《天津市建设工程施工安全资料管理规程》XXXX年.docx

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《天津市建设工程施工安全资料管理规程》XXXX年

附录C表

《天津市建设工程施工安全资料管理规程》

施工单位施工安全资料用表

津建安-施-1

人员登记表

工程名称:

施工单位（分包/租赁单位）：

编号：

序号

姓名

性别

身份证号

岗位/工种

证件编号

发证机关

有效日期

年审情况

填表人：

年月日

津建安-施-2

证书复印件登记表

序号所属单位

项目部名称

岗位/工种

序号所属单位

项目部名称

岗位/工种

填表人：

年月日

津建安-施-3

安全技术交底表

施工企业：

编号：

工程名称

工种

施工部位

交底时间

交底内容：

被交底人：

交底人：

安全员：

年月日年月日年月日

津建安-施-4

安全生产责任制考核表

施工企业：

项目名称：

被考核人

性别

年龄

职称

职务

职责范围

责任制考核内容

应得分

责任制考核情况

实得分

考核结果

考核人签字：

考核单位盖章：

考核日期：

年月日

津建安-施-5

安全员工作日志

年月日

工程名称

（单位工程）

施工单位

工程部位

天气情况

安全检查记录

1.检查情况：

2.提出书面整改通知情况（开具隐患通知单号）：

3、其它

安全员：

津建安-施-6

负责人带班记录表

施工单位：

工程名称：

编号：

日期

时间

姓名

职务

施工部位

安全生产情况

发现问题及处置情况

注：

施工单位负责人带班检查、项目负责人带班生产以及在重大风险点位施工时填写此表。

津建安-施-7

安全检查记录表

编号：

工程名程

检查时间

部位

施工单位

检查负责人

检查人员

检查情况：

检查负责人：

年月日

整改要求：

整改负责人：

年月日

复查意见：

检查负责人：

年月日

津建安-施-8

施工作业班前安全隐患排查表

编号：

工程名称

施工单位

标段名称

专业名称

序号

部位名称

排查情况

处置情况

排查人员签字：

年月日时分

说明：

专业名称填写安全防护、临时用电、脚手架、模板支撑体系；部位名称分别为：

安全防护填写栋号及楼层号，临时用电填写闸箱编号，脚手架填写栋号前檐、后檐、xx山墙；模板支撑体系填写栋号及楼层编号。

津建安-施-9

项目安全生产自评汇总表

项目名称：

自评时间

（年月）

月自评得分

项目名称及分值

安全管理

文明施工

脚手架

基坑工程

模板支架

高处作业

施工用电

物料提升机与施工升降机

塔式起重机与起重吊装

施工机具

满分100分

满分10分

满分15分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分10分

满分5分

合计

项目安全生产标准化自评得分

（合计/自评次数）

项目经理签字

总监理工程师签字

项目安全生产标准化自评成员签字：

津建安-施-10

隐患整改通知单

编号：

工程名称

受检单位

检查日期

工程部位

检查单位（部门）

检查形式

检查负责人

参加检查人员

隐患内容：

整改负责人（签字）：

年月日

整改负责人：

检查负责人：

年月日年月日

津建安-施-11

隐患整改反馈表

工程名称

施工单位

存在问题项数

施工部位

整改负责人

完成时间

整改措施及结果：

整改负责人：

年月日

复

查

意

见

复查人：

年月日

津建安-施-12

培训教育记录表

（1）

施工单位：

编号：

培训部门

项目负责人

教育类别

培训日期/课时

/

培训地点

主讲人

受教育单位

受教育人数

培训内容：

填表人：

年月日

津建安-施-12

培训教育记录表

（2）

施工单位：

编号：

项目部名称

受教育单位（部门）

培训教育内容

教育日期

序号

姓名

性别

身份证号

岗位/工种

考核结果

培训人员签名

津建安-施-13

三级安全教育汇总表

施工单位：

编号：

项目部名称

受教育单位（部门）

序号

姓名

性别

年龄

岗位/工种

培训教育记录表

（2）表号

公司

项目

班组

津建安-施-14

安全例会记录

施工单位：

工程名称：

编号：

会议时间

会议地点

会议内容

参加人数

会议范围

主持人

会议记录

参会人员签字：

记录人：

×××

注：

参会人员较多，可附签到表。

津建安-施-15

安全生产费用台账

工程名称:

施工单位（分包/租赁单位）：

编号：

序号

费用名称

数量

金额（元）

日期

备注

合计

津建安-施-16

应急预案演练记录表

编号：

预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

参加部门及人员

配合单位

演练类别

实际演练桌面演练提问讨论演练其他

演练设备及器材

演练内容及过程描述：

演练过程中特殊情况处理：

演练记录图片资料：

记录人：

负责人：

年月日

津建安-施-17

应急预案演练评价表

编号：

预案名称

演练地点

组织部门

总指挥

演练时间

评价地点

评价日期

参评人员

演

练

效

果

评

价

人员到位情况

物资设备到位情况

协调组织情况

实战效果评价

预案适宜性、充分性评价

存在问题：

改进措施：

批准意见：

批准单位：

（盖章）

批准人：

年月日

津建安—施-18

文明施工检查记录表

编号：

工程名称

施工单位

检查人

检查时间

序号

项目

检查内容

检查结果

备注

1

场区划分

施工区、办公区、生活区分开设置，并保持安全距离

施工区材料堆放、加工区划分明确

2

围挡及大门

围挡材料坚固、整洁、美观，高度符合要求；

出入口大门符合规定，设置警卫室，

有企业名称或标识，按要求设置五图一牌

设置车辆清洗设施

3

材料堆放

现场清洁，码放整齐，分区标示；

砂石、渣土、垃圾等进行苫盖，砂石等流散材料砌隔挡墙

4

施工道和场地

施工现场道路畅通，有循环道；

场地平整无积水，设置排水设施；

各类罩棚设施及库房整齐划一；

各加工区未挂警标志

各加工区警示标志齐全、清晰。

5

办公区、生活区

办公区、生活区地面硬化或硬铺装；

场外生活区封闭，物业化管理。

宿舍搭设符合规范要求，通风良好，设施齐全，卫生整洁；

厕所搭设符合规定，定时清洗，清洁干净

淋浴室搭设符合规定

制定应急预案，配备急救人员，

有急救设施，设置保健医疗箱。

公共饮水设施卫生清洁，有消毒设施

有治安防范措施

6

食堂

食堂有餐饮服务许可证，炊事人员有健康证、着工作服；

食堂搭设符合要求，卫生干净，无蚊虫害；

生熟分开，餐具器皿清洗消毒

7

社区服务

夜间施工办理施工许可审批手续；

现场严禁焚烧各类废弃物；

应采取防粉尘、防噪音、防光污染措施

建立施工不扰民措施

8

其他

检查负责人：

年月日

津建安-施-19

群众来访登记表

编号:

访人姓名

性别

民族

来访日期

工作单位

联系电话

联系地址

邮政编码

来访人数

随访人姓名

反映问题和诉求

办理结果

接访人：

接访时间：

年月日

津建安-施-20

超过一定规模的危险性较大分部分项工程清单

建设单位（公章）：

编号：

工程名称

施工总承包单位

总建筑面积

坐落地点

建筑类型

开、竣工日期

危险性较大的分部分项工程

序号

危险性较大的分部分项工程

作业时段

施工工艺

项目经理签字：

总承包单位技术负责人签字：

总承包单位法定代表人签字并盖公章：

填表人：

注：

本表由施工单位填写，报建设单位、监理单位各一份，建设单位加盖公章报监督部门存档备案。

津建安-施-21

重大风险点位自检表

编号：

工程名称

重大风险点位

施工单位

监理单位

序号

检查项目

检查情况

结论

1

专项施工方案编制、审批、专家论证情况；

2

检测、监测情况；

3

施工监理交底情况

4

应急预案和救援物资储备情况

5

安全防护和安全警示标志情况及重大风险部位公示牌情况

6

周边环境现状评估及保护情况

7

施工机械使用前验收情况

8

视频监控情况

9

领导带班、项目管理人员和劳动力组织等情况

10

其他情况

备注：

施工单位技术负责人（签字）：

年月日

注：

本表由施工单位填报，作为施工单位申请施工验收复检表的附件，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-施-22

重大风险点位复检申请表

编号：

工程名称

重大风险点位

监理单位

根据《天津市建设工程重大风险点位施工条件验收办法》规定，我单位已完成了施工前条件验收自检工作，检查合格，计划于年月日实施，请予组织复检。

该重大风险点位施工条件验收的具体内容详见《重大风险点位自检表》。

施工单位：

技术负责人（签字）：

申请日期：

注：

本表由施工单位填报，建设单位、监理单位、施工单位各存一份。

津建安-施-23

易燃易爆危险品及消防器材、设备登记表

施工单位：

工程名称：

编号：

序号

物品名称

数量

存放地点

入库时间

出库时间

备注

填表人：

日期：

年月日

津建安—施-24

产品验收表

编号：

生产经销单位

产品类别

经销负责人

产品型号

证书及编号

进场时间

进货数量

实物状况及使用部位：

验收结论：

备注：

验收负责人：

年月日

津建安-施-25

动火作业申请表

施工单位：

工程名称：

编号：

作业班组

作业人

监护人

动火时间

灭火器材数量

作业部位及简图

作业性质

防护措施

监护人：

年月日

审批意见

项目负责人：

消防安全负责人：

年月日

津建安—施-26

动火作业监护任务书

填表单位（盖章）：

编号：

工地名称

作业内容

作业时间

施工单位

（监护人）

由你负责施工作业全过程的安全监护，发现隐患及时纠正，出现重大隐患应采取紧急措施并立即报告。

委派人：

年月日

监护人：

年月日

注：

动火作业填写为《动火作业监护任务书》

津建安-施-27

扣件式钢管脚手架验收表

编号：

工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号

验收项目

验收内容及要求

验收结果

1

搭拆相关技术资料

专项施工方案应经审核审批，超过一定规模的有专家论证；

专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；

架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2

立杆基础

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；

立杆基础外侧应采取有效排水措施；

立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3

架体拉结

架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；

架体应从第一步纵向水平杆处开始设置连墙件；

架体高度24m以上时，必须使用刚性连墙件。

4

杆件间距与剪刀撑

立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距应符合设计和规范要求；

纵向剪刀撑、横向剪刀撑的设置应符合规范要求；

剪刀撑杆件的接长、剪刀撑斜杆与架体杆件的固定应符合规范要求。

5

脚手板与防护栏杆

脚手板材质、规格应符合规范要求，铺板应严密、牢靠；

架体外侧应采用密目式安全网封闭，网间连接应严密；

作业层应按规范要求设置防护栏杆；

作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板。

6

横向水平杆设置

横向水平杆应设置在纵向水平杆与立杆相交的主节点处，两端应与纵向水平杆固定；

作业层应按铺设脚手板的需要增加设置横向水平杆；

单排脚手架横向水平杆插入墙内不应小于180mm。

7

杆件连接

纵向水平杆杆件宜采用对接，若采用搭接，其搭接长度不应小于1m，且固定应符合规范要求；

立杆除顶层顶步外，不得采用搭接；

杆件对接扣件应交错布置，并符合规范要求；

扣件紧固力矩不应小于40N·m，且不应大于65N·m。

8

层间防护

作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭；作业层里排架体与建筑物之间应采用脚手板或安全平网封闭。

9

构配件

材质

钢管直径、壁厚、材质应符合规范要求；

钢管弯曲、变形、锈蚀应在规范允许范围内；

扣件应进行复试且技术性能符合规范要求。

10

通道

供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；

转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

11

其他

其他需要验收的内容

验收签字

验收结论

搭设负责人：

使用负责人：

项目安全负责人：

项目负责人：

年月日年月日年月日年月日

津建安-施-28

门式钢管脚手架验收表

编号：

工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号

验收项目

验收内容及要求

验收结果

1

架体搭拆相关技术资料

专项施工方案应经过审核审批；

专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；

架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2

立杆基础

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；

立杆基础外侧应采取有效排水措施；

立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3

架体稳定

架体与建筑结构拉结形式应与方案要求相符；

架体剪刀撑斜杆与地面夹角应在45°～60°之间，应采用旋转扣件与立杆固定，剪刀撑设置应符合规范要求；

门架立杆的垂直偏差应符合规范要求；

交叉支撑的设置应符合规范要求。

4

杆件锁臂

架体杆件、锁臂应按规范要求进行组装；

应按规范要求设置纵向水平加固杆；

架体使用的扣件规格应与连接杆件相匹配。

5

脚手板

脚手板材质、规格应符合规范要求；

脚手板应铺设严密、平整、牢固；

挂扣式钢脚手板的挂扣必须完全挂扣在水平杆上，挂钩应处于锁住状态。

6

架体防护

作业层应按规范要求设置防护栏杆；

作业层外侧应设置高度不小于180mm的挡脚板；

架体外侧应采用密目式安全网进行封闭，网间连接应严密；

架体作业层脚手板下应采用安全平网兜底，以下每隔10m应采用安全平网封闭。

7

构配件

材质

门架不应有严重的弯曲、锈蚀和开焊；

门架及构配件的规格、型号、材质应符合规范要求。

8

荷载

架体上的施工荷载应符合设计和规范要求；

施工均布荷载、集中荷载应在设计允许范围内。

9

通道

供作业人员上下的通道宽度、坡度应符规范要求；

转角休息平台、防护栏杆、剪刀撑、横向水平干加密的设置应符合规范要求。

10

其他

验收签字

验收结论

搭设负责人：

使用负责人：

项目安全负责人：

项目负责人：

年月日年月日年月日年月日

津建安-施-29

碗扣式钢管脚手架验收表

编号：

工程名称

施工单位

架体用途

架体全高

验收日期

架体总长度

架体荷载

分段验收高度

施工负责人

验收人员

序号

验收项目

验收内容及要求

验收结果

1

架体搭拆

相关技术

资料

专项施工方案应经过审核审批；

专项施工方案中的设计、详图、安全措施应与实际相符；

架体搭拆安全技术交底应符合方案及实际要求。

2

立杆基础

立杆基础应按方案及设计要求进行平整、夯实；

立杆基础外侧应采取有效排水措施；

立杆底部底座、垫板应符合规范要求；

立杆底端扫地杆的设置应符合规范要求。

3

架体稳定

架体与建筑结构拉结应符合规范要求，并应从架体底层第一步纵向水平杆处