肢体视力听力精神智力筛查表定稿陕西省残疾人家庭医生签约服务档案.docx
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肢体视力听力精神智力筛查表定稿陕西省残疾人家庭医生签约服务档案
陕西省残疾人家庭医生签约
服务档案
姓名:
现住址:
户籍地址:
联系方式:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建档人:
负责人:
建档日期:
年月日
陕西省残疾人康复办公室制
残疾人精准康复基本信息登记表
姓名
家庭
地址
____区县_____街道办(乡镇)___社区(村)_____
联系电话
身份
证号
残疾
证号
卫计部门健康档案号
精准康复档案号
性别
□男□女
民族
职业
□就业□务农□未就业
户口类别
□农业□非农
婚姻
状况
□未婚□已婚□离异□丧偶
文化程度
□文盲□小学□初中□高中(专)□大学(专)□大学以上
监护人
姓名
监护人联系电话
与残疾
人关系
□配偶□父母□兄弟姐妹□祖父母
□子女□邻里□其它
主要生
活来源
□个人所得□家庭供养□不定期社会救助
是否建档立卡贫困户
□是□否
社会
保险
保障
情况
□享受城乡居民基本养老保险
□享受城镇职工基本医疗保险
□享受城镇居民基本医疗保险
□享受农村合作医疗
□得到医疗、康复救助
□有其他医疗保险
□费用全部自理
享受社会救助和福利情况
□享受最低生活保障(城市)
□享受五保供养(农村)
□享受困难残疾人生活补贴
□享受重度残疾人护理补贴
□均未享受
托养
情况
□居家服务□日间照料
□寄宿托养□未托养
生活自理程度
□完全自理□需他人部分帮助
□完全依赖他人帮助□卧床□半卧床
残疾等级
□一级□二级□三级□四级□未评定
主要
残疾
□视力:
(□盲□低视力)
□听力
□言语:
(□失语□发音障碍□其他)
□智力:
□精神:
□肢体:
(□偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢
□畸形□脊柱侧弯□儿麻后遗症
□关节疾患□其他)
□未评定
致残
原因
□遗传□先天□疾病□药物中毒
□有害环境□创伤或意外损伤□原因不明□围产期因素
□接受热辐射(桑拿、睡热炕等)
□噪声□其它___
致残时间(年限)_____年_____月
(精神病首次发病时间_____年_____月)
现使用
辅具
□假肢□矫形器□助行器□轮椅□拐杖
□护理床□助听器□盲杖□防压疮垫□坐厕椅□洗浴椅□生活自助具□其它___
接受过何种康复服务及时间
□白内障复明手术□人工耳蜗植入
□肢体矫治手术□儿童康复机构训练
□社区康复服务□护理
□假肢、矫形器□精神病服药
□传统医疗、理疗□其它
时间:
_____年___月(____/次)
使用年限
_____年
使用
效果
□良好□一般□较差
辅具来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
备注:
根据残疾人实际情况可在"“□”进行多项选择。
残疾人精准康复签约服务筛查表(肢体残疾)
姓名
性别
联系电话
身份
证号
残疾证号
家庭
住址
镇(乡、街办)村(社区)组
建档立卡贫困户
○是○否
是否7-17岁儿童(2000年1月-2010年底出生)
○是○否
病史
情况
病史:
○1年○2年○3年○3年以上○不知道
是否医院就诊:
○是○否
就诊医院:
□省级医院□市级医院□县区级医院□不知道
致残原因:
□脑性瘫痪□周围血管病□交通事故□发育畸形□骨关节病□脑外伤
□脊髓损伤□脊髓灰质炎□脊髓疾病□其他外伤□脑血管疾病□结核
□化脓性感染□侏儒症□工伤□肿瘤□中毒□其他先天或发育问题
□地方病□其它□不知道
全身性疾病疾病:
□糖尿病□高血压□其它
家人是否有肢体障碍:
○有○无○不确定
现生活状态:
○卧床○半卧床
辅具
情况
未使用辅具
原因:
○不需要○不知道○不适用○其它
曾使用辅具
□假肢□矫形器□护理床□轮椅□助行器□防压疮垫
□拐杖□坐厕椅□洗浴椅□辅助自助具□其它
现使用辅具
□假肢□矫形器□护理床□轮椅□助行器□防压疮垫
□拐杖□坐厕椅□洗浴椅□洗漱类自助具□进食类自助具□其它
辅具来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
使用年限
○1年○2年○3年○3年以上
使用效果
○良好○一般○较差
接受手术或康复训练情况
是否接受过手术或康复训练
○是(○1次○2次○3次○3次以上)○否○不知道
手术或康复训练机构
□省级医院或训练机构□市级医院或训练机构
□县级医院或训练机构□民营医院或训练机构
手术或康复训练项目
□矫治手术□脑瘫康复训练
□假肢、矫形器适配康复训练□其它
手术或训练
时间
时间:
□1年前□2年前□3年前□4-5年前及更早
训练周期:
□1个月□2个月□3个月□4个月□5个月
□6个月□10个月□1年□2年□3年及以上
手术或训练
效果
○良好○一般○较差
筛查量表
以下内容目的是了解残疾人在日常生活中是否有运动功能障碍,请其务必根据提问,真实作答(如果其配戴辅助器具,请回答在使用辅助器具时的情况;监护人也可代述)。
1.是否有运动功能障碍?
○有部位:
□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□躯干□其它
障碍表现:
□卧床□躺着移动□翻身□坐起□坐位移动□辅助站立□自主站立□行走□其它
○没有
2.独立进食有问题没有?
○有原因:
□右上肢□左上肢□不能吞咽□不能坐□坐不稳□不知道如何进食□其它○没有
3.独立洗漱(包括洗脸、刷牙、梳头等)有问题没有?
○有原因:
□右上肢□左上肢□不能坐□坐不稳□不知道如何洗漱□其它○没有
4.独立穿衣(包括系鞋带等)有问题没有?
○有原因:
□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□不能坐□坐不稳□不能弯腰□不知道如何穿衣□其它
○没有
5.大便控制有问题没有?
○有原因:
□失禁□偶尔失禁(每周﹤一次)□去不了厕所□不会表达□其它○没有
6、小便控制有问题没有?
○有原因:
□失禁□偶尔失禁偶尔失禁(每24小时﹤一次,每周﹥一次)□去不了厕所□不会表达□其它
○没有
7.独立如厕有问题没有?
○有原因:
□控制不住□不能独立清洁□不能移动□不能坐□坐不稳□站不住□去不了厕所□其它○没有
8.独立洗澡有问题没有?
○有原因:
□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□躯干□不能坐□坐不稳□站不稳□不知道如何洗漱□疼痛□其它
○没有
9.床椅转移有问题没有?
○有原因:
□右上肢□左上肢□右下肢□左下肢□躯干□不能坐□坐不稳□疼痛□其它○没有
10.平地步行有问题没有?
○有原因:
□不能站立□站立不稳□右下肢□左下肢□疼痛□其它○没有
11.上下楼梯有问题没有?
○有原因□全身无力□右下肢□左下肢□躯干□疼痛□其它○没有
移位
平衡
翻身
□独立完成□需协助□完全依赖
坐起
□独立完成□需协助□完全依赖
躺着移动
□独立完成□需协助□完全依赖
坐着移动
□独立完成□需协助□完全依赖
头部控制
□良好□尚可□不好□极差
坐姿平衡
□无需他人支撑仍稳固□需他人支撑才稳固□给予支撑仍不稳
斜坡行走
□独立□扶持下可坐立□扶持下无法坐立□无需评估
楼梯行走
□独立□扶持下可坐立□扶持下无法坐立□无需评估
跨越门槛
□独立□扶持下可坐立□扶持下无法坐立□无需评估
压疮
□未发生□过去有□目前有:
部位:
尺寸____公分×____公分
分级:
□I(皮肤完整没有破损,有持续不退的红斑印)□II(皮肤有水泡或红疹且伤到真皮层
□III(皮肤层全部受伤并深到皮下组织或脂肪)□IV(深及肌膜、肌肉,甚至深及骨头)
□糖尿病□失禁皮肤清洁状况不佳□营养不良□臀部皮下软组织厚度不足□经常性摩擦
□异常骨突结构□周边□血管病变异常□有皮肤感染或疾病□臀部皮肤感觉丧失□其他
□独立将身起撑起进行臀部减压□由座椅姿势或角度变换进行减压□由身体重心偏移进行减压□无自主减压能力,或减压效果不明显
辅具需求
□不需要需要辅具:
□假肢□矫形器□护理床□轮椅□助行器□防压疮垫□拐杖□坐便器具
□洗浴椅□洗漱类自助具□进食类自助具□取物器□辅助坐、卧、翻身、站立器具□其它
手术需求
□肢体矫治手术□其它
训练需求
□矫治手术术后康复训练□假肢、矫形器适配康复训练□其它
家庭医生签约康复项目
1.
2.
3.(同签约协议选定项目)
筛查医生签字:
时间:
年____月__日
备注:
凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报县残联审核,组织二次评估、转介。
说明:
此表用√在○、□符合项中选取(○单选、□可多选)
残疾人精准康复签约服务
筛查表(视力残疾)
姓名
性别
联系电话
身份
证号
残疾证号
家庭
住址
镇(乡、街办)村(社区)组
建档立卡贫困户
○是○否
是否7-17岁儿童(2000年1月-2010年底出生)
○是○否
病史
情况
视力低下持续时间:
○1年○2年○3年○3年以上○不知道
低视力发作的方式:
○突然○逐渐
有无家族眼病史:
○有○无
是否医院就诊:
○是○否
就诊医院:
□省级医院□市级医院□县区级医院□不知道
诊断结果:
□屈光不正□视神经萎缩□小眼球小角膜□白内障□青光眼
□视网膜色素变性□黄斑变性□眼球震□眼外伤损害□其他□不知道
辅具
情况
未使用辅具
原因:
○不需要○不知道○不适用○其它
曾使用辅具
□助视器□盲杖□盲人训练器具□盲人报时器具□其它
现使用辅具
□助视器□盲杖□盲人训练器具□盲人报时器具□其它
辅具来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
使用年限
○1年○2年○3年○3年以上
使用效果
○良好○一般○较差
接受手术或训练情况
是否接受过
手术或训练
○是(○1次○2次○3次○3次以上)○否○不知道
手术或训练机构
□省级医院或训练机构□市级医院或训练机构
□县级医院或训练机构□民营医院或训练机构
手术或训练名称
□白内障手术□盲人定向行走训练□其它
手术或训练时间
□1年前□2年前□3年前□4-5年前及更早
□1个月□2个月□3个月□3个月以上
手术或训练效果
○良好○一般○较差
视力检查
远视力右眼○正常○异常左眼○正常○异常
近视力右眼○正常○异常左眼○正常○异常
光感右眼○正常○异常左眼○正常○异常
视野右眼○正常○异常左眼○正常○异常
使用辅具
环境要求
□室内□社区□一般道路□公共场所□各种环境
其它要求:
□外出□家务□阅读□上课学习□上网□其它
辅具需求
□不需要□助视器□盲杖□盲人训练器具□盲人报时器具□其它
手术或训练需求
□白内障手术□盲人定向行走训练□其它
家庭医生签约
康复项目
1.
2.
3.(同签约协议选定项目)
筛查医生签字:
时间:
____年____月__日
备注:
凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报县残联审核,组织二次评估、转介。
说明:
此表用√在○、□符合项中选取(○单选、□可多选)
残疾人精准康复签约服务
筛查表(听力残疾)
姓名
性别
联系电话
身份
证号
残疾证号
家庭
住址
镇(乡、街办)村(社区)组
建档立卡贫困户
○是○否
是否7-17岁儿童(2000年1月-2010年底出生)
○是○否
病史
情况
是否医院就诊:
○是○否
就诊医院:
□省级医院□市级医院□县区级医院□不知道
诊断结果:
□耵聍栓塞□异物□外耳道炎□急性中耳炎□分泌性中耳炎
□慢性化脓性中耳炎□鼓膜干性穿孔□其他耳病□忘记了,不知道部位:
□左耳□右耳□双耳
辅具
情况
未使用辅具
原因:
○不需要○不知道○不适用○其它
曾使用辅具
□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它
现使用辅具
□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它
辅具来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
使用年限
○1年○2年○3年○3年以上
使用效果
○良好○一般○较差
接受手术或康复训练情况
是否接受过手术或康复训练
○是(○1次○2次○3次○3次以上)○否○不知道
手术或康复
训练机构
□省级医院或训练机构□市级医院或训练机构
□县级医院或训练机构□民营医院或训练机构
手术或康复
训练项目
□人工耳蜗植入手术□耳蜗术后康复训练□助听器验配康复训练□其它
手术或训练
时间
□1年前□2年前□3年前□4-5年前及更早
□10个月□20个月□30个月□30个月以上
□1个学期(年)□2个学期(年)□3个学期(年)及以上
手术或训练效果
○良好○一般○较差
听力
检查
耳痛○无○左耳○右耳○双耳
耳廓(畸形/缺失)○无○左耳○右耳○双耳
耳镜检查(异常)○无○左耳○右耳○双耳听力检查:
使用辅具要求
环境要求:
□安静的室内□嘈杂的室外
近距离交流:
□耳语□两人交流□多人会谈
远距离交流:
□会议□上课□沟通
日常生活:
□看电视□听广播□听音乐其它需求:
辅具需求
□助听器□人工耳蜗□语言训练用器具□会话交流用具□其它□不需要
手术需求
□人工耳蜗植入□其它
训练需求
□人工耳蜗术后康复训练□助听器验配康复训练□其它
家庭医生签约康复项目
1.
2.
3.(同签约协议选定项目)
筛查医生签字:
时间:
____年____月__日
备注:
凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报县残联审核,组织二次评估、转介。
说明:
此表用√在○、□符合项中选取(○单选、□可多选)
残疾人精准康复签约服务
筛查表(智力残疾)
姓名
性别
联系电话
身份
证号
残疾证号
家庭
住址
镇(乡、街办)村(社区)组
建档立卡贫困户
○是○否
是否7-17岁儿童(2000年1月-2010年底出生)
○是○否
病史
情况
病史时间:
○1年○2年○3年○3年以上○不知道
是否医院就诊:
○是○否
就诊医院:
□省级医院□市级医院□县区级医院□不知道
住院次数:
○1次○2次○3次○3次以上○不知道
致残原因:
□遗传因素□产前损害□分娩时产伤□脑部疾病□甲状腺功能低下
□其它□不知道
治疗情况:
○未治疗□服药□康复训练□其它□不知道
辅具
情况
未使用辅具
原因:
○不需要○不知道○不适用○其它
曾使用辅具
□认知图片□认知玩具□启智用具□其它
现使用辅具
□认知图片□认知玩具□启智用具□其它
辅具来源
□自制□自购□残联配发□租借□其它
使用年限
○1年○2年○3年○3年以上
使用效果
○良好○一般○较差
接受康复训练情况
是否接受过康复训练
○是(○1次○2次○3次○3次以上)○否○不知道
康复训练机构
□省级训练机构□市级训练机构□县级训练机构□民营训练机构
康复训练项目
□智力残疾康复训练□其它
训练时间
时间:
□1年前□2年前□3年前□4-5年前及更早
训练周期:
□1个月□2个月□3个月□4个月□5个月
□6个月□10个月□1年□2年□3年及以上
训练效果
○良好○一般○较差
筛查量表(MMSE)
时间定向力
问:
今天是?
□哪一年(1分)□季节(1分)□月份(1分)□日期(1分)□星期(1分)
___分
地点定向力
问:
我们现在在哪:
□国家(1分)□城市(1分)□城市的哪一部分(1分)□建筑物(1分)□第几层(1分)
___分
即刻回忆记录三个词
说:
仔细听,我要说三个词,请你在我说完以后重复。
准备好了吗?
三个词是“球”(停一秒钟),“旗子”(停一秒钟),“树”(停一秒钟)。
请马上重复这三个词。
□球(1分)□旗子(1分)□树(1分)
___分
注意力与计算力
问:
从100减去7,顺序往下减,直至我让你停下,100减去7等于?
○一次(1分)○两次(2分)○三次(3分)○四次(4分)○五次(5分)
___分
回忆的那三个词是什么
问:
我刚才让你记得那三个词是什么?
每个正确加1分○一个(1分),○两个(2分),○三个(3分)
___分
命名
问:
这是什么?
(展示铅笔)(展示手表)○两个正确(2分)○一个正确(1分)
___分
语言重复
说:
我现在让你重复我说的话,准备好了吗?
瑞雪兆丰年,你说一遍:
○重复正确(1分)
___分
理解力
说:
仔细听说并按照我说的做:
□左手拿着这张纸(1分)□把它对折(1分)□把它放在您的右腿上(1分)
___分
阅读
说:
读下面的句子,并照做:
□闭上你的眼睛(1分)
___分
写
说:
写一个句子□正确(1分)
___分
画画(1分)
说:
照下图画
□正确(1分)
___分
总分
___分
备注
总分范围为0-30分,正常与不正常的分界值与受教育程度有关,划分痴呆的标准:
文盲(未受教育)≤17分;小学程度(受教育年限≤6年)≤20分;中学(包括中专)程度≤22分;大学(包括大专)程度≤23分。
1.日期和星期差一天可算正确。
2.即刻回忆只许主试者讲1遍;不要求受试者按物品次序回答。
为答第5题“回忆”做准备,可让受试者重复学习最多5次。
3.不能用笔算。
若1项算错,则扣该项的分。
若后一项正确则得该项的分。
如100-7=93(正确,得分),93-7=88(应为86,不正确,不得分)。
但如从88-7=81(正确,得分)。
4.只许说一遍,只有正确、咬字清楚才记1分。
5.操作要求次序正确。
6.句子必须有主语、谓语,且有意义。
7.只有绘出两个五边形的图案,交叉处形成1个小四边形,才算对,计1分。
辅具需求
□认知图片□认知玩具□启智用具□其它
训练需求
□智力残疾康复训练□其它
家庭医生签约康复项目
1.
2.
3.(同签约协议选定项目)
筛查医生签字:
时间:
____年____月__日
备注:
凡有辅具需求、手术需求、专业机构训练或精神病住院、服药需求的均报县残联审核,组织二次评估、转介。
说明:
此表用√在○、□符合项中选取(○单选、□可多选)
残疾人精准康复签约服务
筛查表(精神残疾)
姓名
性别
监护人
本人或监护人电话
身份
证号
残疾证号
家庭
住址
镇(乡、街办)村(社区)组
建档立卡贫困户
○是○否
是否7-17岁儿童(2000年1月-2010年底出生)
○是○否
病史
情况
病史时间:
○1年○2年○3年○3年以上○不知道
是否医院就诊:
○是○否
就诊医院:
□省级医院□市级医院□县区级医院□不知道
住院次数:
○1次○2次○3次○3次以上○不知道
诊断结果:
□精神分裂症□躁狂抑郁性精神病□更年期精神病□偏执性精神病
□各种器质性病变伴发的精神病□其它□不知道
服药情况:
○按时持续服药○时断时续服药○拒绝服药○其它
接受治疗情况
是否接受过
专业治疗
○是(○1次○2次○3次○3次以上)○否○不知道
治疗机构
□省级治疗机构□市级治疗机构□县级治疗机构□民营治疗机构
治疗时间
时间:
□1年前□2年前□3年前□4-5年前及更早□长期
治疗周期:
□1个月□2个月□3个月□4个月□5个月
□6个月□1年□2年□3年及以上
治疗效果
○良好○一般○较差
筛查量表(BPRS)
圈出最适合病人情况的分数
依据口头叙述
依据检测观察
未测
无
很轻
轻度
中度
偏重
重度
极重
1.关心身体健康
0
1
2
3
4
5
6
7
2.焦虑
0
1
2
3
4
5
6
7
3.情感交流障碍
0
1
2
3
4
5
6
7
4.概念紊乱
0
1
2
3
4
5
6
7
5.罪恶观念
0
1
2
3
4
5
6
7
6.紧张
0
1
2
3
4
5
6
7
7.装相作态
0
1
2
3
4
5
6
7
8.夸大
0
1
2
3
4
5
6
7
9.心境抑郁
0
1
2
3
4
5
6
7
10.敌对性
0
1
2
3
4
5
6
7
11.猜疑
0
1
2
3
4
5
6
7
12.幻觉
0
1
2
3
4
5
6
7
13.运动迟缓
0
1
2
3
4
5
6
7
14.不合作
0
1
2
3
4
5
6
7
15.不寻常思维内容
0
1
2
3
4
5
6
7
16.情感平淡
0
1
2
3
4
5
6
7
17.兴奋
0
1
2
3
4
5
6
7
18.定向障碍
0
1
2
3
4
5
6
7
X1.自知办障碍
0
1
2
3
4
5
6
7
X2.工作不能
0
1
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- 关 键 词:
- 肢体 视力 听力 精神 智力 筛查表 定稿 陕西省 残疾人 家庭医生 签约 服务 档案