诊断学(第一课时).ppt

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诊断学诊断学水肿、皮肤粘膜出血、呼吸困难、咳嗽与咳痰、咯血、发绀主要内容主要内容水肿水肿皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血呼吸困难呼吸困难咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血发绀发绀水肿（edema）：

人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。

水肿定义水肿定义发生机制发生机制在正常人体中，血管内液体不断从毛细血管小动脉端滤出至组织间隙成为组织液，同时组织液又不断从毛细血管小静脉端回吸收入血管内，二者保持着动态平衡，使组织间隙没有过多的液体积聚。

当这种平衡破坏后，即可产生水肿。

l根据范围根据范围全身性局部性11223344水肿分类水肿分类l局部有无炎症局部有无炎症炎症性非炎症性l严重程度严重程度轻度中度重度l根据特点根据特点凹陷性非凹陷性肾源性肾源性心源性水肿心源性水肿肝源性肝源性其他类型其他类型营养不良性营养不良性全身性水肿全身性水肿全身性水肿：

液体在体内组织间隙呈弥漫性分布。

原因原因l常见原因右心衰竭（体循环淤血）。

常见原因右心衰竭（体循环淤血）。

特点特点l首先出现身体下垂部位，水肿为对称性、首先出现身体下垂部位，水肿为对称性、凹陷性，颜面一般不出现水肿。

凹陷性，颜面一般不出现水肿。

其他表现其他表现l通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、通常有颈静脉怒张、肝大、静脉压升高、胸腹水等。

胸腹水等。

心源性水肿心源性水肿l见于各型肾炎、肾病。

原因原因原因l早期晨起时有眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。

特点特点特点l常伴有血压升高、蛋白尿、血尿、肾功能异常、贫血。

其他表现其他表现其他表现肾源性水肿肾源性水肿心源性与肾源性水肿的鉴别心源性与肾源性水肿的鉴别原因原因l常见原因为肝硬化失代偿期。

常见原因为肝硬化失代偿期。

特点特点l表现为腹水，可先出现踝部水肿，逐渐向表现为腹水，可先出现踝部水肿，逐渐向上蔓延，而头、面部及上肢多无水肿。

上蔓延，而头、面部及上肢多无水肿。

其他表现其他表现l肝功能减退、门脉高压表现肝功能减退、门脉高压表现。

肝源性水肿肝源性水肿l常见于低蛋白血症、VitB1缺乏。

原因原因原因l水肿常从足部开始蔓延至全身。

特点特点特点l水肿发生前常有消瘦、体重减轻。

其他表现其他表现其他表现营养不良性水肿营养不良性水肿其他类型性水肿其他类型性水肿l为非凹陷性水肿。

l常见于甲状腺功能减退的患者，颜面及下肢较明显。

粘液性水肿经前期紧张综合征l月经前12周出现，月经后水肿逐渐消退。

l表现为眼睑、踝部及手部轻度水肿。

其他类型性水肿其他类型性水肿l可见于糖皮质激素、雄激素、雌激素、胰岛素、甘草制剂等。

l停药后水肿则消退。

药物性水肿特发性水肿l几乎只见于女性，水肿常出现身体下垂部位。

l站立过久或行走过多后加重。

局部静脉局部静脉回流受阻回流受阻淋巴回流淋巴回流受阻受阻血管神经血管神经性水肿性水肿其他其他局部性水肿局部性水肿l上腔静脉阻塞综合征l血栓性静脉炎l下肢静脉曲张l丝虫病引起象皮肿，多出现在下肢、阴囊或大阴唇等处。

l是一种急性易于扩展的局部性水肿，与变态反应有关。

特征为突发。

l局部炎症或创伤、冻伤所致的水肿局限性水肿：

液体在积聚在局部组织间隙。

开始部位开始部位q心源性：

下垂部位。

q肾源性：

眼睑、颜面水肿。

q肝源性：

腹水，头面、上肢常无。

q营养不良：

足部开始，渐蔓全身。

q粘液水肿：

颜面及下肢明显。

q经前期紧张综合征：

眼睑、踝、手部轻度水肿。

q特发性水肿：

下垂部位，晨间晚间体重差别大。

发展速度发展速度q缓慢心源性、肝源性。

q较快肾源性。

q突然发生血管神经性水肿。

伴随症状伴随症状q伴肝肿大：

可为肝源性、心源性与营养不良性，同时有颈静脉怒张者则为心源性。

q伴蛋白尿：

重度蛋白尿为肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。

q伴呼吸困难、发绀：

见于右心衰竭、上腔静脉阻塞综合征。

q伴消瘦或体重减轻：

见于营养不良。

q伴有手足麻木、四肢运动障碍：

见于维生素B1缺乏。

q与月经、妊娠有关：

见于经前期紧张综合征、妊娠中毒症。

凹陷性水肿凹陷性水肿临床实践患者，女性，24岁，咽痛4周，水肿、尿少10天。

患者4周前感到咽痛、轻咳，无发热，自服诺氟沙星无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。

于外院查尿常规：

蛋白（+），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”症状无好转来诊。

发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及口腔溃疡，体重3周以来增加6kg。

既往体健，无高血压史，无药物过敏史，月经史和个人、家庭史无特殊。

思考题：

思考题：

该患者水肿的病因及发生机制？

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎：

简称急性肾炎（AGN），是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病。

其特点为急性起病，患者出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。

多见于链球菌感染后，而其他细菌、病毒及寄生虫感染亦可引起。

答案：

答案：

急性肾炎引起肾源性水肿，水钠潴留为其水肿发生的基本机制。

临床实践主要内容主要内容水肿水肿皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血呼吸困难呼吸困难咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血发绀发绀皮肤黏膜出血：

是因机体止血或凝血功能障碍，导致全身性或局限性皮肤粘膜自发性出血或损伤后难以止血的一种临床征象。

皮肤黏膜出血定义皮肤黏膜出血定义机体止血和凝血过程的任何一个环节异常均可导致皮肤黏膜出血。

病因与发生机制病因与发生机制ThemeGalleryisaDesignDigitalContent&ContentsmalldevelopedbyGuildDesignInc.血管壁功能异常血小板异常凝血功能障碍毛细血管壁存在先毛细血管壁存在先天性缺陷或受损时天性缺陷或受损时不能收缩而发挥止不能收缩而发挥止血作用，致皮肤粘血作用，致皮肤粘膜出血。

膜出血。

血管破损时，局部小血管破损时，局部小血管反射性收缩，使血管反射性收缩，使血流变慢，以利初期血流变慢，以利初期止血，继之，在血小止血，继之，在血小板释放的血管收缩素板释放的血管收缩素等血清素作用下，使等血清素作用下，使毛细血管较持久收缩，毛细血管较持久收缩，发挥止血作用。

发挥止血作用。

正常异常血管壁功能异常血管壁功能异常q先天性或遗传性因素先天性或遗传性因素遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性单纯性紫癜q继发性因素继发性因素1.感染：

败血症感染：

败血症2.过敏：

过敏性紫癜过敏：

过敏性紫癜3.化学物质或药物中毒：

药物性紫癜化学物质或药物中毒：

药物性紫癜4.营养不良：

维生素营养不良：

维生素C或维生素或维生素PP缺乏症缺乏症5.内分泌及代谢异常：

糖尿病、内分泌及代谢异常：

糖尿病、Cushing病病6.其他：

动脉硬化、机械性紫癜其他：

动脉硬化、机械性紫癜血管壁功能异常（常见疾病）血管壁功能异常（常见疾病）当血小板数量或当血小板数量或功能异常时，均功能异常时，均可引起皮肤粘膜可引起皮肤粘膜出血。

出血。

血管破损后，血血管破损后，血小板在损伤处相小板在损伤处相互粘附、互粘附、聚集，聚集，成白色血栓阻塞成白色血栓阻塞伤口。

伤口。

正常异常血小板异常血小板异常q血小板减少血小板减少血小板生成减少：

再生障碍性贫血、白血病、药物性；血小板生成减少：

再生障碍性贫血、白血病、药物性；血小板破坏过多：

特发性血小板减少性紫癜、药物免血小板破坏过多：

特发性血小板减少性紫癜、药物免疫性血小板减少性紫癜；疫性血小板减少性紫癜；血小板消耗过多：

血栓性血血小板消耗过多：

血栓性血小板减少性紫癜、小板减少性紫癜、DIC。

q血小板增多血小板增多原发性：

原发性血小板增多症；原发性：

原发性血小板增多症；继发性：

继发于慢继发性：

继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。

此类疾病性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。

此类疾病血小板数虽然增多，但由于活动性凝血活酶生成迟缓或血小板数虽然增多，但由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常，仍可引起出血。

伴有血小板功能异常，仍可引起出血。

q血小板功能异常血小板功能异常遗传性：

血小板无力症遗传性：

血小板无力症（主要为聚集功能异常主要为聚集功能异常）、血小、血小板病板病（主要为血小板第主要为血小板第3因子异常因子异常）；继发性：

继发于药继发性：

继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症。

物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症。

血小板异常（常见疾病）血小板异常（常见疾病）凝血过程需要许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能异常均可引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出血。

凝血功能障碍凝血功能障碍q遗传性遗传性血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。

低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。

q继发性继发性严重肝病、尿毒症、维生素严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。

缺乏。

q抗凝物质增多或纤溶亢进抗凝物质增多或纤溶亢进异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或疗过量、原发性纤溶或DIC所致的继发性纤溶。

所致的继发性纤溶。

凝血功能障碍（常见疾病）凝血功能障碍（常见疾病）q皮皮肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜肤粘膜出血表现为血液瘀积于皮肤或粘膜下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出下，形成红色或暗红色斑，压之不褪色，视出血面积大小可血面积大小可分为分为瘀点瘀点（直径（直径5mm）。

）。

临床表现临床表现q血小板异常出血的特点：

同时有出血点、血小板异常出血的特点：

同时有出血点、紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过紫癜、瘀斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多、血尿、黑便，严重可导致脑出血。

多、血尿、黑便，严重可导致脑出血。

临床表现临床表现q血管壁功能异常引起的出血特点：

皮肤粘血管壁功能异常引起的出血特点：

皮肤粘膜的瘀点、瘀斑。

膜的瘀点、瘀斑。

q过敏性紫癜：

表现为四肢对称性高出皮肤过敏性紫癜：

表现为四肢对称性高出皮肤的紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累的紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。

及肾脏时可有血尿。

临床表现临床表现过敏性紫癜过敏性紫癜q凝血功能障碍引起出血的特点：

常表现有凝血功能障碍引起出血的特点：

常表现有内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关内脏、肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，多有家族史或肝脏病史。

节腔出血，多有家族史或肝脏病史。

临床表现临床表现伴随症状伴随症状q四肢对称性紫癜伴有关节痛及腹痛、血尿：

见于过敏性紫癜。

q紫癜伴有广泛性出血：

见于血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。

q紫癜伴黄疸：

见于肝脏病。

q自幼有轻伤后出血不止，且有关节肿痛或畸形者：

见于血友病。

临床实践患者，男性，10岁，因“双下肢对称性紫癜1周”入院，1周前“感冒”后出现双下肢对称性皮肤紫癜，成批出现，伴关节肿痛，伴间断腹痛，大便正常。

思考题：

思考题：

该患者皮肤黏膜出血特点及可能机制？

临床实践过敏性紫癜：

过敏性紫癜：

发病前13周有低热、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染史；典型四肢皮肤紫癜，可伴腹痛、关节肿痛及血尿；血小板计数、功能及凝血相关检查正常；排除其他原因所致的血管炎及紫癜。

答案：

答案：

过敏性紫癜引起皮肤粘膜出血。

主要内容主要内容水肿水肿皮肤黏膜出血皮肤黏膜出血呼吸困难呼吸困难咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰咯血咯血发绀发绀主观主观感到空气不足、呼吸费力。

客观客观表现为用力呼吸、张口抬肩。

严重严重可出现鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌参与呼吸运动。

呼吸困难定义呼吸困难定义心源性心源性肺源性肺源性呼吸困难呼吸困难中毒性中毒性神经精神性神经精神性血源性血源性呼吸困难的分类呼吸困难的分类根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难分为以下五种类型：

肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难n吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难原因：

由于喉、气管及支气管的狭窄或梗阻引起特点：

吸气时显著困难，严重者吸气时可见三凹征疾病：

多见于喉、气管、大支气管的炎症、水肿、痉挛、异物、肿瘤及喉上神经、喉返神经麻痹等n呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难原因：