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第六单元正常分娩doc
第六单元 正常分娩
妊娠满28周及以后的胎儿及其附属物,从临产直至从母体全部娩出的过程,称为分娩。
妊娠满28周至不满37足周间分娩,称为早产;妊娠满37周至不满42足周间分娩,称为足月产;妊娠满42周及其后分娩,称为过期产。
第一节 决定分娩的三因素
决定分娩的三因素是产力、产道及胎儿。
若三因素均正常并能相互适应,胎儿顺利经阴道自然娩出,为正常分娩。
一、产力
将胎儿及其附属物从子宫内逼出的力量,称为产力。
产力包括子宫收缩力、腹肌及膈肌收缩力和肛提肌收缩力。
(一)子宫收缩力 是临产后的主要产力,临产后的子宫收缩力(简称宫缩)能迫使宫颈管短缩直至消失、宫口扩张、胎先露部下降和胎盘胎膜娩出。
临产后的正常宫缩具有以下特点。
【助理2004-2-062】—11正常分娩时最主要的产力为(2004)
A子宫收缩力
B.腹肌收缩力
C.膈肌收缩力
D骨骼肌收缩力
E.盆底肌收缩力
答案:
A
1.节律性 临产开始时,宫缩持续约30秒,间歇期5~6分钟。
随着产程进展,宫缩持续时间逐渐延长,间歇期逐渐缩短。
宫口开全(10cm)之后,宫缩持续时间可长达60秒;间歇期可缩短至1~2分钟。
宫缩强度随产程进展也逐渐增加,子宫腔内压力于临产初期约升高至25~30mmHg(3.3~4.0kPa),于第一产程末可增至40~60mmHg(5.3~8.0kPa),于第二产程期间可高达100~150mmHg(13.3~20.OkPa),而间歇期子宫腔内压力仅为6~12mmHg(0.8~1.6kPa)。
2.对称性和极性 正常宫缩起自两侧子宫角部,以微波形式迅速向子宫底中线集中,左右对称,然后以每秒约2cm速度向子宫下段扩散,约15秒均匀协调地遍及整个子宫,此为子宫收缩的对称性。
宫缩以子宫底部最强最持久,向下则逐渐减弱,子宫底部收缩力的强度几乎是子宫下段的2倍,此为子宫收缩的极性。
3.缩复作用 每当宫缩时,子宫体部肌纤维短缩变宽,收缩之后肌纤维虽又重新松弛,但不能完全恢复到原来的长度,经过反复收缩,肌纤维越来越短,这种现象称为缩复作用。
(二)腹肌及膈肌收缩力 腹肌及膈肌收缩力(腹压)是第二产程时娩出胎儿的重要辅助力量。
腹肌及膈肌强有力的收缩使腹内压增高,促使胎儿娩出。
腹压在第二产程,特别是第二产程末期配合宫缩时运用最有效。
腹压在第三产程还可促使胎盘娩出。
(三)肛提肌收缩力 肛提肌收缩力有协助胎先露部在骨盆腔进行内旋转的作用。
肛提肌收缩力有助于胎盘娩出。
【执业2000-4-7】3分娩中协助胎先露在盆腔中内旋转的肌肉是
A子宫平滑肌
B会阴浅横肌
C会阴深横肌
D肛门括约肌
E盆底肛提肌
答案:
E 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第65页。
二、产道
产道是胎儿娩出的通道,分为骨产道与软产道两部分。
(一)骨产道
1.骨盆入口平面 其前方为耻骨联合上缘,两侧为髂耻缘,后方为骶岬。
(1)入口前后径:
也称真结合径。
耻骨联合上缘中点至骶岬前缘正中间的距离,平均值约为11cm,是胎先露部进人骨盆入口的重要径线,其长短与分娩的关系密切。
【助理1999-1-060】—1胎儿能否衔接入盆的关键径线是(1999)
A.坐骨棘间径
B.入口前后径
C.坐骨结节间径
D.入口横径
E.中骨盆前后径
答案:
B
(2)入口横径:
左右髂耻缘间的最大距离,平均值约为l3cm。
(3)入口斜径:
左骶髂关节至右髂耻隆突间的距离为左斜径:
右骶髂关节至左髂耻隆突间的距离为右斜径,平均值约为12.75cm。
2.骨盆最大平面 此平面为骨盆腔内最宽大部分,无产科临床重要性。
3.中骨盆平面 即骨盆最小平面,中骨盆平面有两条径线。
(1)中骨盆前后径:
平均值约为11.5cm。
(2)中骨盆横径:
也称坐骨棘间径。
两坐骨棘间的距离,平均值为10cm,是胎先露部通过中骨盆的重要径线,其长短与分娩关系密切。
4.骨盆出口平面即骨盆腔的下口。
(1)出口前后径:
耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离,平均值为11.5cm。
(2)出口横径:
也称坐骨结节间径。
两坐骨结带间的距离,平均值为9cm,是胎先露部通过骨盆出口的径线,其长短与分娩的关系密切。
(3)出口前矢状径:
平均值为6cm。
(4)出口后矢状径:
骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离,平均值为8.5cm。
若出口横径稍短,而出口后矢状径较长,两径之和>15cm时,一般大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出。
5.骨盆轴与骨盆倾斜度
(1)骨盆轴:
连接骨盆各假想平面中点的曲线,代表骨盆轴。
(2)骨盆倾斜度:
一般为60°。
若角度过大,常影响胎头衔接。
【助理2002-2-054】—1成年妇女骨盆倾斜度的正常值应是(2002)
A.50°
B.55°
C.60°
D.65°
E.70°
答案:
C
(二)软产道 软产道是由子宫下段、宫颈、阴道及骨盆底软组织构成的管道。
1.子宫下段的形成 子宫下段由非孕时长约lcm的子宫峡部形成。
临产后的规律宫缩进一步使子宫下段拉长达7~lOcm。
由于子宫肌纤维的缩复作用,子宫上段的肌壁越来越厚,子宫下段的肌壁被牵拉越来越薄。
由于子宫上下段的肌壁厚薄不同,在两者间的子宫内面有一环状隆起,称为生理缩复环。
2.宫颈的变化
(1)宫颈管消失:
临产前的宫颈管长约2cm,临床产后宫颈内口向上向外扩张,宫颈管形成漏斗形,随后宫颈管逐渐变短直至消失,成为子宫下段的一部分。
初产妇多是宫颈管先消失,宫颈外口后扩张;经产妇则多是宫颈管消失与宫颈外口扩张同时进行。
【执业2006-4-041】临产后的宫颈变化,正确的是(2006)
A.宫颈管消失过程—-先形成漏斗状,逐渐短缩直至消失
B.初产妇宫颈管消失与宫口扩张同步进行居多
C.经产妇宫颈管先消失,宫口后扩张居多
D.前羊水囊形成使宫口不易扩张
E.破膜后胎先露部直接压迫宫颈,影响宫口扩张
答案:
A。
解析:
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第67页。
(2)宫口扩张:
临产前,初产妇的宫颈外口仅容一指尖,经产妇则能容纳一指。
临产后,宫口扩张主要是子宫收缩及缩复向上牵拉的结果。
随着产程进展,宫口开全(10cm)时,妊娠足月的胎头方能通过。
3.骨盆底、阴道及会阴的变化 破膜后胎先露部下降直接压迫骨盆底,阴道粘膜皱襞展平使腔道加宽。
肛提肌使5cm厚的会阴体变成2~4mm薄的组织,临产后,会阴体虽能承受一定压力,但分娩时若保护会阴不当,也容易造成裂伤。
三、胎儿
在分娩过程中,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。
胎头是胎体的最大部分,也是胎儿通过产道困难的部分。
(一)胎儿大小
1.胎头颅骨 在临产过程中,通过颅缝轻度重叠使头颅变形,缩小头颅体积,有利于胎头的娩出。
2.胎头径线主要有:
①双顶径是胎头的最大横径,为两顶骨隆突间的距离,临床用B型超声判断胎头大小,妊娠足月时平均值约为9.3cm;②枕额径又称前后径,胎头以此径衔接,妊娠足月时平均值为11.3cm;③枕下前囟径又称小斜径,胎头俯屈后以此径通过产道,妊娠足月时平均值为9.5cm;④枕颏径又称大斜径,妊娠足月时平均值为13.3cm。
【助理2003-1-185】—7枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2003)
A.双顶径
B.双颞径
C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案:
D
【助理2004-4-042】—14.枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2004)
A.双顶径
B.双颞径
C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案:
D
【执业2003-1-172】10枕左前位胎头进入骨盆入口时其衔接的径线是(2003)
A双顶径
B双颧径
C枕下前囟径
D枕额径
E枕颊径
答案:
D(2003) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
【执业2006-4-042】枕左前位胎头进入骨盆入口时衔接的径线是(2006)
A.双顶径
B.双颞径
C.枕下前囟径
D.枕额径
E.枕颏径
答案:
D。
解析:
答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
(二)胎位头位 是胎头先通过产道,触清矢状缝及前后囟,即能确定胎位。
因此,矢状缝是确定胎位的重要标志,囟门对判断胎位也很重要。
臀位时,胎臀先娩出,使胎头娩出困难。
横位时,妊娠足月的活胎不能通过产道。
(三)胎儿畸形 胎儿先天畸形,如脑积水、联体儿等,通过产道常发生困难。
第二节 枕先露的分娩机制
分娩机制是指胎儿先露部随着骨盆各平面的不同形态,被动地进行一系列适应性转动.以其最小径线通过产道的全过程。
临床上枕左前位最多见,故以枕左前位的分娩机制为例,详加说明。
一、衔接
胎头双顶径进入骨盆入口平面,胎头颅骨最低点接近或达到坐骨棘水平,称为衔接。
经产妇多在分娩开始后胎头衔接,部分初产妇可在预产期前1~2周内胎头衔接。
若初产妇分娩已开始而胎头仍未衔接,应警惕有无头盆不称。
二、下降
胎头沿骨盆轴前进的动作,称为下降。
促使胎头下降的4个因素有:
①宫缩时通过羊水传导的压力,由胎轴压传至胎头;②宫缩时子宫底直接压迫胎臀;③胎体伸直伸长;④腹肌收缩。
胎头在下降过程中,受骨盆底的阻力发生俯屈、内旋转、仰伸、复位及外旋转等动作。
三、俯屈
胎头以枕额径进入骨盆腔后,胎头枕部遇肛提肌阻力,变胎头枕额径为枕下前囟径称为俯屈。
四、内旋转
胎头为适应骨盆纵轴而旋转,使矢状缝与中骨盆及出口前后径相一致,胎头于第一产程末完成内旋转动作。
五、仰伸
胎头下降达阴道外口时,宫缩和腹压继续迫使胎头下降,而肛提肌收缩力又将胎头向前推进,胎头枕骨下部达耻骨联合下缘时,以耻骨弓为支点,使胎头逐渐仰伸,当胎头仰伸时,胎儿双肩径沿左斜径进入骨盆入口。
六、复位及外旋转
胎头娩出后,为使胎头与胎肩恢复正常关系,胎头枕部向左旋转45°,称为复位。
胎肩在盆腔内继续下降,前(右)肩向前向中线旋转45°时,胎儿双肩径转成与出口前后径相一致的方向,胎头枕部需在外继续向左旋转45°,以保持胎头与胎肩的垂直关系。
称为外旋转。
七、胎儿娩出
胎头完成外旋转后。
胎头及双肩相继娩出,胎体及胎儿下肢随之顺利娩出。
【执业2000-4-8】4关于枕先露的分娩机制,正确的是
A胎头进入骨盆入口时以枕下前囟径衔接
B胎头降至骨盆底时开始俯屈
C当胎头在中骨盆开始内旋转
D宫缩和腹压促使胎头仰伸
E分娩过程中胎头呈持续性下降
答案:
B 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第70页。
第三节 分娩的临床经过及处理
一、先兆临产
分娩发动之前,孕妇往往出现一些预示不久将临产的症状,称为先兆临产。
(一)假临产 假临产的特点是宫缩持续时间短且不恒定,间歇时间长且不规律,宫缩强度不增加,常在夜间出现而于清晨消失,宫缩只引起轻微胀痛且局限于下腹部,宫颈管不短缩,宫口扩张不明显,给予镇静剂能抑制这种“假临产”。
(二)胎儿下降感 初孕妇多有胎儿下降感,感到上腹部较前舒适,进食量增多。
呼吸较轻快,系因胎先露部下降进入骨盆入口后,使子宫底下降的缘故。
(三)见红 在分娩发动前24~48小时内,因宫颈内口附近的胎膜与该处的子宫壁分离,毛细血管破裂经阴道排出少量血液,与宫颈管内的粘液相混排出,称为见红,是分娩即将开始的一个比较可靠的征象。
二、临产的诊断
临产开始的标志为有规律且逐渐增强的子宫收缩,持续30秒或以上,间歇5~6分钟。
同时伴随进行性宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。
【执业2000-4-9】5临产开始的标志,错误的是
A规律宫缩
B子宫颈管展平
C宫颈扩张
D见红
E胎先露部下降
答案:
D 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第72页。
三、产程分期
分娩全过程是从开始出现规律宫缩至胎儿胎盘娩出为止,简称总产程。
(一)第一产程 第一产程又称宫颈扩张期。
从开始出现间歇5~6分钟的规律宫缩,到宫口开全。
初产妇需ll~12小时;经产妇需6~8小时。
(二)第二产程 第二产程又称胎儿娩出期。
从宫口开全到胎儿娩出。
初产妇需1~2小时;经产妇通常数分钟即可完成,但也有长达l小时者。
(三)第三产程 第三产程又称胎盘娩出期。
从胎儿娩出到胎盘娩出,需5~15分钟,不超过30分钟。
四、第一产程的临床经过及处理
(一)临床表现
1.规律宫缩 产程开始时,宫缩持续时间约30秒,间歇期5~6分钟。
随着产程进展,持续时间渐长至50~60秒,间歇期2~3分钟。
当宫口近开全时,宫缩持续时间长达1分钟或1分钟以上,间歇期仅1分钟或稍长。
2.宫口扩张 当宫缩渐频且不断增强时,宫颈管逐渐短缩直至消失,宫口逐渐扩张。
宫口扩张于潜伏期速度较慢,进入活跃期后扩张速度加快。
当宫口开全时,子宫下段及阴道形成宽阔的筒腔。
3.胎头下降程度 定时行肛门检查,以明确胎头颅骨最低点的位置,并能协助判断胎位。
4.胎膜破裂 胎膜破裂简称破膜。
在胎先露部前面的羊水量不多约lOOml,称为前羊水,形成的前羊水囊称为胎胞,它有助于扩张宫口。
宫缩继续增强,子宫羊膜腔内压力更高,可达40~60mmHg(5.3~8.OkPa)。
当羊膜腔压力增加到一定程度时自然破膜。
破膜多发生在宫口近开全时。
(二)观察产程进展及处理 目前多采用产程图,使产程进展一目了然。
1.子宫收缩 最简单的方法是由助产人员以一手手掌放于产妇腹壁上,定时连续观察宫缩持续时间、强度、规律性以及间歇期时间,并予以记录。
用胎儿监护仪描记的宫缩曲线,可以看出宫缩强度、频率和每次宫缩持续时间,是较全面反映宫缩的客观指标。
监护仪有外监护与内监护两种类型。
外监护临床上最常用。
2.胎心
(1)用听诊器于潜伏期在宫缩间歇时每隔l~2小时听胎心一次。
进入活跃期后,宫缩频时应每l5~30分钟听胎心一次,每次听诊l分钟。
(2)用胎心监护仪描记的胎心曲线,多用外监护,观察胎心率的变异及其与宫缩、胎动的关系。
第一产程后半期,宫缩时胎儿一时性缺氧,胎心率减慢,但每分钟不应少于100次,宫缩后胎心率迅速恢复原来水平。
3.宫口扩张及胎头下降 产程图中宫口扩张曲线将第一产程分为潜伏期和活跃期。
潜伏期是指从临产出现规律宫缩开始至宫口扩张3cm。
此期间扩张速度较慢,平均每2~3小时扩张lcm,约需8小时,最大时限为l6小时,超过16小时称为潜伏期延长。
活跃期是指宫口扩张3~10cm。
此期间扩张速度明显加快,约需4小时,最大时限为8小时,超过8小时称为活跃期延长,可疑有难产因素存在。
活跃期又划分3期,最初是加速期,是指从宫口扩张3~4cm,约需1.5小时;接着是最大加速期,是指从宫口扩张4~9cm,约需2小时;最后是减速期,是指从宫口扩张9~10cm,约需30分钟,然后进入第二产程。
(10~11题共用备选答案)(2004)
A潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D第二产程停滞
E.第二产程延长
【助理2004-2-128】—1028岁初产妇,妊娠40周,于晨4时临产,13时宫口开大4cm,21时30分宫口开大7cm,此时应诊断为
答案:
B
【助理2004-2-129】—1129岁初产妇,妊娠39周,于晨4时临产,10时自然破膜,20时20分查宫口开大2cm,此时应诊断为
答案:
A
(16~17题共用备选答案)
A.潜伏期延长
B.活跃期延长
C.活跃期停滞
D.第二产程停滞
E.第二产程延长
【助理2006-2-128】—16.28岁初产妇,妊娠40周,于晨4时临产,2l时宫口开大2cm,应诊断为(2006)
答案:
A
【助理2006-2-129】—17.29岁初产妇,妊娠39周,于晨4时临产,lO时宫口开大3cm,20时查宫口开大7cm,应诊断为
答案:
B
(8~9题共用备选答案)(2004)
A潜伏期延长
B活跃期延长
C活跃期停滞
D第二产程停滞
E第二产程延长
【执业2004-4-116】828岁初产妇,妊娠40周,于晨4时临产,13时宫口开大4cm,21时30分宫口开大7cm,此时应诊断为
答案:
B(2004)
【执业2004-4-117】929岁初产妇,妊娠39周,于晨4时临产,10时自然破膜,20时20分查宫口开大2cm,此时应诊断为
答案:
A(2004)
【执业2004-4-041】24初产妇第一产程活跃期延长是指活跃期超过(2004)
A4小时
B6小时
C8小时
D10小时
E12小时
答案:
C(2004) 参考答案见《妇产科学》第6版,195页
【执业2006-4-047】.初产妇第一产程潜伏期延长是指潜伏期超过
A.8小时
B.10小时
C.12小时
D.14小时
E.16小时
答案:
E 参考答案见《妇产科学》第6版,195页。
胎头下降曲线是以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面的关系标明。
坐骨棘平面是判断胎头高低的标志。
胎头颅骨最低点平坐骨棘时,以“0”表达;在坐骨棘平面上1cm时,以“一1”表达;在坐骨棘平面下1cm时,以“+1”表达,余依此类推。
4.破膜 胎膜多在宫口近开全时自然破裂,前羊水流出。
若先露为胎头,羊水呈黄绿色混有胎粪,应立即行阴道检查,注意有无脐带脱垂,并给予紧急处理。
若羊水清而胎头浮未入盆时需卧床,以防脐带脱垂。
若破膜超过l2小时尚未分娩者,酌情给予抗菌药物预防感染。
5.血压 于第一产程期间,宫缩时血压常升高5~10mmHg(0.67~1.38kPa),间歇期恢复原状。
应每隔4~6小时测量一次。
6.饮食 鼓励产妇少量多次进食,以保证精力和体力充沛。
7.活动与休息 临产后,可在病房内适当活动。
若初产妇宫口近开全,或经产妇宫口已扩张4cm时。
应卧床并行左侧卧位。
8.排尿与排便 临产后,应鼓励产妇每2~4小时排尿一次,若初产妇宫口扩张<4cm、经产妇<2cm时,应行温肥皂水灌肠,加速产程进展。
但胎膜早破、阴道流血、胎头未衔接、胎位异常、有剖宫产史、宫缩很强估计一小时内即将分娩以及患严重心脏病等,均不宜灌肠。
【执业2002-4-061】8临产后,肥皂水灌肠可用于(2002)
A胎膜早破
B胎头未衔接
C胎位异常
D初产妇宫口开大3cm
E严重心脏病
答案:
D(2002) 答案参见第六版《妇产科学》本科教材第75页。
9.肛门检查 临产后,应适时在宫缩时行肛门检查(简称肛查)。
临产初期隔4小时查一次,经产妇或宫缩频者的间隔应缩短。
肛查可以了解宫颈软硬程度、厚薄,宫口扩张程度(其直径以cm或横指计算,一横指相当于2cm),是否已破膜,骨盆腔大小,确定胎位以及胎头下降程度。
10.阴道检查 应在严密消毒后进行。
阴道检查能直接摸清胎头,并能触清矢状缝及囟门确定胎位、宫口扩张程度,以决定其分娩方式。
适用于肛查胎先露部不明、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脱垂、轻度头盆不称经试产4~6小时产程进展缓慢者。
11.其他 外阴部应剃除阴毛,并用肥皂水和温开水清洗;初产妇及有难产史的经产妇,应再次行骨盆外测量。
【执业2003-1-439】1124岁初产妇,规律宫缩10小时,连续观察2小时,宫口由6cm开大至7cm,胎头+1,胎心140次/分。
本例恰当的处置应是(2003)
A严密观察产程进展
B肌注哌替啶(杜冷丁)
C静脉滴注缩宫素
D立即行人工破膜
E立即行剖宫产术
答案:
D(2003)
【执业2005-4-090】13.24岁初产妇,妊娠38周,规律宫缩7小时。
血压110/70mmHg,骨盆不小,预测胎儿体重为2800g,枕左前位,胎心良。
肛查宫口开大4cm,S=0。
本例正确处置应是
A.不需干涉产程进展
B.人工破膜
C.静脉缓注25%硫酸镁16ml
D.静脉滴注缩宫素
E.静脉推注地西泮10mg
答案:
A
【助理2002-2-121】—625岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩7小时,血压110/70mmHg,骨盆外测量未见异常,预测胎儿体重为2650g,枕左前位,胎心140次/分,肛查宫口开大3cm,S=0。
本例正确的处置应是(2002)
A.不予干涉,观察产程进展
B.静脉滴注缩宫素
C.静脉推注地西泮(安定)
D.静脉滴注10%葡萄糖液内加维生素C
E.人工破膜
答案:
A
【执业2006-4-091】.26岁初产妇,妊娠39周,规律宫缩8小时。
血压l10/70mmHg,骨盆不小,预测胎儿体重为2700g,枕左前位,胎心率正常。
肛查宫口开大3cm,S=0。
正确处置应是
A.不需干涉产程进展
B.静脉推注地西泮10mg
C.静脉缓注25%硫酸镁16ml
D.静脉滴注缩宫素
E.行人工破膜
答案:
A
【执业2006-4-132】25岁初产妇,妊娠40周,规律宫缩4小时,枕左前位,估计胎儿体重3000g,胎心140次/分。
阴道检查:
宫口开大3cm,未破膜,S+l,骨盆外测量未见异常。
此时恰当处理应是
A.哌替啶肌内注射
B.人工破膜
C.等待自然分娩
D.静脉滴注缩宫素
E.行剖宫产术
答案:
C 参考答案见《妇产科学》第6版,194页。
【执业2006-4-133】.若此后宫缩逐渐减弱,产程达16小时,
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