讲稿处方点评简介与中成药的合理应用和.ppt

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处方点评简介聊城市第四人民医院刘东义为什么要处方点评处方点评是我院进三甲必备，目的是规范处方书写，保障人民安全、有效、合理、经济用药。

v处方点评事前，事后干预都很重要，我们药房把关是重要的一环，有不合理的及告知医有师修改，对医院，对医师，对我们，对病人都是有益的。

处方点评的内容v根据医院处方点评管理规范（试行）卫医管发201028号文件不合理处方包括：

不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

不规范处方不规范处方v

（一）处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；v

（二）医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；v（三）药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；v（四）新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；v（五）西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；v（六）未使用药品规范名称开具处方的；v（七）药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；v（八）用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；v（九）处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；v（十）开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；v（十一）单张门急诊处方超过五种药品的；v（十二）无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；v（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；v十四）医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;v（十五）中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。

用药不适宜处方用药不适宜处方v

（二）遴选的药品不适宜的；v（三）药品剂型或给药途径不适宜的；v（四）无正当理由不首选国家基本药物的；v

（一）适应证不适宜的；v（五）用法、用量不适宜的；用药不适宜处方用药不适宜处方v（六）联合用药不适宜的；v（七）重复给药的；v（八）有配伍禁忌或者不良相互作用的；v（九）其它用药不适宜情况的。

超常处方超常处方v1.无适应证用药；v2.无正当理由开具高价药的；v3.无正当理由超说明书用药的；v4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。

不合理用药处方点评举例不合理用药处方点评举例常规普通药品不合理用药点评。

不规范处方v处方颜色选择不正确v普通处方、二类精神药品处方-白色v儿科处方-淡绿色；急诊处方-黄色v麻醉、一类精神药品处方-淡红色v不同处方右上角均有标注如“普”、“急”、“儿”“麻”、“精一”、“精二”不规范处方不规范处方1、处方前记、（前记包括医院全称、科别、病人姓名、性别、年龄、日期等。

可添列特殊要求）的项目缺项，开具处方未写临床诊断。

或字迹潦草难以辨认。

处方后记不全。

（处方后记包括医生、药剂人员、计价员签名以示负责，签名必须签全名）2、临床诊断书写不全或不规范，用症状作为诊断，如发热头晕。

或用代号。

sg.或诊断加问号。

3、药品用法用量项目中为遵医嘱。

超常处方超常处方某患者：

临床诊断：

头晕待查。

医师用药：

注射用头孢哌酮舒巴坦。

v注射用头孢哌酮舒巴坦v适应症适应症本品适用于治疗由敏感菌所引起的下列感染：

1）上、下呼吸道感染；2）上、下泌尿道感染；3）腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其它腹腔内感染；4）败血症；5）脑膜炎；6）皮肤及软组织感染；7）骨骼和关节感染；8）盆腔炎、子宫内膜炎、淋病和其他生殖系统感染。

由于头孢哌酮/舒巴坦具有广谱抗菌活性，因此单用本品就能够治疗大多数感染，不合理用药处方点评：

属无适应症用药。

用药不适宜处方用药不适宜处方

（一）药品剂型或给药途径不适宜：

1、硝酸甘油片：

口服。

不合理用药处方点评：

硝酸甘油片舌下给药吸收迅速完全，生物利用度为80%，而口服因肝脏首过效应，在肝内被有机硝酸酯还原酶降解，生物利用度仅为8%。

血浆蛋白结合率为60%。

舌下给药2-3分钟起效，5分钟达最大效应。

用药不适宜处方用药不适宜处方2、化痰片雾化吸入：

不合理用药处方点评：

化痰片（羧甲司坦片）：

羧甲司坦为白色结晶性粉末，在热水中略溶，在水中极微溶。

（略溶：

1g:

30100ml,极微溶：

1g:

100010000ml）本品溶解度太小，不可能溶于20ml雾化液中；其次片剂的不溶性辅料如MCC、淀粉、L-HPC等不溶物可沉积于肺部，随雾化液到达患者的肺部，可能造成器官损害。

用药不适宜处方用药不适宜处方3、患儿肌肉注射安定注射液：

某2岁癫痫患者，医师处方为其开具安定注射液，肌肉注射。

不合理用药处方点评：

该药含有苯甲醇，可引起臀肌挛缩症。

出生30天5岁，静注为宜。

禁止用于儿童肌肉注射。

用药不适宜处方用药不适宜处方4、甲钴胺注射液（弥可保）静滴：

不合理用药处方点评：

甲钴胺注射液性质不稳定，见光易分解，要求现取现用，且使用过程中避光，不能采用静脉滴注的给药方法，只能肌肉注射或者静脉注射。

临床曾有将其溶于250ml生理盐水中，静脉滴注。

将导致药物在输液过程中大量分解，起不到治疗作用。

用药不适宜处方用药不适宜处方5、卡孕栓舌下含服或直肠给药：

不合理用药处方点评：

该药正确用法为阴道置入。

不同腔道，PH环境不同，卡孕栓专门针对阴道粘膜PH环境设计，从而有效释放药物。

改变给药途径，影响药物的生物利用度。

（二）联合用药不适宜：

（二）联合用药不适宜：

1、配伍禁忌：

2、相互作用：

配伍禁忌配伍禁忌1、多巴胺注射液+速尿注射液：

不合理用药处方点评：

两药合用，利尿作用增强，但二者配伍后产生理化配伍禁忌，药液呈现黑棕色（盐酸多巴胺是一种酸性物质，分子中带有2个酚羟基，易被氧化为醌类，形成黑色聚合物，在碱性条件下更为明显。

呋塞米呈碱性，与多巴胺配伍后溶液呈碱性，使多巴胺氧化成黑色聚合物）。

如确需联用，分瓶滴入，或者二药之间间隔一组液体。

配伍禁忌配伍禁忌中药香砂六君子、与小活络丹同服。

点评：

香砂六君子含半夏，小活络丹含川乌，属于中药十八反。

相互作用相互作用1、头孢曲松与钙剂并用：

不合理用药处方点评：

国家药监局2007年2月15日发布了关于修订头孢曲松钠说明书中警示语和注意事项的通知（急件），通知中要求，头孢曲松不能加入哈特曼氏及林格氏等含有钙的溶液中使用。

本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件。

相互作用相互作用2、地高辛与钙盐注射液：

不合理用药处方点评：

地高辛与抗心律失常药、钙盐注射剂、可卡因、泮库溴胺、萝芙木碱、琥珀胆碱或拟肾上腺素类药同用时，可因作用相加而导致心律失常。

中西药相互作用v如乌梅与磺胺类药物联用时，因乌梅可酸化尿液，使磺胺类药物在尿液中析出结晶，从而降低其抗菌效能，甚至造成肾损害。

朱砂或含有朱砂的安神镇惊类中成药与治疗神经衰弱的溴化物类西药联用时，能产生有剧毒的溴化汞，造成汞中毒。

中药黄连、黄芩等清热解毒药与西药乳酶生配伍应用，可使后者所含的乳酸杆菌灭活而失效，失去疗效。

v咳宁、复方茶碱片与洋金花、米壳膏等含罂粟碱的药物联用发生相互作用，产生拮抗。

朱砂、安神丸等含汞中药与含钙西药联用时发生相互作用，产生拮抗。

密陀僧与阿托品、硝酸甘油等西药联用时发生相互作用，产生拮抗。

在服用胃复安时，同时服用桑白皮或含桑白皮制剂能够产生拮抗作用，降低其疗效。

大黄、清宁丸等因拮抗作用能够降低阿托品、溴本辛等抗胆碱药的临床治疗效果。

苦楝皮、黄连上清丸等中药能够降低咖啡因等神经兴奋性药物的兴奋作用。

用法用量不适宜用法用量不适宜1、硝苯地平控释片：

30mg7片，30mg,Po,每日二次.不合理用药处方点评：

该药应为每24小时一次，每次30mg,口服，能平稳降压。

每日二次，血压波动较大，忽高忽低。

用法用量不适宜用法用量不适宜2、0.9%氯化钠注射液250ml+奥西康（注射用奥美拉唑钠）40mg。

不合理用药处方点评：

药品说明书要求溶媒应为100ml5%GS或100ml0.9NS%。

奥美拉唑钠的重组溶液的PH值必须在8.89.2时最稳定，5%GS的PH为3.2-5.5,一般控制在4，0.9NS%PH在4.57.0,一般在6，溶媒量过高，重组溶液的PH更低。

就易引起降解、失效、变色，医嘱所用溶媒应为100ml0.9NS%。

用法用量不适宜用法用量不适宜3、100ml0.9NS%+左克（左旋氧氟沙星注射液0.2g）不合理用药处方点评：

药品说明书要求溶媒应为5%GS或0.9%NS250500ml.滴注时间：

每250ml不得少于2小时，500ml不得少于3小时。

滴速过快或浓度过高易引起静脉刺激或中枢神经系统反应。

其它用药不适宜情况其它用药不适宜情况

（一）特殊人群禁用：

（二）药物使用未按皮试要求：

（三）药物溶媒选择不当。

谢谢!

欢迎批评指正中成药的合理使用中成药的合理使用主讲聊城市第四人民医院药剂科刘东义序言v中成药在临床上应用十分广泛，但由于中成药的合理用药问题没有引起足够重视，尤其是有些医生望文生义，不加辨证主观开药，造成了临床疗效降低，甚至发生严重不良反应，因此在临床上正确应用中成药是我们应重视的课题。

应用中成药应注意的问题。

v一、辨证用药中成药是中医治疗疾病的重要武器之一，它必须在辨证论治思想的指导下才能有的放矢正确使用。

辨证施治是中医药理论的根本，也是中医药理论精髓所在，因此中成药的应用必须以中医药基本知识、基本理论为指导，强化辨证用药，切不可仅以说明书上的适应证简单用药。

对症强调阴阳五行、整体辨证、动态平衡，严格把握“证”这一机体对有害因素的反应状态，以药物最佳组合的“方”调节人体阴阳偏盛偏衰的病理状态，以临床疗效作为用药的检验标准。

v以咳嗽咳痰为例，按辨证分型可分为痰热证、痰湿证、肺燥证、寒饮证，用药须辨证选药，才能取得满意疗效。

再如感冒，有的是风热感冒，有的是风寒感冒，二者病种类型截然不同，若相反用药，不仅不能治病，反而会加重病情，延误治疗。

v中医使用中成药是以辨证论治思想为指导的，与西医的辩病论治有着本质区别。

中医用方必须综合疾病分型、人体差异、气候变化、药物功效等诸方面因素之后才能选择，所以往往会出现同病异治，或异病同治的现象。

v例如同为呕吐，若因暑季着凉而致者，可选藿香正气散；若因食积内停者，可选用保和丸；若因脾胃虚弱者，可选用香砂六君子丸等。

再如高血压、外耳道疖肿、急性黄疸型肝炎、急性膀胱炎、带状疱疹等都是西医的不同系统的疾病，但若都属于中医肝胆湿热证时，则均可选用龙胆泻肝丸治疗。

所以在临床使用中成药时必须以中医辩证为依据，不能按西医病名应用，更不能将某个中成药固定为治疗某种疾病的特效药。

因为由于病人体质、性别、年龄的不同，对某人有效的方剂，对他人也可能无效。

这就是中医强调的因人、因病、因时、因地制宜，辨证用药的治疗原则。

二、中西药合用问题v随着中西医结合工作的深入发展，中西药合用的机会将不断增加，而中西药又是分属于两个截然不同的医疗体系、有着各不相同的理论基础和用药经验，中西药合用，自然要产生很多新问题，因此，了解中西药合同的利和弊是非常必要的。

中成药与西药合理应用，可增强疗效，减少不良反应。

如丹参注射液与山莨菪碱合用治疗病态窦房结综合征，可起到标本兼治的作用，疗效十分满意。

反之，如应用不当，会降低疗效，加重不良反应。

如五味子、六味地黄丸、乌梅等与利福平同服，则加重利福平对肾脏的毒性。

山楂冲剂与次碳酸铋和碳酸氢钠同服，药物失去疗效。

v含有碱性成分的中成药如痧气散、婴儿散、红灵散、通窍散等与左旋多巴同服时，因碱性成分在消化液中使相当部分的左旋多巴迅速降解，生成不可逆的无生物活性的黑色素，从而降低治疗作用。

含有强心甙成分的中成药如罗布麻、万年青等在与地高辛、洋地黄等强心甙西药同服时，因药效累加，会出现心动过缓，甚至停搏等严重中毒症状，甚至危及生命。

止咳定喘丸、通宣理肺丸等含麻黄碱的中成药与降压药优降宁、胍乙啶合用，可引起高血压危象。

（一）中成药与西药合用的有利方面v1增强疗效：

在中西医基础理论指导下，把中医辨证和西医辨病相结合，各自取长补短、将中西医药熔为一炉，合理联用，往往能取得比单用西药或单用中成药更满意的效果。

例如，中