考虑选择肾同位素检查了解肾功能,必要时做卡托普利激发试验。
3.必须的复查项目
(1)坐立位双上肢肱动脉血压:
坐立位均必须在非同日各测量3次,共计6次;
(2)静息18导联心电图;
(3)尿微量白蛋白(定量);
(4)24小时动态血压(如无相关检查设备,推荐动态监测至少2天以上的诊所血压和(或)至少3天以上的家庭自测血压)。
(八)治疗方案
1.辨证选择口服中药汤剂或中成药
肾气亏虚证:
平补肾气、调和血脉。
痰瘀互结证:
祛痰化浊、活血通络。
肝火亢盛证:
清肝泻火、疏肝凉肝。
阴虚阳亢证:
滋阴补肾、平肝潜阳。
2.辨证选择静脉滴注中药注射剂。
3.外治法。
包括穴位埋线、穴位敷贴、耳穴压豆和中药足浴。
4.其他疗法
包括修体态、节饮食、适劳逸、畅情志、忌烟酒等养生调摄法及根据病情需要选择中医诊疗设备等。
5.内科基础治疗
参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》,合理控制多重心血管危险因素。
6.中医护理
包括辨证施护和因时施护。
(九)完成路径标准
1.患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状明显缓解。
2.血压控制达标。
3.动态血压负荷值和昼夜节律改善。
(十)有无变异及原因分析
1.因实验室检查结果异常需要复查,导致治疗时间延长,治疗费用增加,退出本路径。
2.治疗期间出现心血管、脑、肾脏等严重并发症或严重不良事件,需进一步明确诊断,退出本路径。
3.因患者及其家属意愿,影响本路径的执行,退出本路径。
4.治疗过程中发现其他合并疾病,需进一步检查治疗,影响本路径的执行,退出本路径。
二、眩晕病(原发性高血压)中医临床路径门诊表单
适用对象:
第一中医诊断为眩晕病(原发性高血压)(TCD:
BNG070、ICD-10:
I1511)
患者姓名:
性别:
年龄:
门诊号:
首次就诊日期:
年月日
门标准治疗时间为≤84天实际治疗日:
天
时间
年月日
(第1天)
年月日
(第2~7天)
年月日
(第8~28天)
诊疗
工作
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□询问病史和治疗史
□体格检查
□常规实验室及辅助检查
□预约24小时动态血压等检查,交代注意事项
□辨证处方中药、中成药或院内制剂(必要时)
□完成首日门诊病历记录
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□完成预约检查
□初步诊断和病情评估
□给予中医调摄法处方
□辨证处方中药、中成药
院内制剂或给予外治法
□向患者及家属交代病情
□完成当日门诊随访记录
□中医四诊信息采集
□注意证候变化
□根据检查回报,调整诊断及用药方案
□辨证指导,调整中药处方
□调整外治法(必要时)
□随访病情和疗效再评估
□完成当日门诊随访记录
重点
医嘱
□低盐低脂易消化饮食
□测量坐立位双上肢肱动脉血压
□静息18导联心电图
□尿常规+沉渣+酮体
□肝肾功能、电解质、血糖、血脂系列
□尿微量白蛋白(定量)
□尿常规+酮体
□24小时动态血压
□超声心动图、颈动脉超声
□眼底检查
□胸部正侧位片(必要时)
□大动脉硬度检查:
脉搏波传导速度、中心动脉压、大小动脉弹性指数等(有条件时)
□中药日一剂,分两次温服
□辨证选择中成药
□外治法指导
□多导睡眠监测图(必要时)
□卧、立位肾素-血管紧张素-醛固酮水平(必要时)
□选择磁共振、CTA或组织多普勒超声了解肾脏和/活肾动脉解剖(必要时)
□甲状腺功能(必要时)
□口服糖耐量+胰岛素释放+C肽释放(必要时)
□中药日一剂,分两次温服
□辨证选择中成药
□外治法指导
护理
工作
□健康宣教
□患者心理和生活护理指导
□相关预约检查指导
□观察病情变化
□交代预约检查流程,安排陪护,提醒当晚8时后禁食水
□辨证施护及健康指导
□心理护理
□辨证施护及健康指导
□心理护理
变异
记录
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
□无□有,原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
时间
年月日
(第29~42天)
年月日
(第43~55天)
年月日
(第56~84天)
诊
疗
工
作
如患者可以完成路径
□病情评估,明确是否短继续随诊或停诊
□确定长期随诊带药及服法
□交代注意事项及复查项目
□确定随诊时间及方式
如患者不能完成路径
□在病历中记录原因和继续治疗方案
如患者可以完成路径
□病情评估,明确是否短期继续随诊或停诊
□确定长期随诊带药及服法
□交代注意事项及复查项目
□确定随诊时间及方式
如患者不能完成路径
□在病历中记录原因和继续治疗方案
如患者可以完成路径
□病情评估,明确是否短期继续随诊或停诊
□确定长期随诊带药及服法
□交代注意事项及复查项目
□确定随诊时间及方式
如患者不能完成路径
□在病历中记录原因和继续治疗方案
重
点
医
嘱
□辨证指导,调整中药处方确定长期随访带药
□调整外治法(必要时)
□24小时动态血压(必要时)
□超声心动图(必要时)
□颈动脉超声(必要时)
□尿微量白蛋白(必要时)
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂系列(必要时)
□辨证指导,调整中药处方确定长期随访带药
□调整外治法(必要时)
□24小时动态血压(必要时)
□超声心动图(必要时)
□颈动脉超声(必要时)
□尿微量白蛋白(必要时)
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂系列(必要时)
□辨证指导,调整中药处方确定长期随访带药
□调整外治法(必要时)
□24小时动态血压(必要时)
□超声心动图(必要时)
□颈动脉超声(必要时)
□尿微量白蛋白(必要时)
□肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂系列(必要时)
护理
工作
□辨证施护及健康指导
□心理护理
□门诊满意度调查
□辨证施护及健康指导
□心理护理
□门诊满意度调查
□辨证施护及健康指导
□心理护理
□门诊满意度调查
变异
记录
□无□有,具体原因:
1.
2.
□无□有,具体原因:
1.
2.
□无□有,具体原因:
1.
2.
护士
签名
医师
签名
注1:
病史:
包括吸烟史、饮酒史、药物过敏史、家族史、慢性疾病(高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病及血脂异常、痛风、严重肝肾功能障碍等)病史、曾患或现在合并的其他疾病。
注2:
治疗史:
指在就诊前1个月内使用药物或其它非药物疗法治疗的情况,如在就诊后开始使用的治疗现在合并的其他疾病的药物应注明为“合并用药”。
注3:
必须在非同日各测量三次坐位右上肢肱动脉血压。
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- 关 键 词:
- 眩晕 临床 路径