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下腰椎爆裂骨折的手术医治选择
下腰椎爆裂骨折的手术医治选择
【摘要】探讨下腰椎爆裂性骨折损伤特点和手术方式的选择。
[方式]本组23例下腰椎爆裂性骨折,按损伤部位分为3型:
Ⅰ型单椎体骨折,采纳短节段椎弓根螺钉系统固定;Ⅱ型多椎体骨折,采纳长节段椎弓根钉系统内固定;Ⅲ型归并骶椎的骨折,采纳腰骶髂的联合内固定。
术前术后X线片测量伤椎椎体高度、腰椎前凸角,CT片测量椎管占位率,别离以ASIA标准评定神经功能,以Charles标准评定临床成效。
[结果]随访1~5年,伤椎椎体高度从34%(20%~50%)恢复至88%(70%~95%),腰椎前凸角由术前的35°±7°到38°±10°,椎管内占位面积由55%(35%~90%)减少到6%(0~10%),ASIA分级提高1~3级,按Charles标准临床疗效优良率85%。
[结论]对不稳固的下腰椎爆裂骨折应初期手术医治,并据骨折的不同部位可别离采纳长、短各异的椎弓根螺钉系统及腰骶髂联合的内固定方式。
【关键词】下腰椎爆裂骨折医治
Abstract:
[Objective]Toapproachtheuniquecharacteristicsandthechoiceofsurgeryoflowlumbarspineburstfractures.[Method]Inthisgroup23patientswithlowlumbarspineburstfractureswereincluded.Theywereclassifiedintothreetypes:
typeone:
singlevertebralbodyfracture,weretreatedwithshortsegmentalpedicelscrewtwo:
multiplevertebralbodyfracture,treatedwithlongsegmentalpedicelscrewsystem;typethree:
typeoneortypetwocombinedwithsacralvertebrafractures,treatedwithlumbarsacraliliocombinationpedicelscrewintervertebralheightofthefracturedvertebralbodyandlumbarlordosiswereevaluatedbothbeforeandafteroperationonXspinalimpingementofbonewasevaluatedonCTscan,theneurofunctionwasevaluatedwithASIAsystemandtheclinicaloutcomewereevaluatedwithCharlessystem.[Result]Allpatientswerefollowedupfor1~5intervertebralheightofthefracturedvertebralbodyincreasedfrompreoperative34%(20%~50%)topostoperative88%(70%~95%).Thelumbarlordosisangelincreasedfrompreoperative35°±7°topostoperative38°±10°.Thespinalimpingementofboneareadecreasedfrompreoperative55%(35%~90%)topostoperative6%(0%~10%).ASIAscoreincreasedby1-3degree,theclinicaloutcomereached85%accordingtoCharlesclassification.[Conclusion]Instablelowlumbarspineburstfracturesshouldbetreatedwithsurgeryasearlyaspossible,accordingtodifferentfracturesegment,itcanbetreatedwithshortlongsegmentalpedicelscrewsystemorlumbarsacraliliocombinationpedicelscrewsystemrespectively.
Keywords:
lowerlumbarvertebra;burstfracture;treatment
下腰椎爆裂骨折发生率低,仅占所有脊柱骨折的4%。
由于下腰椎在解剖结构、生物力学和下方毗邻骶髂骨的特点,在医治上存在其特殊性和不同观点。
本院自2000年6月~2006年6月共收治23例下腰椎爆裂骨折,本文就其损伤特点、手术适应范围和手术方式的选择及结果报告如下。
1资料与方式
一样资料
本组共23例,其中男16例,女7例,年龄15~62岁,平均38岁。
受伤缘故:
交通事故伤6例,坠落伤10例,重物砸伤7例。
损伤部位:
单椎体爆裂骨折14例,其中L39例、L44例、L51例;持续性多椎体爆裂骨折4例,其中L3、42例、L4、51例、L3~51例;跳跃性多椎体爆裂骨折3例,其中L3、51例、L二、42例;下腰椎归并骶椎骨折1例,骨折归并脱位1例。
归并神经损伤情形:
马尾神经损伤5例,神经根损伤6例,二者归并伤5例,其中完全性损伤2例,不完全性损伤14例,无神经损伤7例;依照美国脊柱创伤协会ASIA神经损伤品级标准A级2例,B级1例,C级5例,D级8例,E级7例;归并其他损伤情形:
本组患者归并脑外伤2例,胸部外伤2例,腹部外伤1例,四肢骨折5例。
分型
按损伤部位将本组骨折分为3型。
第Ⅰ型:
单椎体骨折,即L3~5的单一椎体骨折,也是本组最多见的类型;第Ⅱ型:
多椎体骨折,指2个或2个以上椎体骨折,按唐三元等[1]对多时期脊柱骨折的分类方法将其分为2个亚型即Ⅱa型持续性多椎体骨折,Ⅱb型跳跃性多椎体骨折;第Ⅲ型:
归并骶椎的骨折脱位。
手术方式
关于Ⅰ型采纳减压、复位、短节段椎弓根钉系统固定和植骨融合术;对Ⅱ型采纳长节段内固定,在Ⅱa型持续两个椎体的骨折,采纳经椎弓根螺钉固定伤椎上下各一个椎体,对持续3个椎体骨折采纳经椎弓根螺钉固定伤椎上下各两个椎体,关于Ⅱb型那么采纳反跳跃式的伤椎相邻椎体的椎弓根螺钉固定;对第Ⅲ型采纳腰骶髂的联合内固定,即将椎弓根螺钉与髂骨钉纵向连接再通过横连结增强固定(图1a~f)。
图1a、bL5S1骨折的术前X线片
图1c、d术前CT片
图1e、f术后X线片
评判方式
术前、术后随访时X线片测量伤椎椎体高度,参照标准为与伤椎相邻上下椎体的平均高度,腰椎前凸角的测定(L1椎体上缘线与S1椎体上缘线之间的夹角),CT片测量椎管占位率,神经功能恢复按ASIA神经损伤品级标准评定。
临床成效评定参照Charles等人的标准评定:
优:
无疼痛,功能不受限制,完全恢恢复工作;良:
偶有疼痛,功能轻度受限,大体恢复工作但受限;中:
中度疼痛,功能中度受限,部份恢复工作;差:
重度疼痛,功能重度受限,不能工作。
2结果
随访1~5年,本组术前伤椎椎体高度为相邻上下椎体平均高度的34%(20%~50%),术后恢复至92%(75%~100%),随访时为88%(70%~95%);术前腰椎前凸角35°±7°,术后38°±9°,随访时38°±10°;术前CT椎管内占位面积55%(35%~90%),术后和随访时CT椎管内占位面积6%(0~10%);神经功能恢复自术前至末次随访时,按ASIA分级提高1~3级,详细内容见(表1)。
表1术前和随访时脊髓功能ASIA分级情形表2手术方式与临床成效评定并发症:
本组无断钉、断棒、伤口感染等发生,仅1例3年后随访腰痛,行取内固定术,术中发觉骶骨钉松动,术后观看腰痛病症消失。
3讨论
下腰椎临床解剖及损伤的特点
下腰椎指L3~5脊椎,其上接L1、2与胸椎相连,下与骶髂骨毗邻,随着椎体负重自上而下慢慢增大,椎体的横径及矢径也呈正相关增大,至L4、五、S1椎体最大,并最顽强,这可能是该区域发生骨折少的缘故之一。
下腰椎和S1在脊椎各部是负重受力最大的部位。
当重力自上转达到此处后,负重力线那么经腰骶椎间关节传至骶髂关节到下肢,自S1以下骶椎受力渐小,体积也渐小,此为下腰椎与骶髂骨毗邻的生物力学特点所决定的[2],也是临床内固定术应顺应的原那么。
在腰椎椎体前缘高度是慢慢递增的,而后缘高度那么是慢慢递减的。
L1~5椎间盘呈前高后低,尤其是下腰段L3~4,L4~5和L5~S1椎间盘的前高后低形态决定了腰椎的生理性前凸,其对负重及维持腰部稳固甚为重要。
骨折后其后凸畸形虽较胸腰段骨折发生少、程度轻,但手术恢复活理性前凸是重建腰椎稳固不容轻忽的重点,本组不论长、短时期矫形均给予了关注。
下腰椎的活动范围专门是伸屈活动,尽管明显大于胸椎和胸腰段脊椎,但其侧方活动及轴向旋转那么因上下关节突呈侧方围绕状解剖结构而受限制,因此单纯屈曲性损伤少见,多见轴向紧缩载荷归并旋转、剪切、牵拉暴力伴横向脱位,也可是轴向紧缩叠加屈曲暴力致椎体爆裂,易造成骨折块凸入椎管内并伴后方软组织韧带损伤。
在下腰椎椎管内的马尾神经与椎管横截面积之比约1∶3,骨折后损伤多为硬膜撕裂,马尾及神经根卡压或断裂,而且马尾神经较脊髓实质有较强的抗牵拉性,在椎管内神经有较大的缓冲性,神经损伤发生率和损伤程度均明显小于胸腰段的损伤,预后较好是下腰椎损伤的又一特点。
本组功能恢复优良率达85%。
下腰椎爆裂骨折的手术适应范围
对下腰椎爆裂骨折手术仍是非手术一致的观点是对归并神经损伤者应减压、复位、内固定、植骨融合,不同的观点是对无明显神经损伤者是不是选择手术,Finn[3]以为对没有神经损伤的下腰椎骨折非手术医治成效良好。
沈彬等[4]以为对少数没有神经病症的不稳固骨折,为达到重建稳固性和幸免不稳固骨折在愈合前对神经功能的潜在要挟,更应初期行减压及内固定手术。
戴力扬等[5]以为多数下腰椎紧缩性骨折为稳固性骨折,行非手术医治可取得中意疗效;对不稳固骨折不管其神经功能正常与否,均应考虑手术,其研究结果提示手术组腰背疼痛程度低于非手术组。
朱杰诚等[6]报导一组陈腐性下腰椎骨折并神经损伤的后期手术医治结果,以为对下腰椎爆裂骨折术前应常规行CT检查,对椎管内占位>1/3或有游离骨块者应果断及早手术。
甄平等[7]以为非手术医治易显现两大并发症即继发性脊髓神经损伤和脊柱后凸畸形加重。
对腰椎爆裂骨折无神经损伤病症者很难确信突入椎管内的骨块多大时才对脊髓神经产生真正或潜在性要挟,手术医治组成效中意。
结合本组资料,下腰椎的爆裂骨折多由垂直紧缩暴力所致。
Denis以为所有轴向紧缩载荷所致的爆裂骨折均不稳固,因此笔者以为,有下腰椎爆裂骨折,CT检查椎管内存在占位或有神经根卡压,不论临床有否神经损伤病症均应初期手术医治,以确保早、远期的疗效。
下腰椎骨折手术方式的选择
对下腰椎骨折目前尚缺乏专门的分类[4]。
多数作者对单椎体的下腰椎骨折主张短节段固定,以幸免长段融合对脊柱活动度的阻碍,并以为由于融合节段的太长及生理前凸的丧失,术后远期可显现腰痛病症。
但对下腰椎的持续或跳跃性多椎体骨折及下腰椎归并骶骨骨折者,短节段固定显然不适合,如何选择适宜的固定节段呢?
笔者据本组资料按骨折的节段位置分为Ⅲ型:
对Ⅰ型骨折采纳短节段椎弓根螺钉系统固定,手术创伤小,简便有效。
对Ⅱ型采纳长节段椎弓根固定也是有效的方式,须注意的是,为了尽可能减少固定融合节段,对持续2个椎体骨折或跳跃性椎体骨折者可仅固定伤椎上下各一个椎体,后用横连结增强固定即能达到中意成效;对持续3个椎体的骨折,笔者以为需固定伤椎上下各2个椎体,以确保脊柱复位内固定后的稳固性,长节段固定的稳固性应优于短节段固定,但存在的问题是在腰椎长节段的固定尤其是跨腰骶部的固定,使腰段和腰骶部的活动度受到限制,本组1例在术后3年显现腰痛,手术取内固按时发觉骶骨螺钉松动,术后及随访时腰痛病症消失(图2a~d)。
故对长节段的内固定应注意的是,在约18个月时初期掏出内固定为宜,以幸免内固定物显现松动乃至断钉断棒的危险,或下方的固定可采纳与骶髂螺钉的连结固定,稳固性会更好,应力的散布也更合理。
对Ⅲ型骨折,因归并骶椎骨折,在伤椎下方的骶骨无法置入有效的椎弓根螺钉,故笔者采纳双侧植入髂骨螺钉,应用合理的弯棒技术,别离放置双侧纵行钛棒并横向连接锁紧固定,以增加内固定系统在矢状面上的稳固性,同时也稳固了骶骨,形成一个稳固的腰骶髂复合体,此种固定顺应了人体的负重力线,稳固性优于Galveston技术的髂骨棒,成效好。
总之,对下腰椎的单椎体爆裂骨折应采纳短节段内固定,而对一些特殊的下腰椎爆裂骨折应据伤情酌情选择适合的内固定方式,达得手术预期的成效,同时应考虑最大程度的降低并发症的发生。
图2a、b术前L3~5爆裂骨折X线片图2c、d术后3年X线片,骶骨钉显现松动
【参考文献】
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