医学课件-重症肺炎的诊治.ppt
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重症肺炎的诊断与治重症肺炎的诊断与治疗疗11/4/20221【概述概述】nn肺炎是儿童的常见病和多发病,是引起儿童死亡的首要原因,重症肺炎是致死的重要因素nn肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时,即可诊断为重症肺炎nn以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变11/4/20222【概述概述】nn引起重症肺炎的高危因素有:
引起重症肺炎的高危因素有:
nn非母乳喂养非母乳喂养nn营养不良营养不良nn空气污染空气污染nn低体重、早产儿低体重、早产儿nn未接种麻疹疫苗未接种麻疹疫苗nn先天性或获得性免疫功能缺陷先天性或获得性免疫功能缺陷nn先天性心脏病先天性心脏病nn先天性代谢遗传性疾病等先天性代谢遗传性疾病等nn重症肺炎诊断依据包括:
临床症状、胸片改变、病原学检重症肺炎诊断依据包括:
临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化查及血气分析变化11/4/20223【临床表现临床表现】nn起病多数较急,发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状nn年幼儿可因气促而无其它表现nn体格检查呼吸增快,肺部固定的中、细湿罗音,以背部两侧下方及脊柱两旁较多,深吸气时明显nn可见呼吸困难及发绀,鼻翼扇动及三凹征nn严重病例可致通气与换气功能障碍,导致缺氧和二氧化碳潴留11/4/20224nn同时由于病原菌的毒素的影响,引起一系列的全身中毒表现,导致多器官功能不全,如:
nn呼吸功能不全nn酸碱平衡失调及电解质紊乱nn中毒性心肌炎及心功能不全nn中毒性脑病nn中毒性肠麻痹等11/4/20225【实验室检查实验室检查】nn1炎症介质的检测可对重症肺炎做出早期诊断,常用实验室指标有:
外周血白细胞(WBC)、C反应蛋白(CRP)、红细胞沉降率(ESR),但是其早期诊断的敏感性较差。
早期反映重症肺炎的血清降钙素原(Procalcitonin,PCT)是细菌感染标志物。
11/4/20226nn2内环境紊乱监测重症肺炎患儿都有低低氧血症氧血症的表现。
低氧血症易引起酸碱失衡酸碱失衡及电解质紊乱及电解质紊乱,因此监测血气分析及电解质极为重要。
nn3X-线检查是肺炎诊断的重要依据。
但在发病6-24小时内,病灶小于2mm,X-线检查难于显现。
重症肺炎的X-线有变化快,病变范围广等特点11/4/20227【重症肺炎临床诊断标准重症肺炎临床诊断标准】nn
(一)重症肺炎的诊断标准
(一)重症肺炎的诊断标准nn(11)呼吸困难与缺氧症状明显,且吸氧后症状不)呼吸困难与缺氧症状明显,且吸氧后症状不能缓解者能缓解者;nn(22)有明显中毒症状(如嗜睡、昏迷、精神极度)有明显中毒症状(如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐)萎靡、频繁或持久的抽搐);nn(33)有心力衰竭者或)有心力衰竭者或/和中毒性脑病或和中毒性脑病或/和中毒性和中毒性麻痹等;麻痹等;nn(44)肺部湿罗音密集,有支气管呼吸音及叩诊浊)肺部湿罗音密集,有支气管呼吸音及叩诊浊音,音,XX线阴影弥漫或明显大片阴影者线阴影弥漫或明显大片阴影者;nn(55)严重合并症,如脓胸、脓气胸、败血症。
凡)严重合并症,如脓胸、脓气胸、败血症。
凡肺炎患儿具有上述诊断标准肺炎患儿具有上述诊断标准11项或项或11项以上者,均项以上者,均诊断为重症肺炎诊断为重症肺炎11/4/20228中华医学会儿科分会呼吸学组中华医学会儿科分会呼吸学组nn婴幼儿重症肺炎
(1)婴幼儿:
腋温38.5,呼吸70次/min(除外发热哭吵等因素影响),胸壁吸气性凹陷,鼻扇,紫绀,间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟,拒食
(2)年长儿重症肺炎:
腋温38.5,呼吸50次/min(除外发热哭吵等因素影响),鼻扇,紫绀,呼吸呻吟,有脱水征11/4/20229
(二)累及其他器官衰竭诊断标准
(二)累及其他器官衰竭诊断标准nn呼吸衰竭:
nn临床表现:
轻症呼吸衰竭:
呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。
口唇发绀,轻度烦躁不安或精神萎靡中症呼吸衰竭:
呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整,时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气,偶有呼吸暂停。
口唇发绀明显(有时呈樱红色),嗜睡或躁动,对针刺反应迟钝11/4/202210呼吸衰竭呼吸衰竭nn重症呼吸衰竭:
呼吸困难、三凹征明显或反而不明显,呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱,常出现下颌呼吸和呼吸暂停,呼吸音减低,口唇发绀加重,四肢末端发绀、发凉,昏睡或昏迷,甚至惊厥。
严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变11/4/202211nn血气指标:
血气指标:
型呼吸衰竭型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭轻症呼吸衰竭):
海平:
海平面吸室内空气时面吸室内空气时PaO26.67kPa(50mmHg)PaO26.67kPa(50mmHg),PaCO26.67kPa(50mmHg)PaCO26060次分;次分;nn33突然极度烦躁不安;突然极度烦躁不安;nn44明显发绀,面色、皮肤苍白、发灰、发花、明显发绀,面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉,指凉,指(趾趾)甲微血管再充盈时间延长。
尿少或甲微血管再充盈时间延长。
尿少或无尿;无尿;nn55有奔马律,心音低钝,颈静脉怒张,有奔马律,心音低钝,颈静脉怒张,XX线检线检查示心脏扩大,指纹延至命关或气关,并由红查示心脏扩大,指纹延至命关或气关,并由红色转蓝紫色者,应反复检查,系统观察;色转蓝紫色者,应反复检查,系统观察;nn66肝脏迅速增大肝脏迅速增大nn如出现如出现1144项,为可疑心衰,第项,为可疑心衰,第55项供参考项供参考11/4/202213中毒性脑病中毒性脑病nn1.1.烦躁、嗜睡烦躁、嗜睡8h8h以上,两眼上翻、凝视或斜视以上,两眼上翻、凝视或斜视nn2.2.球结膜水肿、前囟隆起球结膜水肿、前囟隆起nn3.3.昏迷、昏睡、反复惊厥昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥除外低钙及高热惊厥)nn4.4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失瞳孔改变、对光反射迟钝或消失nn5.5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停nn6.6.脑脊液检查,除压力增高外,其他均正常脑脊液检查,除压力增高外,其他均正常nn如出现如出现11、22项则提示脑水肿,伴其他项则提示脑水肿,伴其他11项以上者可项以上者可确诊确诊11/4/202214中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹nn腹部严重膨胀,肠鸣音消失nn口唇发绀,面色发灰,脉搏细弱,呼吸浅弱不规则,呕吐咖啡样物11/4/202215【鉴别诊断鉴别诊断】11/4/202216肺结核肺结核nn儿童肺结核多有全身中毒症状,如发热时间较久,盗汗、体重减轻等nnX线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变,可呈实变影,干酪样肺炎可形成空洞,结核全身播散可形成粟粒样结核nnPPD可阳性nn痰中可找到结核杆菌nn一般抗菌药物治疗无效11/4/202217急性肺脓肿急性肺脓肿nn早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。
但随着病程病程进展,咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。
X光片显示脓腔及气液平,易与肺炎相鉴别11/4/202218心脏病心脏病n心肌病,心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现,由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治,应加鉴别11/4/202219【治疗治疗】11/4/202220
(一)支持疗法
(一)支持疗法1、一般支持治疗一般支持治疗nn加强护理,提供舒适、安静的环境,耐心护理,加强护理,提供舒适、安静的环境,耐心护理,保证患儿充分的休息。
病房应空气流通,防止院保证患儿充分的休息。
病房应空气流通,防止院内感染。
同时做到经常翻身、拍背、变换体位以内感染。
同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收nn镇静镇静对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药,对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药,苯巴比妥苯巴比妥5mg/kg5mg/kg,肌肉注射;,肌肉注射;10%10%水合氯醛水合氯醛25-4025-40mg/kgmg/kg(极量(极量11克),口服。
镇静剂可抑制咳嗽,克),口服。
镇静剂可抑制咳嗽,使痰液不易咳出,不可多用使痰液不易咳出,不可多用nn退热退热可先采用物理降温,高热患儿可口服对乙可先采用物理降温,高热患儿可口服对乙酰氨基酚酰氨基酚10-15mg/kg10-15mg/kg或布洛芬或布洛芬5-10mg/kg5-10mg/kg11/4/202221nn止咳化痰可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或静滴(30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注)nn有喘息者加用平喘药物,如舒喘灵每次0、1mg/kg,泵雾化治疗,每6-8小时一次;或口服。
nn对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。
nn注意消毒隔离,防止院内感染11/4/2022222、通气支持疗法、通气支持疗法nn保持气道通畅及时清理呼吸道,引流痰液(包括超声雾化及吸痰),防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功,以保证组织有足够的氧供。
可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰11/4/202223给氧给氧nn给氧给氧是重症肺炎治疗的必备条件。
严重肺部感染伴高热是氧疗的适应证之一。
缺氧的患儿不一定出现紫绀,烦躁不安可能是缺氧的一种表现。
氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度,达到提高血氧分压至安全水平11/4/202224给氧给氧nn单有气促者可经鼻导管给氧nn对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及持续正压给氧法(CPAP);CPAP指征:
吸入氧浓度50%,PaO28.0kPa(60mmHg);CPAP时,压力维持在2-5cmH2O;11/4/202225给氧给氧nn对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。
以定容型呼器机为好,开始时潮气量定15ml/kg,压力可稍高,SIMV通气模式。
进行氧疗的患儿,必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标11/4/2022263、营养支持治疗、营养支持治疗nn机体应激状态时机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养体内能量消耗过多也可导致营养不良不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患儿易发生二重感染加快全身衰竭患儿易发生二重感染加快全身衰竭nn供能比例:
碳水化合物供能比例:
碳水化合物50%-60%50%-60%,蛋白质,蛋白质15%-20%15%-20%,脂肪,脂肪20%-30%20%-30%。
注意微量元素及维生素的供给。
注意微量元素及维生素的供给nn营养支持注意点:
营养支持注意点:
过量糖摄入可增加二氧化碳过量糖摄入可增加二氧化碳生成,增加呼吸功;生成,增加呼吸功;过量蛋白质摄入使中枢的过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强,即对二氧化碳的通气反应明通气驱动作用增强,即对二氧化碳的通气反应明显增加,每分钟通气量增大,增加呼吸负荷,不显增加,每分钟通气量增大,增加呼吸负荷,不利于患儿的恢复利于患儿的恢复11/4/2022274、液体支持疗法、液体支持疗法nn患儿可口服保持液体入量,不需输液患儿可口服保持液体入量,不需输液nn对不能进食者,每日液量对不能进食者,每日液量60-80ml/kg.d,60-80ml/kg.d,以葡萄糖与以葡萄糖与生理盐水生理盐水4:
14:
1或或5:
15:
1的量静脉输入的量静脉输入nn发生低血钠症发生低血钠症,血钠低于血钠低于125mmol/L,125mmol/L,注射高渗盐水注射高渗盐水(3%(3%盐水盐水6612ml/kg,12ml/kg,可使血钠提高可使血钠提高5510mmol/L)10mmol/L)nn代谢性酸中毒者应给予代谢性酸中毒者应给予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠2.52.55ml/kg5ml/kg加加糖水稀释成糖水稀释成1.4%1.
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- 医学 课件 重症 肺炎 诊治