医院消毒研究进展.docx

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医院消毒研究进展

医院消毒研究进展

一、医院传播疾病的地位

1、医院是病人的集散地，具备疾病传播的三要素，各类病人和病原携带者的相互接触机会多，其中传染病人成为传染源；

2、医院由于各种诊疗活动如针刺、抽血、侵入性诊疗操作成为医院的特有传播途径；

3、化疗、免疫抑制治疗、外科手术治疗等会导致病人抵抗力低下，成为某些疾病的易感人群。

二、医院感染问题的出现与教训

公元325年，当世界上出现第一所医院时，一个悄然而严重的问题—医院内的感染问题即随之而来。

尽管以后医院引进了消毒手段和无菌操作技术，有效地控制了医院感染，但仍防不胜防。

1983-1989，法国因输用被污染的血液导致人类输血史上最大的惨案。

在这场惨案中，大约46万法兰西人先后染上了艾滋病、血友病、乙型肝炎、丙型肝炎等等。

近20年来，美国和西欧各国对院内感染的调查和防治颇为重视。

美国疾控中心组织的全国性调查资料表明，其发病平均为5%左右，大学教学医院的发病率比其他医院的高。

我国有关部门对全国21家医院11295例的患者调查表明，院内感染的发病率平均为8.4%，其中下呼吸道占26%、外科（小伤口）占18%、外科（大伤口）占3%、皮肤13%、尿路11%、其他19%。

2003年广州“非典”的院内感染和2005年吉林省院内艾滋病的感染令人触目惊心。

三、医院感染的定义与特点

医院感染在现代的定义是“发生在医院中的一切感染”，排除了在医院外受到感染而在住院期间发病的病人，但包括了在医院内感染却在出院后发病的病人。

医院感染呼吸道为主，其次为泌尿道、术后伤口及胃肠道，分别在感染总数的30%、19%、14%、12%。

医院内感染与医院外感染的不同特点：

第一，病原微生物以革兰氏染色阴性条件致病菌为多见，部分也可由真菌、病毒及原虫引起。

第二，多数患者有严重影响机体免疫防御功能的原发病和夹杂病。

第三，病原菌对常用抗生素多数耐药，因而病情常较严重，病死率较高。

四、医院内感染的传染源与途径

传染源主要是医院内的病人、工作人员与探视者。

按病原体的来源途径大致可分为三类

1、自身感染又称内源性感染，是由患者的皮肤、口腔、咽部和胃肠道携带的正常菌群或住院期内新的寄殖菌所致。

2、交叉感染，病原体主要来自院内的其他患者、医务人员、污染的医疗器械和水、食物、空气等。

3、环境感染，受医院环境中细菌的侵袭或寄殖所致。

革兰氏阴性杆菌能在潮湿环境中存活数月或数年，且可繁殖。

革兰氏阳性球菌则分布于空气、尘埃和体表。

五、医院消毒的任务

利用物理、化学的方法，杀灭传播媒介上各种致病微生物，切断疾病的传播途径。

医院具备存在、或曾经存在过传染源场所的特点，因此，应做好预防性消毒。

做好清洁、消毒、隔离可减少交叉感染。

六、医院消毒灭菌方法的选择原则

1、根据医疗器械的用途和危险程度选择

⑴高危医疗器械必须灭菌；

⑵中危医疗器械应按其用途分别选用高、中、低效消毒剂消毒；

⑶低危物品只需湿式清洁处理；当有传染病病原体污染时，须选择适当方法进行消毒。

2、根据杀菌因子的特性选择

杀菌因子的穿透力与其杀菌作用有直接关系

⑴强穿透力：

有辐射线、钴60、微波、环氧乙烷、戊二醛。

⑵弱穿透力：

紫外线、甲醛等。

3、根据微生物的种类、数量和存在状态选择：

⑴微生物对理化因子的抵抗力的次序排列为：

细菌芽孢＞分支杆菌＞非脂性和小病毒＞真菌＞细菌繁殖体＞亲脂性病毒以及中等大小病毒；

⑵亲脂性病毒：

如流感病毒、单纯疱疹病毒、冠状病毒、乙肝病毒、HIV，有脂质包膜，对亲脂性消毒剂比较敏感。

季铵盐、醇类消毒剂可破坏这类病毒。

⑶非脂性病毒，如脊髓灰质炎病毒、柯萨奇病毒等，无类脂质包膜，由于它们不吸附类脂质，因此，对对亲脂性消毒剂不敏感，但对含氯消毒剂、醛类和过氧乙酸等十分敏感。

⑷人和动物阮毒体病病原是一种感染性糖蛋白，不含核酸，比病毒更小，对理化因子的抵抗力远比细菌芽孢强，打破了细菌芽孢抵抗力最强的观念。

4、根据消毒物品的理化性状和使用价值选择

⑴不同材质物品对消毒因子的耐受能力不同（热、湿、辐射）；

⑵不同杀菌因子对不同物品的作用各异（金属不吸收微波）；

⑶有些材质可吸附某些化学因子，因此，要加大消毒剂量。

七、影响消毒灭菌效果的因素

1、温度、PH、相对湿度、有机物等常见因素；

2、生物膜。

生物膜是不同种类细菌的混合体，它们的生活方式与悬液中的细菌相差很大，对抗菌物质的敏感性降低。

生物膜可在温水、浴疗池、口腔科水管以及一些医疗器材中形成。

生物膜的存在，对于免疫缺陷以及体内放有医疗器材的病人来说，可能会有严重后果。

3、清洗是决定消毒灭菌效果的关键。

清洗是指从物品上去除有机物、无机物。

美国传染病控制杂志1999年报道：

使用后的外科手术器械生物负荷为：

0-103cfu/m2，清洗后，32%的器械表面微生物数量减少；23%的器械清洗前后无变化；45%的微生物数量反而增加，而且出现水源微生物，说明清洗时的环境和操作规程十分重要。

4、近年各国注意到对清洗效果检测方法的研究。

传统的检测方法一般为细菌计数，但是，它仅能代表细菌的污染水平，不能代表各种有机物的污染程度；隐血试验灵敏度太低；硫酸铜法：

生成紫色蛋白一铜，借以检测蛋白含量。

近年来用兰光试验检测清洁效果，方法简便易行；生物发光技术广泛用于食品工业，检测食品微生物污染，在医疗领域主要用于卫生检测和内镜清洗效果检测。

八、医疗器械灭菌的消毒剂

1、环氧乙烷气体灭菌。

在灭菌过程中必须严格控制4个因素：

温度、相对湿度、环氧乙烷浓度、消毒时间。

不同材质的医疗器械对EO的吸收值不同，消毒浓度与解吸时间各异。

物品上残留量≤10ppm。

2、戊二醛浸泡灭菌与高水平消毒

碱性戊二醛常用浓度2%-3.4%，加入适当的碳酸氢钠，将其PH调至7.5-8.3，（加入NaHCO31h测定）；用于灭菌作用时间为10小时。

加热至35C0-5min可达到HLD。

作用现场浓度应≤2mg/m3

3、过氧化氢等离子体灭菌

适用于医疗器械、人工移植物、导管、内窥镜、显微外科精密器材灭菌。

不适于纸、棉等吸水性物品。

灭菌后物品可直接使用，尤其适用于应急不耐热手术器材的灭菌。

4、邻苯二甲醛（OPA）

　1999年美国批准用于高水平灭菌。

它是一种蓝色液体，PH7.5，含OPA0.55%。

优点：

在PH3～９范围内十分稳定；无味，对鼻眼无刺激；使用前不需活化；灭菌速度较快，对分支杆菌的杀灭作用较戊二醛强，有良好的材料相容性。

　缺点：

对蛋白有着色（灰色）；价格是戊二醛的３倍。

OPA的使用周期是１４天。

　由于检测灭菌效果方法和条件差异，达到高水平消毒的时间，各国不一致：

欧洲、亚洲、拉丁美洲为5min,加拿大、澳大利亚为10min,美国为12min。

5、二氧化氯杀菌作用较氯强，常用于饮水消毒。

优点：

①不与水中氨化合物起反应；②用于水消毒时产生三卤甲烷等致癌物质仅为氯的1/10；③在PH6-10的范围内，不影响其杀菌能力。

6、二溴海因是一种新型的消毒剂，其特点是消毒谱广，能杀灭包括芽孢在内的各种微生物。

杀菌作用强，刺激性气味小，对消毒物品损害较小等优点。

九、医院空气污染与消毒

1、飞沫传播污染

咳嗽、讲话、喷嚏散布病原微生物。

咳嗽可有唾液产生106个≤100um飞沫和数千个大颗粒；讲话各人差异很大；喷嚏，当口腔分泌物中菌浓度为106cfu/ml时，约有7%的飞沫核中含菌，当口腔分泌物中菌浓度为108cfu/ml时，则有40%飞沫核中含菌。

飞沫核运动：

直径≥100um飞沫，在蒸发成飞沫核前将至地面；直径≤100um飞沫，在1s左右，蒸发成

飞沫核；直径1-5um飞沫核可在空气中停留数小时，落在地面的飞沫核可再扬起。

鼻咽部带金黄色葡萄球菌者，经皮肤、衣服、手活动使细菌进入空气。

皮肤科病房，铺床时，金黄色葡萄球菌数高达106cfu/m3。

2、集中空调通风系统污染

从某种意义上说，空气调节已成为治疗疾病、减少感染、降低病死率的重要技术保障。

但近年来，在医疗环境被改善的同时，由空调系统诱发的院内感染却频频发生，空调系统负面效应不断被人们所认识。

暖通空调系统的负面效应主要表现为微生物污染及由此产生的交叉污染、院内感染。

大量文献表明，空调系统内空调箱和管道表面、冷凝水盘与排水水管、加湿器及其存水容器、冷却塔水等容易滋生以军团菌为代表的致病菌等微生物。

微生物繁殖所释放的代谢物可分为挥发性有机化合物（VOC）等气态污染物和可能诱发过敏、呼吸道感染等疾病的微粒。

3、医院空气消毒的方法与效果

物理方法：

紫外线照射；使用空气负离子发生器与电子灭菌器；安装空气净化装置等。

化学方法：

消毒剂熏蒸或喷洒，这些方法多数不能连续进行。

安装空调通风与空调通风附加高效过滤装置的医院虽逐年增多，但使用生物洁净装置者仍寥寥无几。

紫外线照射消毒空气的方法成熟。

照射强度为130Mw/cm2时，空气中细菌的下降率可达97.8%；紫外线灯管瓦数≥1w/m3时，照射30分钟空气中细菌的下降率为86.3%，且优于电子灭菌器。

有报道：

在空气消毒方法比较中发现紫外线对空气中细菌的杀灭率仅为56.5%。

应用化学消毒剂熏蒸或喷洒消毒空气多数认为效果很好，空气中细菌杀灭率为68%-100%，细菌数亦低于200cfu/m3.

为了提高消毒效果，有人将消毒剂熏蒸、喷洒与紫外线或电子灭菌器联合应用，为了使消毒效果持续，有人在接台手术中间对空气进行喷洒消毒或安装反向式紫外线灯。

4、一次性消毒后空气中微生物含量很快回升

由于空气的高度流动性与扩散性，消毒后达标的室内空气经过一定时间，其细菌含量必然会逐渐回升。

用0.2%过氧乙酸、3%的双氧水对空气进行喷洒消毒，消毒前、后即刻、30、60与120分钟分别进行空气采样，结果发现，消毒后即刻空气中细菌含量分别为193cfu/m3与253cfu/m3，而30分钟后空气中的细菌含量超过500cfu/m3，60分钟超过1200cfu/m3，120分钟则与消毒前完全一样。

产婴房在紫外线照射后15分钟，细菌回升率为8.6%，60分钟为18%,90分钟为23.4%，药物喷洒2小时细菌回升率几乎为100%。

另有报道，术前以甲醛熏蒸加紫外线照射消毒后，空气中细菌数为48.6cfu/m3，但术中60分钟时细菌数上升到746cfu/m3。

十、医院内镜消毒

内镜是现代医学中最常见的用于诊疗的技术之一，由于它是一种浸入性操作，可能导致组织损伤，如消毒灭菌不彻底，极易引起医源性感染。

常见的感染有乙肝、丙肝、结核、沙门氏菌、假单胞菌及常见细菌、HIV病毒等。

1、国内外用于内镜高水平消毒剂

国内：

戊二醛，也有过氧乙酸，二氧化氯与酸化电位水。

美国：

7.5%过氧乙酸-0.85%磷酸，0.2%过氧乙酸-防腐剂，0.08%过氧乙酸-1%过氧乙酸,0.55%邻苯二甲醛，≥2.4%戊二醛。

欧洲：

≥2.4%戊二醛，0.55%邻苯二甲醛，0.35%过氧乙酸，酸化电位水，二氧化氯，季铵化合物。

2、内镜消毒灭菌的要求

①凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

②凡穿破黏膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

③凡进入人体的消化道、呼吸道等与黏膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应按《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。

④内镜及其附件用后必须立即清洗、消毒或者灭菌。

⑤弯盘、敷料缸等应采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。

注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

⑥内镜及附件的数量应与接诊病人数相适应，做的“一人一用一消毒或灭菌”。