肾功能不全学时.ppt
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肾功能不全肾功能不全医学生理学教研室医学生理学教研室1近端小管近端小管髓袢髓袢远端小管远端小管肾单位肾单位肾小球肾小球肾小囊肾小囊肾小体肾小体肾小管肾小管肾的功能解剖肾的功能解剖(复习复习)2肾肾脏脏生生理理功功能能排泄代谢产物排泄代谢产物排排酸酸保保碱碱保持内环境恒定保持内环境恒定泌泌尿尿内内分分泌泌功功能能分泌内分泌激素分泌内分泌激素灭活内分泌激素灭活内分泌激素调节正常功能代谢调节正常功能代谢促胃液素促胃液素甲状旁腺素甲状旁腺素胰岛素胰岛素促红细胞生成素促红细胞生成素1,25-1,25-二羟二羟D3D3前列腺素前列腺素肾素肾素Introduction3肾功能不全肾功能不全(RenalInsufficiency)当各种病因引起肾功能严重障当各种病因引起肾功能严重障碍时碍时,会出现多种代谢产物、药物和会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积,水、电解质和酸毒物在体内蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,以及肾脏碱平衡紊乱,以及肾脏内分泌功能内分泌功能障碍障碍的临床表现。
的临床表现。
肾功能衰竭肾功能衰竭(renalfailure)概念概念4急性肾功能不全急性肾功能不全慢性肾功能不全慢性肾功能不全尿毒症尿毒症肾功能不全肾功能不全(RenalInsufficiency)分类分类5患者患者,男,男,68岁,因浮肿岁,因浮肿、无尿入院。
无尿入院。
入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素入院前因上呼吸道感染多次使用庆大霉素和和复方新诺明而出现浮肿,尿量进行性减少。
复方新诺明而出现浮肿,尿量进行性减少。
查体:
眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿。
查体:
眼睑浮肿,双下肢可凹性水肿。
化验:
尿蛋白化验:
尿蛋白(+),尿比重,尿比重1.015,尿钠,尿钠64mmol/L,血肌酐血肌酐809ummol/L,尿素氮尿素氮16.2mmol/L。
ClinicalExample622.患者少尿患者少尿、无尿的机制是什么?
无尿的机制是什么?
1.1.患者治疗后出现少尿、无尿和患者治疗后出现少尿、无尿和水肿等的原因是什么?
水肿等的原因是什么?
Questions33.少尿少尿、无尿对机体有什么影响?
无尿对机体有什么影响?
7急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭v概念概念v病因和类型病因和类型v发病机制发病机制v机体功能代谢变化机体功能代谢变化(acuterenalfailure,ARF)v防治原则防治原则8概念概念原因原因肾脏泌尿功能肾脏泌尿功能急剧障碍急剧障碍内环境内环境紊乱紊乱病理过程病理过程少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中少尿、氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒、水中毒等综合征毒、水中毒等综合征表现表现9概念概念原因原因GFR降低降低内环境内环境紊乱紊乱病理过程病理过程10病因与类型病因与类型肾性肾性ARF(intrarenalfailure)肾前性肾前性ARF(prerenalfailure)肾后性肾后性ARF(postrenalfailure)11肾前性肾前性ARF由由肾灌流量急剧下降肾灌流量急剧下降引起引起肾灌流肾灌流急剧降低急剧降低GFR降低降低有效循环血量有效循环血量肾血管收缩肾血管收缩失血失血脱水脱水创伤创伤感染感染心衰心衰少尿少尿内环境紊乱内环境紊乱12及时治疗及时治疗可恢复正常可恢复正常持续缺血持续缺血肾性肾性ARF特点特点无肾实质损害无肾实质损害为为功能性功能性肾衰肾衰预后预后13由由下泌尿道急性堵塞下泌尿道急性堵塞引起引起v泌尿道结石泌尿道结石盆腔肿瘤盆腔肿瘤前列腺肥大前列腺肥大前列腺癌前列腺癌v泌尿道周围肿物压迫泌尿道周围肿物压迫肾后性肾后性ARF原因原因尿尿路路梗梗阻阻有效滤过压有效滤过压肾灌流肾灌流囊内压囊内压肾间质压肾间质压GFR少尿少尿?
压迫压迫血管血管14特点特点早期无肾实质损害,属早期无肾实质损害,属功能性功能性肾衰肾衰晚期肾严重损伤晚期肾严重损伤15肾实质发生器质性病变肾实质发生器质性病变肾性肾性ARF肾肾小管坏死小管坏死肾脏本身病变肾脏本身病变肾小球病变肾小球病变肾间质病变肾间质病变肾血管病变肾血管病变16v持续肾缺血和再灌注损伤持续肾缺血和再灌注损伤急性肾小管坏死急性肾小管坏死(acutetubularnecrosis,ATN)功能性功能性器质性器质性重金属、有机毒物、药物、生物毒物、重金属、有机毒物、药物、生物毒物、异型输血、疟疾、挤压综合症等异型输血、疟疾、挤压综合症等v肾毒物肾毒物v体液因素异常体液因素异常低钾、高钙、高胆红素血症等低钾、高钙、高胆红素血症等17临床上多见临床上多见有肾实质损害有肾实质损害(器质性器质性)常有常有急性肾小管坏死急性肾小管坏死去除病因,肾功能不能迅速恢复去除病因,肾功能不能迅速恢复特点特点18肾泌尿功能急剧障碍肾泌尿功能急剧障碍(少尿无尿少尿无尿)病因病因?
GFR病因病因GFR?
发病机制发病机制以肾缺血、以肾缺血、肾毒物所致肾毒物所致肾性肾性ARF为例:
为例:
肾小球因素肾小球因素肾小管因素肾小管因素19肾血流自身调节肾血流自身调节GFR不变BP80180mmHgGFR降低降低BP80mmHg肾血流失去自身调节肾血流失去自身调节肾血管肾血管舒张或收缩舒张或收缩肾血管肾血管舒张舒张肾小球因素肾小球因素-肾血流减少肾血流减少1.肾灌注压降低肾灌注压降低20肾肾血管收缩血管收缩肾血流减少肾血流减少GFR降低降低病因病因CA,RAS,ETPG、kinin2.肾血管收缩肾血管收缩GFR降低降低肾血管阻塞肾血管阻塞肾血流减少肾血流减少病因病因肾血管肾血管C肿胀、肾内肿胀、肾内DIC3.肾血管阻塞肾血管阻塞21肾小球因素肾小球因素-肾小球病变肾小球病变病因病因(急性肾小球肾炎等)(急性肾小球肾炎等)滤过面积减少滤过面积减少GFR降低降低22肾小管因素肾小管因素-肾小管阻塞肾小管阻塞原尿原尿剥露的小管表皮剥露的小管表皮损伤的小管上皮损伤的小管上皮坏死细胞及碎片坏死细胞及碎片各种管型各种管型(细胞、细胞、蛋白蛋白)阻塞阻塞23原尿排出受阻原尿排出受阻少尿少尿溶血、挤压综合征溶血、挤压综合征Hb、Mb肾小管阻塞肾小管阻塞肾缺血、肾中毒肾缺血、肾中毒急性肾小管坏死急性肾小管坏死脱落细胞及碎片脱落细胞及碎片药物结晶等药物结晶等管腔沉积管腔沉积管腔内压升高管腔内压升高GFR有效滤过有效滤过压降低压降低24肾小管因素肾小管因素-原尿回漏原尿回漏GFR降低降低少尿少尿病因病因肾小管损伤、坏死肾小管损伤、坏死原尿漏入肾间质原尿漏入肾间质有效滤过压降低有效滤过压降低肾间质水肿肾间质水肿25图图原尿回漏原尿回漏26肾灌注压下降肾灌注压下降肾血管收缩肾血管收缩肾血管腔阻塞肾血管腔阻塞病病因因肾血肾血流减流减少少肾小球病变肾小球病变肾小管阻塞肾小管阻塞原尿回漏原尿回漏GFR降低降低27发病机制发病机制-肾细胞损伤肾细胞损伤主要损伤肾小管主要损伤肾小管C是是GFR持续持续和内环境紊乱的基础和内环境紊乱的基础28坏死性损伤坏死性损伤(necroticlesion)小管破裂性损伤小管破裂性损伤肾小管上皮细胞坏死、脱落,肾小管上皮细胞坏死、脱落,基底膜受损基底膜受损肾毒性损伤肾毒性损伤上皮细胞大片状死,上皮细胞大片状死,基底膜完整基底膜完整29凋亡性损伤凋亡性损伤(apoptoticlesion)部位:
远端肾小管部位:
远端肾小管表现:
细胞核染色质边集,核断裂,出现凋亡小体表现:
细胞核染色质边集,核断裂,出现凋亡小体30肾小管肾小管C受损受损肾小管肾小管细胞坏死细胞坏死肾小管肾小管阻塞阻塞原尿返流原尿返流GFR31肾血管内皮肾血管内皮C受损受损内皮细胞肿胀内皮细胞肿胀内皮细胞损伤内皮细胞损伤血流血流减少减少血栓血栓形成形成舒舒血管血管因子因子管管腔腔变变小小内皮内皮细胞细胞窗变小窗变小GFR32球内系膜球内系膜C受损受损系膜系膜细胞收缩细胞收缩肾小球肾小球血血管阻力管阻力肾小球滤肾小球滤过面积过面积GFR33系膜细胞系膜细胞肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞缺血、中毒缺血、中毒血管内血管内皮细胞皮细胞肾血管收缩肾血管收缩管球管球反馈反馈肾小管肾小管阻塞阻塞原尿原尿返流返流囊内压囊内压间质压间质压GFRGFR肾血流肾血流34缺血缺血缺氧缺氧ATP减少减少钠泵钠泵障碍障碍细胞水肿细胞水肿细胞损伤细胞损伤自由基自由基缺血再灌缺血再灌钙泵钙泵障碍障碍钙钙超载超载磷脂酶激活磷脂酶激活发病机制发病机制-肾细胞损伤机制肾细胞损伤机制35发病机制发病机制-C增生与修复机制增生与修复机制缺血缺氧的基因调节反应缺血缺氧的基因调节反应应激蛋白的产生与激活应激蛋白的产生与激活生长因子的作用生长因子的作用重建细胞骨架与小管结构重建细胞骨架与小管结构(自学)(自学)36GFR是是ARF的中心环节的中心环节不同原因所致不同原因所致ARF的机制不尽相同的机制不尽相同肾肾细胞损伤细胞损伤是是GFR的病生基础的病生基础小结小结37功能代谢变化功能代谢变化少尿型少尿型ARI的发病过程的发病过程少尿型少尿型非少尿型非少尿型ARF少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期38“四高一低四高一低”l低:
少尿低:
少尿l水高:
水中毒水高:
水中毒lKK+高:
高钾血症高:
高钾血症lHH+高:
代谢性酸中毒高:
代谢性酸中毒lNN高:
氮质血症高:
氮质血症少尿期少尿期内环境严重紊乱内环境严重紊乱39持续几天到几周持续几天到几周1.1.尿变化尿变化少尿或无尿少尿或无尿低比重尿低比重尿尿钠高尿钠高血尿、蛋白血尿、蛋白尿尿及管型尿及管型尿40WhiteCellCasts41尿比重尿比重1.020尿渗透压尿渗透压500mmol/L尿钠尿钠40mmol/L20mmol/L尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐40尿常规尿常规蛋白、细胞、蛋白、细胞、正常正常管型管型尿指标尿指标器质性器质性功能性功能性器质性与功能性器质性与功能性ARI的尿指标鉴别的尿指标鉴别42少尿无尿少尿无尿分解代谢分解代谢内生水内生水摄入或输入水过多摄入或输入水过多水中毒水中毒低钠血症低钠血症心功能不全心功能不全,肺水肿肺水肿,脑水肿等脑水肿等严密观察出入水量严密观察出入水量,“量出而入量出而入”2.2.水中毒水中毒43少尿少尿K+排出排出分解代谢分解代谢K+释放释放酸中毒酸中毒低钠血症低钠血症医源性医源性:
库存血库存血,输入输入K+过多过多高钾血症高钾血症3.3.高钾血症高钾血症最危险变化:
少尿期致死主因最危险变化:
少尿期致死主因44GFR固定酸排出固定酸排出肾小管分泌肾小管分泌H+,NH4+肾小管重吸收肾小管重吸收HCO3-分解代谢分解代谢固定酸固定酸酸中毒酸中毒高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制中枢神经系统、心血管系统、酶等受抑制进行性加重、不易纠正进行性加重、不易纠正3.3.代酸代酸455.5.氮质血症氮质血症(azotemia)血中血中血中血中尿素尿素尿素尿素、肌酐、尿酸等非蛋白氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮、肌酐、尿酸等非蛋白氮(nonproteinnonproteinnitrogen,NPNnitrogen,NPN)含量显著增高。
含量显著增高。
含量显著增高。
含量显著增高。
GFR肾脏排出肾脏排出蛋白分解蛋白分解N氮质血症氮质血症尿毒症尿毒症(Uremia)46多尿期多尿期尿量尿量400ml/d,可可3-5L/d持续约持续约1-2周周47肾血流及肾小球肾血流及肾小球滤过功能逐渐恢复滤过功能逐渐恢复尿素等大量滤过(尿素等大量滤过(渗透性利尿渗透性利尿)肾间质水肿消退,肾小管肾间质水肿消退,肾小管阻塞解除阻塞解除新生肾小管上皮新生肾小管上皮浓缩功能较低浓缩功能较低机制机制48早期:
早期:
仍有少尿期表现仍有少尿期表现后期:
特别注意后期:
特别注意低钠、低钾、脱水低钠、低钾、脱水表现表现
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- 肾功能 不全 学时