胆道疾病-研究生.ppt
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胆胆道道疾疾病病成都中医药大学临床医学院西外教研室王绍明胆道解剖生理概要胆道疾病的特殊检查常见胆道疾病的诊断治疗胆道手术常见并发症u常见胆道疾病常见胆道疾病胆石症胆道感染胆道蛔虫病胆道肿瘤先天性胆道疾病原发性硬化性胆管炎u胆道系统的应用解剖胆道系统的应用解剖
(一)胆管系统
(二)胆囊(三)胆囊三角胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能
(一)胆汁的生成:
在正常情况下,肝细胞每日可分泌胆汁600-1000ml。
(二)胆汁的分泌:
胆汁的分泌受神经和内分泌的调节。
迷走神经兴奋,胆汁分泌增加;交感神经兴奋,胆汁分泌减少。
胃酸、脂肪、蛋白质的分解产物进入十二指肠均可促进胆汁和胰液的分泌。
(三)胆汁的代谢:
胆盐的回吸收大部分在回肠,然后再次进入肝脏被利用,形成胆盐的肝肠循环。
如肝肠循环被破坏,易形成结石。
(四)胆囊的生理功能:
胆囊的生理功能:
浓缩贮存胆汁排出胆汁:
CCK是餐后胆囊收缩的主要生理性刺激因子。
分泌功能:
胆囊积水时可出现“白胆汁”。
(五)胆管的生理功能:
胆管的生理功能:
胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠。
u胆道疾病的特殊检查胆道疾病的特殊检查
(一)超声检查:
(一)超声检查:
诊断胆道结石鉴别黄疸原因诊断其它胆道疾病手术中B超检查B型超声扫描型超声扫描(一一)诊断胆系结石:
胆囊内诊断胆系结石:
胆囊内95%肝外胆管肝外胆管70%左右左右肝内胆管肝内胆管60%(二二)鉴别诊断:
鉴别诊断:
诊断阻塞性黄疸诊断阻塞性黄疸90%(三三)诊断其他胆道疾病诊断其他胆道疾病(四四)术中术中B超:
引导穿刺、取石超:
引导穿刺、取石胆道特殊检查-US无创、安全、快速、简便、经济、准确诊断胆道疾病的首选方法胆囊结石诊断准确率95%以上胆道特殊检查-US判断胆管有无扩张,对黄疸原因进行定位定性术中B超检查B超引导下行经皮肝穿刺胆管造影
(二)放射学检查
(二)放射学检查腹部平片口服法胆囊造影静脉法胆囊造影经皮肝穿刺胆管造影内镜逆行胰胆管造影CT、MRI或磁共振胰胆管造影术中或术后胆管造影X线检查线检查
(1)腹部平片:
腹部平片:
10-15%胆囊结石胆囊结石
(2)口服胆囊造影:
口服胆囊造影:
碘普酸碘普酸肠吸收肠吸收胆汁排泄胆汁排泄胆囊浓缩胆囊浓缩(3)(3)静脉胆管造影静脉胆管造影造影剂造影剂静脉静脉经肝经肝胆汁排泄胆汁排泄胆管胆管(4)(4)经皮肝穿刺胆道造影术(经皮肝穿刺胆道造影术(PercutaneousPercutaneousTranshepaticTranshepaticCholangiographyCholangiography,PTC,PTC)及置管引流术及置管引流术(PercutaneousPercutaneousTranshepaticTranshepaticCholangiographyCholangiographyDrainage,PTCD)Drainage,PTCD)诊断:
用于肝内胆管扩张时,诊断:
用于肝内胆管扩张时,了解肝内外胆道情况。
了解肝内外胆道情况。
注意并发症:
出血、胆漏注意并发症:
出血、胆漏、胆道感染胆道感染。
治疗:
治疗:
PTCDPTCD可解除胆道梗阻,可解除胆道梗阻,可置入内支架,治疗胆管狭窄。
可置入内支架,治疗胆管狭窄。
胆道特殊检查经皮经肝胆管造影术(PTC)经皮经肝胆管造影引流术(PTCD)胆道特殊检查-PTCCT/US引导显示胆管病变部位、范围、性质、程度胆道特殊检查X线检查腹部平片(5)(5)内窥镜逆行胰胆管造影(内窥镜逆行胰胆管造影(EndoscopicEndoscopicRetrogradRetrogradCholangiopancreatographyCholangiopancreatography,ERCPERCP)自下而上了解胆道及胰管情况自下而上了解胆道及胰管情况治疗:
治疗:
1.Oddi1.Oddi括约肌切开取石,括约肌切开取石,治疗狭窄和胆道残余结石。
治疗狭窄和胆道残余结石。
2.2.经鼻行胆管内引流,经鼻行胆管内引流,治疗胆管炎和胰腺炎。
治疗胆管炎和胰腺炎。
并发症:
急性胰腺炎、急性胆管炎并发症:
急性胰腺炎、急性胆管炎胆道特殊检查-ERCP内镜下逆行胰胆管造影术EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography胆道特殊检查ERCP胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查-ERCP胆道特殊检查-ERCP(三)核素扫描检查(三)核素扫描检查(四)胆道镜检查(四)胆道镜检查术中胆道镜检查术后胆道镜检查(五)CTMRIMRCP(磁共振胆道成像)胆道特殊检查-胆道镜技术术中胆道镜术后胆道镜胆道特殊检查-胆道镜技术直视胆管内真实面貌胆道特殊检查CT、MRCP胆道特殊检查核素扫描99m锝-二乙基亚氨二醋酸iV肝细胞清除分泌随胆汁排泄动态观察在胆道流经的图像(六)CT.MRI.MRCP;胆道的无创检查.可三维显示胆道内情况可三维显示胆道内情况胆胆石石症症【概述概述】胆石症包括发生在胆囊和胆管内的结石,是常见病、多发病。
按其化学组成成份的不同分为胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石。
根据结石所在部位分为胆囊结石和胆管结石。
结石在胆囊内形成后,可刺激胆囊粘膜,不仅可引起胆囊的慢性炎症,而且当结石嵌顿在胆囊颈部或胆囊管后,还可以引起继发感染,导致胆囊的急性炎症。
由于结石对胆囊粘膜的慢性刺激,还可能导致胆囊癌的发生,有报告此种胆囊癌的发生率可达12。
胆结石分类胆固醇结石胆色素结石混合结石傅氏分类法(以结石剖面及化学成分为基础)放射形石胆固醇96%放射年轮石胆固醇80%岩层形石胆固醇70%无定型石胆色素40%沙层石胆色素60%泥沙石胆色素80%黑色石复合石胆囊结石胆管结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆囊结石胆囊结石胆固醇结石形成机制胆固醇胆固醇过饱和过饱和成核缺陷成核缺陷胆囊收缩胆囊收缩障碍障碍胆色素结石形成机制感染及水解作用钙离子作用我国胆石病发病情况五十年代以前胆色素胆管结石为主(50%)第一次全国调查(19831985)胆囊结石:
胆管结石1.5:
1胆色素胆管结石(36.2%)胆囊结石(52.8%)我国胆石病发病情况第二次全国调查1992.11992.12胆囊结石:
胆管结石=7.36:
1其中:
胆管结石10.8%胆囊结石80%原因:
饮食条件改善脂肪、糖、蛋白质增加卫生条件改善蛔虫感染减少营养配伍调整从穷的不合理到富的不合理【临床表现临床表现】胆囊结石的临床表现有:
消化不良等胃肠道症状;胆绞痛;Mirizzi综合征;胆囊积液等。
肝外胆管结石的主要临床表现为Charcot三联症:
即腹痛、寒战高热、黄疸。
另外,体检、实验室检查以及影像学检查均有阳性体征。
肝内胆管结石的临床表现与肝外胆管结石相似。
【诊断诊断】胆囊结石:
临床病史和体检可为诊断提供有益线索,但确诊需依靠影像学检查。
肝外胆管结石:
有典型Charcot三联症者;如仅有三联症中12项表现者,需借助实验室检查和影像学检查;应与肾绞痛、肠绞痛、壶腹癌和胰头癌鉴别。
肝内胆管结石;单纯的胆管结石未合并感染或其它合并症着,应与肝炎、胃病等鉴别诊断。
医学影像学检查有助于诊断和鉴别诊断。
【治疗治疗】
(一)手术治疗胆囊切除胆囊切除是治疗胆囊结石的首选方法,效果确切。
1.OC,(CC).传统的胆囊切除术2,MC.小切口3.LC.腹腔镜胆囊切除术4,保胆取石治疗
(二)非手术治疗1排石治疗2溶石治疗3总攻治疗胆囊切除术胆囊切除术CC切口显露肝十二指肠韧带拉开胆囊颈部,切开肝十二指肠韧带分离结扎、切断胆囊动脉分离结扎切断胆囊管胆囊周围浆膜下注入生理盐水温盐水纱布按压创面止血切除胆囊缝合浆膜,覆盖胆囊床网膜孔置烟卷式引流由于有同时存在继发性胆管结石的可能,因此有下列指征时应在术中探查胆总管。
绝对探查指征:
绝对探查指征:
胆总管内扪及结石;手术时有胆管炎和黄疸表现。
术中胆管造影显示有胆管结石;胆总管扩张,直径超过12mm,但有少数病人胆管有扩张而无结石存在。
此点在胆总管探查时的阳性率仅35%左右。
相对探查指征:
相对探查指征:
过去有黄疸病史;胆囊内为小结石;胆囊呈慢性萎缩性改变;有慢性复发性胰腺炎病史。
小切口胆囊切除术MC国外80年代初,国内90年代初。
通过一46cm的腹壁切口完成胆囊切除术手术前B超定位和切口选择。
Carcinoma,Carcinoma,SeverestrictureSeverestrictureSevereadhesionSevereadhesionSevereperitonitisSevereperitonitisImpariedofCoagulationfunctionImpariedofCoagulationfunctionMainorgandisfunctionMainorgandisfunctionLaparoscopicCholecystectomy(LC)禁忌症禁忌症1901sKeilling腹腔镜外科新进腹腔镜外科新进展展腹腔镜外腹腔镜外科新进展科新进展1987Mouret世界首例腹腔镜世界首例腹腔镜胆囊切除术胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术肝外胆管结石肝外胆管结石以手术治疗为主。
手术原则是:
术中尽可能取尽结石;解除胆道的狭窄和梗阻,去除病灶;术后保持胆汁引流通畅,预防胆石复发。
常用的手术方法:
u胆总管切开取石加T管引流术u胆肠吻合术uOddi括约肌成形术u经内镜下括约肌切开取石术肝内胆管结石肝内胆管结石的手术治疗原则为尽可能取尽结石,解除胆道狭窄和梗阻,去除肝内感染性病灶,建立和恢复通畅的胆汁引流和预防复发。
手术方法有:
u高位胆管切开及取石u胆肠内引流术u肝叶切除胆囊结石和肝内外胆管结石胆囊结石和肝内外胆管结石左肝内胆管结石左肝内胆管结石胆总管下端结石和左肝内多发结石胆总管下端结石和左肝内多发结石左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除、胆道镜取石左肝外叶切除左肝外叶切除胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变
(二)非手术治疗
(二)非手术治疗中西医结合治疗胆道镜取石激光碎石(4)溶石治疗胆总管探查术胆总管探查术目的目的:
探查胆道通畅的情况,取出其中结石,冲洗胆道,T管引流,消除胆道感染。
胆总管探查的指征是:
胆总管探查的指征是:
有梗阻性黄疸病史;慢性胆管炎,胆总管扩张10cm以上、或胆管壁增厚者;胆(肝)总管内有结石、蛔虫、肿瘤等;胆道感染、胆管穿刺抽出的胆汁混浊、呈脓性或有絮状物或有残渣等;胆囊内有多数细小结石,有可能下降至胆总管者;肝胆管结石;胆囊与胆总管内虽无结石,但肝脏表面有炎性粘连,有扩张的小胆管,肝纤维组织增多,肝叶(段)有萎缩或肿大者;慢性复发性胰腺炎,或全胰腺肿大、变硬者;静脉胆道造影有“滞留密度增加征”者等。
探查应仔细,防止遗漏病变,必要时,配合术中胆道造影、或使用胆道镜。
一般应切除胆囊,T管内径宜大些,有利于小结石排出或术后非手术治疗。
显露切开肝十二指肠韧带显露胆总管,在前壁缝两针牵引线实验穿刺切开胆总管吸净流出的胆汁用取石钳取出胆石胆总管下段结石在左手帮助下伸入刮勺取石冲洗左右肝管泥沙样结石灌洗胆总管下段扩张胆总管下段放置T形管缝合胆总管切口缝合肝十二指肠韧带胆管空肠胆管空肠Roux-en-Y吻合术吻合术目的:
目的:
使胆汁经短路流入肠道。
本术要求吻合口近端不能有梗阻因素存在,如肝内胆管狭窄与结石、胆总管扩张不明显等,否则将发生难以控制的上行感染。
吻合口径应20cm,并应尽量低位,应切除胆囊。
胆肠吻合术手术指征:
胆肠吻合术手术指征:
缩窄性十二指肠乳头炎、胆总管明显增粗,直径在1520cm以上者;慢性胰腺炎所致的胆总管下端较长范围的管状狭窄与梗阻;结石呈泥沙样不易取尽,有结石残留或结石复发者。
将胆总管或肝总管的端或侧与空肠吻合,单侧峡部作纵形刨开,以扩大吻合口。
双侧峡部Y形切开肝胆管狭窄的成型示意复杂肝胆管狭窄的成型示意在十二指肠上缘切断胆总管关闭胆总管远端在横结肠系
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- 关 键 词:
- 胆道 疾病 研究生