肝炎1011-1(345节).ppt

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主主讲讲何步东何步东病病毒毒性性肝肝炎炎ViralhepatitisE-mail:

复习上节课肝炎的概念肝炎的概念HBV的结构的结构HBV基因组及其临床意义基因组及其临床意义流行病学（部分）流行病学（部分）第三部分流行病学特征一、传染源一、传染源二、传播途径二、传播途径1、粪、粪-口传播：

口传播：

HAVHEV二、传播途径二、传播途径2、体液传播：

、体液传播：

HBV、HCV、HDV、HGV输血及血制品：

输血后肝炎输血及血制品：

输血后肝炎（PTH）污染的医疗器械污染的医疗器械（3）密切生活接触）密切生活接触二、传播途径二、传播途径33、母婴传播：

母婴传播：

胎胎盘盘、分分娩娩、哺哺乳乳、喂养等方式感染喂养等方式感染HBVHBV二、传播途径二、传播途径孕期经胎盘传播：

孕期经胎盘传播：

此种途径不超过此种途径不超过5%5%，又称，又称“宫内传播宫内传播”。

分娩期传播：

分娩期传播：

最重要的母婴传播方式，感染率约最重要的母婴传播方式，感染率约80%80%以上以上分娩后传播：

分娩后传播：

新生儿与新生儿与HBVHBV感染的母亲通过密切的生活接感染的母亲通过密切的生活接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。

触（如哺乳、喂养等）引起的感染。

母婴传播母婴传播HBVHBV感染母亲的唾液、乳汁中感染母亲的唾液、乳汁中检测到乙肝病毒，母乳喂养能否检测到乙肝病毒，母乳喂养能否传播意见不一。

传播意见不一。

HBsAg阳性母亲能否母乳喂养？

阳性母亲能否母乳喂养？

慢慢性性乙乙型型肝肝炎炎防防治治指指南南：

“新新生生儿儿在在出出生生12h12h内内注注射射HBIGHBIG和和乙乙型型肝肝炎炎疫疫苗苗后后，可可接接受受HBsAgHBsAg阳阳性性的的母母亲哺乳。

亲哺乳。

”目前认为目前认为：

不同体液中不同体液中HBVHBV浓度浓度高浓度高浓度中等浓度中等浓度低浓度低浓度/检测不到检测不到精液精液阴道分泌液阴道分泌液唾液唾液全血全血血清血清伤口分泌液伤口分泌液尿液尿液粪便粪便汗水汗水眼泪眼泪母乳母乳4、性接触传播：

、性接触传播：

HBV、HCV二、传播途径二、传播途径55、医院内传播：

、医院内传播：

病病人人之之间间、病病人人与与医医务务人人员员之之间间传传播播，五五型均可。

型均可。

二、传播途径二、传播途径甲、戊型：

消化道传播甲、戊型：

消化道传播乙乙型：

注射途径（经典）、母婴传播、型：

注射途径（经典）、母婴传播、性接触传播性接触传播丙丙型：

输血途径型：

输血途径（输血后肝炎）（输血后肝炎）社区获得性（非输血途径）社区获得性（非输血途径）传播途径传播途径甲型肝炎甲型肝炎成成年年人人多多数数含含有有抗抗体体，且且可可经经胎胎盘盘至至胎胎儿儿，故故66个月以后的幼儿多见。

个月以后的幼儿多见。

隐性感染为主。

隐性感染为主。

三、易感性与免疫力三、易感性与免疫力乙型肝炎乙型肝炎成年人多数含有抗体，但不可经胎盘至成年人多数含有抗体，但不可经胎盘至胎儿，故胎儿，故婴幼儿婴幼儿是最高危人群。

是最高危人群。

三、易感性与免疫力三、易感性与免疫力围产期围产期幼儿期幼儿期成人成人ASC35%80%5%国人感染国人感染HBV起始于幼龄期起始于幼龄期儿童感染儿童感染成年感染成年感染肝硬化肝硬化95%清除病毒清除病毒非活动性携带非活动性携带慢性肝炎慢性肝炎90%慢性化慢性化10%清除病毒清除病毒急性肝炎急性肝炎1%暴发肝炎暴发肝炎5%慢性感染慢性感染40%1520%因此，感染乙肝病毒的危险性与年龄因此，感染乙肝病毒的危险性与年龄成反比，对成年人难以构成大的威胁。

成反比，对成年人难以构成大的威胁。

四、流行特征四、流行特征l散发性发病：

散发性发病：

l暴发流行：

暴发流行：

甲肝和戊肝甲肝和戊肝四、流行特征四、流行特征l散发性发病：

散发性发病：

l暴发流行：

暴发流行：

甲肝和戊肝甲肝和戊肝lHBVHBV的地区分布的地区分布全球全球HBV流行分布流行分布四、流行特征四、流行特征l散发性发病：

散发性发病：

l暴发流行：

暴发流行：

甲肝和戊肝甲肝和戊肝lHBVHBV的地区分布的地区分布lHBVHBV的家庭聚集现象的家庭聚集现象HBVHBV家家庭庭聚聚集集现现象象第四部分第四部分发病机制发病机制以往认为以往认为HAVHAV对肝细胞有直接杀伤作用。

对肝细胞有直接杀伤作用。

目前观点：

目前观点：

一、甲肝发病机制一、甲肝发病机制以免疫介导的肝损伤为主，以免疫介导的肝损伤为主，HAVHAV本身无本身无细胞致病性细胞致病性二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制11、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程cccDNAHBVDNA前基因组前基因组RNACovalentlyclosedcircularDNAcccDNA二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制11、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程22、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主以细胞免疫介导的肝损伤为主效应细胞：

效应细胞：

CD8+-T、NK、ADCC靶抗原：

靶抗原：

HBcAg（主要）、（主要）、HBeAg二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制11、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程22、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理33、机体免疫状态与临床转归：

、机体免疫状态与临床转归：

11、免疫功能低下、免疫功能低下22、免疫功能正常、免疫功能正常33、免疫系统未发育健全、免疫系统未发育健全44、免疫亢进、免疫亢进慢性肝炎慢性肝炎慢性携带慢性携带急性肝炎急性肝炎重型肝炎重型肝炎二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制11、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程22、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理33、机体免疫状态与临床转归：

、机体免疫状态与临床转归：

44、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制HBeAg介导的免疫耐受是关键因素介导的免疫耐受是关键因素二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制11、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程22、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理33、机体免疫状态与临床转归：

、机体免疫状态与临床转归：

44、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制HBeAg介导的免疫耐受是关键因素介导的免疫耐受是关键因素二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制11、HBVHBV在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程22、HBVHBV损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理33、机体免疫状态与临床转归：

、机体免疫状态与临床转归：

44、HBVHBV感染慢性化机制感染慢性化机制55、HBVHBV感染与感染与HCC的关系的关系基因整合基因整合慢性慢性HBV感染的自然病程感染的自然病程11、HCVHCV对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似对肝细胞损伤机制可能和乙肝相似.22、HCVHCV慢性化机制慢性化机制高度变异性、泛嗜性、微量高度变异性、泛嗜性、微量33、HCVHCV与与HCCHCC关系关系慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌发病机制发病机制“三步曲三步曲”三、丙肝发病机制三、丙肝发病机制一、急性病毒性肝炎一、急性病毒性肝炎Acuteviralhepatitis11、肝细胞变性肿胀、肝细胞变性肿胀22、肝细胞灶性坏死、肝细胞灶性坏死33、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润病病理理解解剖剖病病理理解解剖剖二、慢性病毒性肝炎二、慢性病毒性肝炎Chronicviralhepatitis0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎症汇管区炎症变性及少数点、变性及少数点、1汇管区纤维化扩大汇管区纤维化扩大,局限间隔形成局限间隔形成灶壮坏死灶灶壮坏死灶及小叶内纤维化及小叶内纤维化2轻度轻度PN变性变性,点、灶壮坏死灶点、灶壮坏死灶2汇管区周围纤维化汇管区周围纤维化,纤维间隔纤维间隔或嗜酸性小体或嗜酸性小体形成形成,小叶结构保留小叶结构保留3中度中度PN变性变性,融合坏死或见融合坏死或见BN3纤维间隔伴小叶结构紊乱纤维间隔伴小叶结构紊乱,无肝无肝硬化硬化4重度重度PNBN范围广范围广,累及多个小累及多个小4早期肝硬化早期肝硬化叶叶（多小叶坏死多小叶坏死）炎症活动度炎症活动度（G）纤维化程度纤维化程度（S）级级汇管区及周围汇管区及周围小叶内小叶内期期纤维化程度纤维化程度慢性肝炎病变的分级分期标准慢性肝炎病变的分级分期标准A：

门管区门管区B：

肝小叶肝小叶慢性肝炎慢性肝炎（轻度轻度）三、重型肝炎三、重型肝炎Hepatitisgravisn急性重型肝炎急性重型肝炎n肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞肝细胞广泛溶解坏死，坏死的肝细胞2/32/3。

n未见肝组织细胞增生。

未见肝组织细胞增生。

n亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎n亚大块坏死，坏死的肝细胞亚大块坏死，坏死的肝细胞1/21/2。

n可见肝细胞小胆管增生。

可见肝细胞小胆管增生。

n慢性重型肝炎慢性重型肝炎n在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚在慢性肝病的病变背景上，出现大块性或亚大块性新鲜的肝实质坏死大块性新鲜的肝实质坏死图图急性重型肝炎急性重型肝炎1.坏死带扩大，形成坏死带扩大，形成VP间的桥联坏死。

间的桥联坏死。

2.终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。

汇管区有少量固有的纤维组织终末肝静脉周围的肝细胞坏死后，残存网状纤维支架塌陷。

汇管区有少量固有的纤维组织12图图亚急性重症肝炎亚急性重症肝炎（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）（肝细胞肿胀、气球样变，腺胞小区域的融合性坏死和活跃的腺胞内炎症）图图慢性重型肝炎慢性重型肝炎（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。

存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）（坏死区有许多红细胞及炎症细胞，小胆管增生，淤胆。

存活的肝细胞萎缩、嗜酸性变，形成凋亡小体）一、黄疸一、黄疸肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸原因：

原因：

11、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。

、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。

22、胆小管受压迫，引流不畅。

、胆小管受压迫，引流不畅。

33、胆红素代谢障碍。

、胆红素代谢障碍。

病理生理一、黄疸一、黄疸病理生理二、出血二、出血因因肝肝细细胞胞坏坏死死导导致致肝肝合合成成多多种种凝凝血血因因子子缺缺乏乏及及PtPt减减少少。

重重肝肝DICDIC时时，凝凝血血因因子子和和ptpt也也被消耗。

被消耗。

一、黄疸一、黄疸病理生理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病hepaticencephalopathy11、血氨及其他毒性物质的潴积、血氨及其他毒性物质的潴积22、氨基酸比例失调、氨基酸比例失调33、假性神经递质假说、假性神经递质假说44、其他诱发因素：

、其他诱发因素：

一、黄疸一、黄疸病理生理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病hepaticencephalopathy四、腹水四、腹水早期：

醛固酮增高，钠潴留早期：

醛固酮增高，钠潴留后期：

门脉高压，低蛋白血症，肝硬化后期：

门脉高压，低蛋白血症，肝硬化结节压迫血窦、淋巴生成增多。

结节压迫血窦、淋巴生成增多。

第四部分临床表现病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型20002000年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准年西安第十次全国病毒性肝炎会议标准急性肝炎急性肝炎无黄疸型无黄疸型、黄疸型黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度、中度中度、重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎早、中、晚期早、中、晚期淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化不同类型肝炎病毒引起的不同类型肝炎病毒引起的临床表现具有共同性临床表现具