医学概论14-疾病概论.ppt
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临床疾病概论非典型性肺炎(SARS)(SevereAcuteResperatorySyndrom)事发突然事发突然2003年春天年春天2003年年3月月15日日,WHO全球警告全球警告:
一种新型肺炎在世一种新型肺炎在世界范围内构成健康威胁界范围内构成健康威胁!
香港人称之为香港人称之为“不知对手的生死之战不知对手的生死之战”.典型性肺炎与非典型性肺炎的异同典型性肺炎与非典型性肺炎的异同典型性肺炎典型性肺炎(Typicalpneumonia,TP):
典型性肺炎典型性肺炎(Typicalpneumonia,TP):
肺炎链球菌;肺炎链球菌;不具传染性不具传染性非典型性肺炎非典型性肺炎(Atypicalpneumonia,AP):
除肺炎链球菌外的其它病原体;不具除肺炎链球菌外的其它病原体;不具典型性肺炎的发病特点;典型性肺炎的发病特点;高度传染性高度传染性(占全部肺炎病例的(占全部肺炎病例的10-20%)SARS病因病因冠状病毒的一个变种冠状病毒的一个变种SARS传播渠道传播渠道短距离飞沫传播和短距离飞沫传播和间接接触病人呼吸道分泌物间接接触病人呼吸道分泌物传播特点(流行病学角度):
(1)以呼吸道飞沫传播为主;
(2)与病人接触的家人朋友医护人员易被传染起病;(3)男女间发病无明显差异;(4)各年龄段均有发病,尤以青壮年为主;(5)各职业人群均有发病,但医护人员为高发群体;(6)随着传染次数的增加,感染力逐渐减弱;(7)在人群密集的地方如学校、军营等感染率较高。
诊断依据1.流行病学史:
密切接触史或传染他人的证据2.症状和体征:
起病急以发热为首发症状伴或不伴有头疼、关节酸疼、全身酸疼等;咳嗽(多为干咳)、少痰,偶有血丝痰;严重者呼吸改变,或进展为呼吸窘迫综合症;肺部体征不明显,部份病人少许干、湿罗罗音3.实验室检查:
外周血WBC计数一般不升高或降低4.胸部X线或CT征:
不同程度的片状、斑片状、网状样浸润性阴影;少数病人进展快,呈大片状阴影,常双侧改变,阴影吸收消散较慢.肺阴影与症状体征不一致.5.抗菌药物治疗无明显效果抗菌药物治疗无明显效果符合上述1+2+3条或者2+3+4条者为疑似病例!
符合上述1+2+3+4条或者2+3+4+5条者为临床诊断病例!
鉴别诊断鉴别诊断注意排除细菌性或真菌性肺炎、肺TB、肿瘤等重症病例诊断标准符合下列标准之一者:
1.多叶病变或X线胸片48小时内病灶进展50%;2.呼吸困难,呼吸频率30次/分;3.低氧血症,吸氧3-5升,氧合指数,300mmHg;4.出现休克、ARDS或MODS(多器官功能障碍综合症)推荐治疗方案1.一般性治疗:
休息,适当补液及Vitamin,定期复查胸片及心、肺、肾、肝功能等。
2.对症性治疗:
T38.5者,可用解热止痛药;高热者物理降温;止咳、祛痰药;给氧;心、肝、肾等功能损害者应作相应处理3.早期选用大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类等;4.糖皮质激素的应用指征:
(1)有严重中毒症状者;
(2)达到重症病例标准者.应有规律应用,剂量依病情调整.儿童慎用.5.中草药辅助治疗:
原则为温病,卫、气、营血和三焦辨治6.可选用抗病毒药物;7.可选用增强免疫力药物.万众一心,众志成城,战胜“非典”!
重症病人的治疗1.可使用无创正压通气首选鼻罩CPAP法;2.一量出现休克,ARDS或MODS,应及时作相应处理.出院诊断参考标准同时具备下列三个条件:
1.未用退热药物,T正常7天以上;2.呼吸系统症状明显改善;3.胸部影像学明显改善.AP一般在10-14天内痊愈,但部分患者可能持续数周综合预防措施一.个人要注意些什么?
1.最重要的是远离传染源2.通风透气3.讲卫生勤洗手4.休息充足,锻炼身体5.调节饮食,加强营养6.食醋的妙用(空间消毒法;住宅熏蒸法;个人防护口鼻洗漱法)7.行之有效的中草药预防方法:
(1)抗病毒口服液、板蓝根、维生素、鱼腥草、金银花、连翘、蒲公英等
(2)三个中药组方三个中药组方凉茶组方凉茶组方:
金银花、野菊花、白茅根、桑叶、蒲公英、甘草玉屏风散(黄芪、防风、白术):
玉屏风散(黄芪、防风、白术):
“玉屏组合少而精,芪术防风鼎足行”清热润肺方:
清热润肺方:
金银花30gm30gm、板蓝根10gm、贯众10gm、杏仁10gm、桔梗10gm、麦冬15gm、陈皮6gm、生甘草6gm、杭菊花6gm300ml水,煎至100ml,早、晚分服二.要特别注意的几种场合:
学校医院公共场所省卫生厅颁布的三个工作“指引”:
广东省学校、托幼机构非典型肺炎预防控制工作指引广东省公共场所预防控制非典型肺炎工作指引医院收治非典型肺炎消毒隔离工作指引三澄清几个认识误区板蓝根喝得越多越好戴口罩就万事大吉最好远离医院吸烟者不会得“非典”2003年4月初,WHO专家在广东考察时表示,广东防治非典型肺炎工作卓有成效,其经验应该在全国其它地区,乃至全世共同分享!
病毒性肝炎(病毒性肝炎(Viralhepatitis)由多种肝炎病毒引起、以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病病原体病原体嗜肝RNA病毒科的甲型肝炎病毒(HAVHAV)嗜肝DNA病毒科的乙型肝炎病毒(HBVHBV)黄病毒科的丙型肝炎病毒(HCVHCV)庚型肝炎病毒(HGVHGV)戊型肝炎病毒(HEVHEV)依赖HBsAg才能复制的缺陷RNA病毒丁型肝炎病毒(HDVHDV)传播途径传播途径HAV、HEV粪便-口途径;其它型肝炎血液和体液途径诊断要点诊断要点1.流行病学资料流行病学资料HAV潜伏期15-45天(平均30天);常见食物型或水型暴发流行HBV潜伏期30-180天(平均70天);常有密切接触史,母婴传播常见HCV潜伏期15-150天(平均50天);常有输血或血制品史HDV潜伏期未定;仅见于HBsAg携带者或HBV现症感染者HEV潜伏期10-75天(平均40天);常见食物型或水型暴发流行HGV潜伏期与HCV相似;常有输血或V注射毒品史临床表现临床表现
(1)急性黄疸型肝炎HAV和HEV起病较急;黄疸型常见HBV和HCV起病较慢;黄疸型少见HGV黄疸型罕见多有5-7天黄疸前期,伴乏力、纳差、厌油、恶心等黄疸期巩膜、皮肤黄染、尿色加深至浓茶样,肝肿大压痛等2-6周后黄疸消退,恢复期约1个月
(2)
(2)急性无黄疸型肝炎急性无黄疸型肝炎可发生于6型中任一型,是一种轻型的肝炎发生率远高于黄疸型黄疸型!
症状轻、无黄疸而不易被发现仅伴乏力、纳差、厌油、恶心、肝肿大压痛、转氨酶升高等转氨酶升高项中项阳性上述症状和体征则可诊断转氨酶升高项中项阳性上述症状和体征则可诊断(3)慢性肝炎慢性肝炎仅见于HBV、HCV、HDV、HEV1)慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎病程病程半年半年,反复出现症状体征和肝功异常反复出现症状体征和肝功异常2)慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎病程病程半年半年,各项症状明显各项症状明显;肝、脾肿大肝、脾肿大、质地、质地中度;中度;肝功持续异常、免疫球蛋白持续升高;肝功持续异常、免疫球蛋白持续升高;可伴随蜘蛛痣、肝掌或肝病面容可伴随蜘蛛痣、肝掌或肝病面容(4)重型肝炎重型肝炎在急、慢性肝炎基础上在急、慢性肝炎基础上黄疸迅速加深、腹水迅速增多、肝脏黄疸迅速加深、腹水迅速增多、肝脏缩小、出血倾向、中毒性鼓肠、急性肾功衰竭、肝性脑病等缩小、出血倾向、中毒性鼓肠、急性肾功衰竭、肝性脑病等起病起病10天内出现上述症状者天内出现上述症状者急性重型肝炎急性重型肝炎10天以上出现上述症状者天以上出现上述症状者亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性肝炎或肝硬化基础上发生者慢性重型肝炎慢性肝炎或肝硬化基础上发生者慢性重型肝炎(5)淤胆型肝炎(毛细胆管炎型肝炎)淤胆型肝炎(毛细胆管炎型肝炎)病程病程2244个月个月肝内梗阻性黄疸肝内梗阻性黄疸肝功改变不明显者肝功改变不明显者3.实验室检查实验室检查
(1)肝功能检查肝功能检查:
ALTALT或或ASTAST升高升高22倍以上有诊断意义!
倍以上有诊断意义!
A/GA/G降低或血清球蛋白升高降低或血清球蛋白升高,尤其血清蛋白电泳尤其血清蛋白电泳rr球蛋白升高时球蛋白升高时提示慢性活动性持炎或早期肝硬化!
提示慢性活动性持炎或早期肝硬化!
血清血清型前胶原肽型前胶原肽(P-P)(P-P)或透明质酸酶升高提示肝纤维化!
或透明质酸酶升高提示肝纤维化!
(2)血清肝炎病毒标记物检测血清肝炎病毒标记物检测:
1)甲肝甲肝起病起病88周内血清抗周内血清抗-HAV-HAV-IgMIgM或或抗抗-HAV-HAV-IgGIgG阳性者有诊断意阳性者有诊断意义!
义!
1)乙肝乙肝具备肝炎临床表现与肝功改变具备肝炎临床表现与肝功改变,血清血清HBsAg、HBeAg、HBcAg、抗抗HBc-IgM或或HBVDNA任何一项阳性者任何一项阳性者可确诊为乙肝患者!
可确诊为乙肝患者!
单纯抗单纯抗HBe或或抗抗HBc阳性者阳性者,需同时伴有上述当中需同时伴有上述当中11项阳项阳性才能确诊!
性才能确诊!
无临床表现,无临床表现,肝功正常,肝功正常,而血清而血清HBsAg、或或HBVDNA阳性阳性者可诊断为无症状带菌者!
者可诊断为无症状带菌者!
单纯高滴度(单纯高滴度(10mIU/mL)抗抗HBs阳性者可基本排除阳性者可基本排除乙肝!
乙肝!
单纯单纯抗抗HBe或或抗抗HBc阳性而阳性而HBsAg阴性者阴性者提示有提示有HBV低水平复制或低水平复制或HBV的的S区发生突变!
区发生突变!
抗抗HBe与与HBsAg同时阳性者同时阳性者,应警惕应警惕HBVHBV前前CC区突变的可能!
区突变的可能!
3)3)丙肝丙肝具有临床表现或肝功改变具有临床表现或肝功改变,而同时抗而同时抗-HCV-HCV-IgMIgM、抗抗HCV-HCV-IgGIgG或或HCVRNAHCVRNA阳性者阳性者,可确诊为丙肝!
可确诊为丙肝!
肝功正常肝功正常,仅血清仅血清HCVHCV标记物阳性者标记物阳性者,为无症状带菌者!
为无症状带菌者!
4)4)丁肝(略)丁肝(略)5)5)戊肝(略)戊肝(略)6)6)庚肝(略)庚肝(略)鉴别诊断鉴别诊断急性肝炎应与非肝炎病毒引起的肝损害急性肝炎应与非肝炎病毒引起的肝损害(如感染中毒如感染中毒)相鉴别相鉴别;慢性肝炎应与寄生虫性慢性肝炎应与寄生虫性洒精性等肝病相鉴别洒精性等肝病相鉴别处理要点处理要点1.急性肝炎急性肝炎:
早期卧床休息早期卧床休息,症状明显减退后逐渐增加活动症状明显减退后逐渐增加活动;隔离期满隔离期满(甲肝至起病后甲肝至起病后3周周,乙肝至乙肝至HBsAg阴转阴转,丙肝至丙肝至HCVRNA阴转阴转,戊肝至发病后戊肝至发病后2周周),症状及体征消失症状及体征消失,肝功正常者可肝功正常者可出出院院;出院后休出院后休1-3个月个月,定期复查定期复查1-3年年2.慢性肝炎慢性肝炎:
1)慢性迁延性肝炎慢性迁延性肝炎动静结合:
活动期静养为主动静结合:
活动期静养为主,静止期可从事力所能及的工作静止期可从事力所能及的工作;适当采用护肝降酶药物适当采用护肝降酶药物;症状消失症状消失,肝功正常肝功正常3个月以上者个月以上者,可恢复工作可恢复工作,但需随访但需随访1-2年年.2)慢性活动性肝炎慢性活动性肝炎除上述措施外除上述措施外,应加强护肝治疗应加强护肝治疗,包括定期输注人血清白蛋白包括定期输注人血清白蛋白;适当选用免疫调节药物如适当选用免疫调节药物如:
猪苓多糖猪苓多糖香菇多糖香菇多糖肝炎灵注射液肝炎灵注射液等等适当选用抗病毒药物适当选用抗病毒药物a干扰素治疗慢性乙肝的指征干扰素治疗慢性乙肝的指征:
(1)HBV在活动性复制中在活动性复制中;
(2)肝肝炎处于活动期炎处于活动期;(3)HBVDNA血浓度低血浓度低.剂量应偏大剂量应偏大(300-600万万U,皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射,
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