肝脏硬化症(教案).ppt

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肝硬化Cirrhosisoftheliver肝硬化n肝硬化是由多种病因引起的肝细胞弥漫性变性坏死、再生并诱发肝纤维化与结节形成，导致肝功能减退并引起门静脉高压等各种临床症状n我国常见疾病和主要死亡病因之一n全世界平均发病率为17.1/10万n发病高峰年龄在3548岁n男女比例约为3.68:

1病因n病毒性肝炎所致肝硬化占70%以HBV为最多肝硬化患者HBsAg阳性率4085.4%丁型肝炎与肝硬化有一定关系HBV与HCV重叠感染甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化从肝炎至肝硬化短至数月，长达2030年n血吸虫肝硬化的形成与HBV有一定关联n华支睾吸虫可引起继发性胆汁性肝硬化寄生虫感染酒精中毒n长期酗酒（每日摄入乙醇80g达10年以上）n欧美酒精中毒是主要病因（4266%）n国内仅5%左右胆汁淤积n肝内胆汁淤积n肝外胆道长期梗阻肝脏淤血n缩窄性心包炎n慢性右心衰竭nBudd-Chiari综合症n肝小静脉阻塞性病遗传、代谢疾病n铜沉积引起的肝豆状核变性（Wilson病）n铁过多引起血色病（hemochromatosis）n1抗胰蛋白酶缺乏症nIV型糖原累积病n半乳糖血症n先天性酪氨酸血症其他n长期服用某些药物n反复接触某些有毒化合物n自身免疫n营养障碍n少数病因不明的隐原性肝硬化小结节性肝硬化分类（病理）n小结节性肝硬化（micronodularcirrhosis）结节大小相等，直径3mm，也可达数厘米n纤维间隔粗细不等，一般较宽大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化大小结节混合性肝硬化nmixedmicronodularandmacronodularcirrhosisn上述两项混合n绝大多数肝硬化都属于这一类不完全分隔性肝硬化nincompleteseptalcirrhosisn肝小叶被纤维包围形成结节n纤维间隔向小叶延伸不完全分隔小叶n再生结节不明显分类（病因）n病毒性肝炎肝硬化n酒精性肝硬化代谢性肝硬化n铁代谢紊乱：

见于血色病。

n铜代谢紊乱：

见于肝豆状核变性。

n1抗胰蛋白酶缺乏症（1antitrypsindeficiency）n糖原累积病IV型（TypeIVglycogensis）n半乳糖血症（Galactosaemia）n酪氨酸代谢紊乱症（Tyrosinosis）n胆汁淤积性肝硬化肝内和肝外的胆汁淤积n肝静脉回流受阻性肝硬化静脉阻塞性疾病Budd-Chiari综合症缩窄性心包炎n自身免疫性肝硬化狼疮性肝炎n毒物和药物性肝硬化四氯化碳等引起n隐原性（cryptogenic）肝硬化病理与发病机制n病理过程肝细胞坏死结节再生受肝细胞生长因子（HGF）等细胞因子调控纤维结缔组织增生细胞外基质（ECM），胶原过度沉积ECM组成n胶原：

肝脏储脂细胞（Ito细胞）产生分为14型，肝脏有I、III、IV、V、VI型n非胶原糖蛋白：

纤维连结蛋白、层粘连蛋白等n蛋白多糖：

其侧链为糖胺多糖，有硫酸乙酰肝素、硫酸软骨素及透明质酸等临床表现（代偿期）n症状:

乏力、食欲减退、恶心、上腹胀、肝区隐痛等n体征:

肝脏肿大、肝区触痛失代偿期n肝功能减退的临床表现全身症状消化系统出血倾向与贫血内分泌失调门静脉高压症（Portalhypertension）n门静脉压力超过正常值0.81.3Kpa（610mmHg）肝硬化时，肝内门静脉血流受阻，导致门静脉压力增高，引起充血性脾肿大、腹水、侧枝循环建立，继发食管胃静脉曲张脾脏肿大n侧支循环建立与开放食管胃底静脉曲张腹壁静脉曲张痔核形成腹腔器官与腹膜后组织接触或与腹壁粘着的部位,有侧支循环建立腹水n基本因素门静脉高压肝功能不全腹水产生机制：

门脉高压血清白蛋白降低肝淋巴液生成过多腹水继发性醛固酮增多抗利尿激素分泌增多致水重吸收增加肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋学说n早期-泛溢血说（overflowtheory）即钠水贮留在前，腹水形成在后，此类腹水利尿药效果极佳学说晚期-充盈不足学说（underflowtheory）腹水形成在前，钠水贮留在后，肝静脉阻塞在前和门静脉高压是始动因素，继发性钠水潴留是维持因素n早期:

触及肿大的肝脏，质硬、边钝，表面尚平滑晚期:

触及结节状坏死后萎缩者肝脏触不到坏死与并发炎症者肝脏触痛肝脏的临床表现诊断（实验室检查）n肝功能检查胆红素：

高胆红素血症诊断（实验室检查）A/G降低或倒置前白蛋白下降早于白蛋白蛋白电泳免疫球蛋白酶学检查n丙氨酸氨基转移酶（ALT）门冬氨酸氨基转移酶（AST）r-谷氨酰转移酶（r-GT）碱性磷酸酶（ALP）凝血酶原时间（PT）n正常值：

12-14S反应肝细胞急慢性损伤所致凝血因子、的合成障碍与肝细胞受损程度正相关凝血酶原时间（PT）n早期非活动性肝硬化正常晚期肝硬化和肝细胞受损明显时延长注射维生素K不能纠正肝纤维化的检测nIII型前胶原氨基末端肽（PIIIP）升高主要反映活动性肝纤维化nIV型胶原肝纤维化时IV型胶原升高两者相关性较好肝纤维化的检测n层粘连蛋白（Lamiuin）升高说明基底膜更新率增加与肝纤维化有良好的相关性n透明质酸（HA）肝纤维化时合成增加n脯氨酰羟化酶（pH）肝硬化时血清pH增高定量肝功能试验吲哚菁绿试验（ICG）n静注ICG0.5mg/kg后在血浆中与白蛋白及1脂蛋白相结合，迅速被肝脏清除。

吲哚菁绿试验（ICG）n计算注射后15min潴留率，正常值上限为10%，肝硬化时清除率降低，失代偿期患者的潴留率明显增高（约在50%以上）n氨基比林在肝脏内去甲基后产生的CO2反映肝脏对该药的代谢率，可作为评价肝微粒酶活性的一个指标氨基比林呼气试验（ABT）氨基比林呼气试验（ABT）n口服14C氨基比林后，收集60min的呼气进行核素测定，肝硬化时排泻率降低，与PT时间有相关性色氨酸耐量试验n静注色氨酸后由肝细胞代谢，测定空腹与静注后总色氨酸（T）与游离色氨酸（F）量，肝硬化时F/T比值异常腹水检查n腹水为淡黄色的漏出液如并发腹膜炎时，则透明度降低，比重增高，细胞数增多，利凡他实验阳性，细菌培养有时阳性腹水检查如革兰阴性杆菌感染，腹水鲎溶解物试验（limuluslysatetest）可阳性渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症炎症、肿瘤、理化因素外观淡黄浆液脓性、血性、乳糜透明度透明或微混大多混浊比重1.0181.018Rivalta阴性阳性渗出液与漏出液鉴别要点漏出液渗出液凝固性不自凝自凝蛋白总量25g/L25g/L有核细胞记数100106/L500106/L有核细胞分类淋巴、间皮细胞中性、淋巴细胞细菌检查无有其他系统检查造血系统n脾功能亢进时应测定全血细胞及血小板计数，必要时作骨髓检查；n疑及DIC时应作凝血消耗因子试验内分泌系统n雄激素减少，雌激素升高n肾上腺皮质功能减退（17酮类固醇减少）继发性醛固酮增多n血清3，5，3三碘甲状腺原氨酸（T3），甲状腺素（T4）降低及rT3增高内分泌系统n肝性糖尿病时血糖升高，晚期肝功能衰竭时血糖降低n肝性脑病时可作血氨测定内分泌系统n肝肾综合征时应作肾功能检查n疑及自身免疫性肝炎引起的肝硬化或胆汁性肝硬化时，应作相应抗体等免疫学检查影像学检查超声波检查n肝硬化代偿期可见肝脏肿大，回声致密n失代偿期肝脏表面凹凸不平，回声增粗或结节状改变n门脉高压者可见门静脉主干内径增宽13mm，脾静脉内径8mm，脾大CT肝硬化失代偿期脾肿大CTn肝硬化代偿期肝脏肿大n晚期肝脏缩小，肝门扩大和纵裂增宽，左右肝叶比裂失调n肝脏密度降低，增强后可见肝内门脉、肝静脉、侧枝血管、脾肿大磁共振成像（MRI）n影象与CT相似n不需要造影剂、多平面成象n确定门静脉分流形、有无静脉曲张优于CT食管钡剂X线检查：

食管静脉重度曲张食管钡剂X线检查n轻度：

静脉曲张仅限于食管下段，粘膜皱襞稍增粗，管腔轮廓不整，可呈锯齿状，食管收缩排空食管钡剂X线检查n中度：

静脉曲张累及食管中、下段，粘膜皱襞粗大，扭曲如蚯蚓，食管张力减退，管腔稍扩张，轮廓凹凸不平呈串珠状，食管排空略延迟n重度：

静脉曲张累及食管中、上段至全长，管腔扩张，腔内见圆环，环状充盈缺损，轮廓高低不平，管壁蠕动减弱，食管排空延迟胃镜检查：

食管静脉重度曲张，红色征胃镜下食管静脉曲张分级n：

曲张静脉直径2mm,色红或蓝，呈线状或S状，食管粘膜松弛不隆起n：

静脉2-3mm,色蓝，呈线状或轻度扭曲，前哨静脉胃镜下食管静脉曲张分级n：

明显隆起曲张静脉3-4mm,色蓝，直或迂曲，单个，表面粘膜完好n：

明显迂曲静脉4mm,色蓝，多条曲张静脉围绕整个食管，被覆粘膜完整或残缺n：

呈葡萄串，表层粘膜菲薄，见樱桃红色细小曲张血管肝活组织检查n诊断肝硬化的金标准n细针21G-22G安全但无法获得汇管区病理n采用16-18GTru-Cut活检针最佳n出血倾向为禁忌表1Child-plug分级项目ABC血清胆红素（mgl/L）20203030血清白蛋白（g/L）35303530腹水无易控制顽固营养状态良好尚可差表2肝功能评分分级法项目0123血清胆红素（mg/L）101015152020血清白蛋白（g/L）353035253025腹水无易控制顽固表3肝功能改良分级法项目级级级血清胆红素（mol/L）17.117.134.234.2血清白蛋白（g/L）35263425血清凝血酶原时间延长（S）13466血清谷丙酶（mol/L）66766713341334表3肝功能改良分级法项目级级级腹水无少量多、顽固精神神经状态无轻重、昏迷营养状态好尚好差级（基本正常）：

积分为0分级（重度损害）：

积分在4分以上级（中等损害）：

积分为13分鉴别诊断肝肿大之鉴别n如原发性肝癌所致肝肿大n肝硬化合并肝癌所致肝肿大，早期鉴别困难脾肿大鉴别n特发性门静脉高压（班替氏综合征）所致脾肿大n慢性粒细胞性白血病所致脾肿大腹水之鉴别n女性病人须与卵巢肿瘤所致腹水鉴别n中青年与结核性腹膜炎所致腹水鉴别n老年人须与肿瘤转移性腹水等鉴别消化道出血的鉴别n非食管静脉曲张性出血如消化性溃疡出血糜烂性胃炎胃癌食管癌食管溃疡肝性脑病昏迷的鉴别n与其他引起的神经精神症状鉴别尿毒症糖尿病酮症酸中毒脑血管病代偿期治疗原则是力求稳定病情，消除病因，减少各类并发症发生一般治疗n失代偿者应基本卧床休息n恢复期可作力所能及的工作n饮食要求高热量、高蛋白（每日11.5g/kg），足够维生素及限制钠的摄入药物治疗n抗纤维化药物青霉胺、秋水仙硷、脯氨酸羟化酶的竞争性拮抗剂HOE077、钙通道阻滞剂、中药汉防己甲素及甘草甜素、前列腺素E2、维生素E、干扰素药物治疗n小分子物质和基因治疗（反义寡核苷酸、核酶和基因导入）是未来抗纤维化药物治疗的主要措施药物治疗n“保肝”药物抗脂肪肝类药物保护肝细胞膜与促肝细胞再生药物维生素类促进代谢类药物失代偿或并发症之治疗n黄疸消胆胺，熊去氧胆酸，S-腺苷甲硫氨酸、中药强力宁一般不用激素治疗腹水治疗n限钠、限水少至中量腹水每日钠盐限2g以下中至大量腹水每日钠盐1g以下顽固性腹水每日钠盐0.5g以下腹水量大，治疗后3月未见消退，尿钠10mmol/24h，尿钠/尿钾500/mm3，多形核白细胞50%原发性腹膜炎n腹水培养有致病菌生长或涂片阳性者可确诊n常见致病菌为大肠杆菌或革兰氏阴性菌n目前治疗上以头孢噻肟等第三代头孢菌素类效果为好n食管、胃底静脉曲张破裂出血n肝性脑病肝肾综合症n肝功能衰竭时突发性急性肾功能不全n表现为少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠和低尿钠肝肾综合症n发生与血管活性物质生成，代谢紊乱、内毒素血症及全身血液动力学改变有关，通常肾脏无严重器质性病变。

n预后差，死亡率高，早期预防有着重要意义脾功能亢进n末梢血白细胞、红细胞、血小板数均可减少n骨髓像显示巨核细胞增多，少数伴成熟障碍n最佳治疗是脾切除术n并有门脉高压者可作脾肾分流术肝移植手术n血清总胆红素50mol/Ln白蛋白30g/Ln凝血酶原时间延长时考虑换肝手术预后n不可逆的病变n早期肝纤维化