第四章-第3节-消化性溃疡病人的护理.ppt

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第三节第三节消化性溃疡病人的护理消化性溃疡病人的护理学习目标掌握：

1.消化性溃疡的定义、病因；2.消化性溃疡的临床表现及并发症；3.消化性溃疡的药物治疗、饮食护理及用药护理。

熟悉：

消化性溃疡的辅助检查及健康教育了解：

消化系统的发病机制患者患者,男男,36,36岁岁,于于33年前无明显诱因出现反复年前无明显诱因出现反复间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发间断性中上腹部隐痛不适，空腹及夜间多发，进食，进食后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发后可缓解，伴嗳气，反酸，多于冬春或秋冬之交发作。

作。

查体：

心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突查体：

心肺未见异常，腹平坦，全腹软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

下压痛，无反跳痛，肠鸣音正常。

予抑酸治疗后好转。

予抑酸治疗后好转。

主诉：

主诉：

节律性周期性中上腹痛节律性周期性中上腹痛33年年。

病例引入:

4消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer,GU）和）和十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）。

）。

溃疡的形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关。

一、概述一、概述5全球性常见病，可发生于任何年龄全球性常见病，可发生于任何年龄临床上临床上DU较较GU多见，两者之比为多见，两者之比为31DU好发于青壮年，好发于青壮年，GU多见于中老年多见于中老年,后者发病年龄的高后者发病年龄的高峰比前者推迟约峰比前者推迟约10年。

年。

男性患病较女性多男性患病较女性多,国内资料显示，男女之比在十二指肠国内资料显示，男女之比在十二指肠溃疡为溃疡为4.46.8:

1，胃溃疡为，胃溃疡为3.64.7:

1。

秋冬季与冬春之交是本病的好发季节秋冬季与冬春之交是本病的好发季节一、概述一、概述6二、病因与发病机制二、病因与发病机制

（一）发病机制

（一）发病机制对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素对胃十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因素与黏膜自身防御与黏膜自身防御/修复因素之间失去平衡。

修复因素之间失去平衡。

黏膜侵袭防御-修复防御防御修复因素修复因素黏液黏液/碳酸氢盐屏障碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜屏障黏膜血流量黏膜血流量细胞更新细胞更新前列腺素前列腺素表皮生长因素表皮生长因素黏膜侵袭因素黏膜侵袭因素幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染-最主要最主要服用服用NSAID胃酸和胃胃酸和胃蛋白酶蛋白酶的消化作用的消化作用胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常其他：

遗传、应激、吸烟其他：

遗传、应激、吸烟“无酸无溃疡”“无Hp无溃疡”9

（二）病因

（二）病因1.幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因幽门螺杆菌感染是消化性溃疡的主要病因幽门螺杆菌促胃液素胃酸学说幽门螺杆菌促胃液素胃酸学说十二指肠十二指肠-胃上皮化生学说：

为胃上皮化生学说：

为Hp定值提供条件定值提供条件十二指肠碳酸氢盐分泌减少十二指肠碳酸氢盐分泌减少胃黏膜的屏障功能削弱胃黏膜的屏障功能削弱二、病因与发病机制二、病因与发病机制一幽门螺杆菌感染（Hp）Hp是一种微需氧革兰阴性杆菌，是一种微需氧革兰阴性杆菌，呈螺旋形。

呈螺旋形。

人的胃粘膜是它的自然定植部人的胃粘膜是它的自然定植部位。

位。

Hp能在酸性胃液中存活是由于能在酸性胃液中存活是由于它具有尿素酶，分解尿素产它具有尿素酶，分解尿素产生氨，在菌体周围形成保护生氨，在菌体周围形成保护层层.一、一、幽幽门螺杆菌螺杆菌（Helicobacterpylori，Hp）八十年代由澳大利八十年代由澳大利亚二位学者二位学者发现，获20052005年若年若贝尔医学医学奖。

BarryMarschallandRobinWarren一幽门螺杆菌感染（Hp）致病机制Hp作作用用于于胃胃粘粘膜膜的的G细细胞胞、壁细胞，导致胃酸壁细胞，导致胃酸胃粘膜的屏障功能削弱胃粘膜的屏障功能削弱损损伤伤胃胃粘粘膜膜GU在在十十二二指指肠肠胃胃上上皮皮化生处定植化生处定植使十二指肠碳酸使十二指肠碳酸氢盐分泌减少氢盐分泌减少损损伤伤十十二二指指肠肠粘膜粘膜十二指肠粘十二指肠粘膜屏障削弱膜屏障削弱DU胃酸和胃蛋白酶致消化性溃疡的机制为胃胃液液pH在在4以下以下胃胃蛋蛋白白酶酶活性活性胃胃酸酸才才会会损损害害胃胃、十十二二指肠粘膜指肠粘膜粘粘膜膜防防御御和和修修复复功功能遭到破坏时能遭到破坏时消消化化胃胃、十十二二指指肠粘膜肠粘膜GUDUNSAID透透过过细细胞胞膜膜弥弥散散入入胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜上上皮皮细细胞内胞内NSAID产产生生细细胞胞毒毒损损害害胃胃、十十二二指指肠肠粘粘膜膜屏障屏障DU抑抑制制胃胃粘粘膜膜内内前列腺素前列腺素E合成合成削削弱弱对对胃胃粘粘膜膜保护作用保护作用GU非甾体类抗炎药：

阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质非甾体类抗炎药：

阿司匹林、吲哚美辛、糖皮质激素直接损害粘膜，抑制前列腺素合成激素直接损害粘膜，抑制前列腺素合成。

二、病因与发病机制二、病因与发病机制3.胃酸和胃蛋白酶：

胃酸分泌增多胃酸和胃蛋白酶：

胃酸分泌增多破坏胃粘膜屏破坏胃粘膜屏障，激活胃蛋白酶障，激活胃蛋白酶降解蛋白质分子降解蛋白质分子损伤粘膜损伤粘膜4.其他因素：

吸烟、遗传、十二指肠和胃运动异常、其他因素：

吸烟、遗传、十二指肠和胃运动异常、应激和心理因素应激和心理因素胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有胃溃疡和十二指肠溃疡在发病机制上有不同之处不同之处:

胃溃疡胃溃疡主要是防御主要是防御-修复因素减弱修复因素减弱十二指肠溃疡十二指肠溃疡主要是侵袭因素增强。

主要是侵袭因素增强。

病理消化性溃疡大多是单发，也可多个，呈圆形或椭圆消化性溃疡大多是单发，也可多个，呈圆形或椭圆形形。

DUDU多发生在球部，前壁比较常见；多发生在球部，前壁比较常见；GUGU多在胃角多在胃角和胃窦小弯。

和胃窦小弯。

DU直径多小于直径多小于10mm，GU则稍大，溃则稍大，溃疡边缘光整，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰疡边缘光整，基底光滑、清洁，表面覆有灰白或灰黄色纤维渗出物。

活动性溃疡周围黏膜常有炎性水黄色纤维渗出物。

活动性溃疡周围黏膜常有炎性水肿。

溃疡浅者累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，肿。

溃疡浅者累及黏膜肌层，深者则可贯穿肌层，甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破裂则甚至浆膜层，穿破浆膜层时可致穿孔，血管破裂则可引起出血。

溃疡愈合，黏膜重建后，瘢痕收缩，可引起出血。

溃疡愈合，黏膜重建后，瘢痕收缩，可使周围黏膜皱襞向其集中。

可使周围黏膜皱襞向其集中。

溃疡：

溃疡：

黏膜缺损超过黏膜缺损超过黏膜肌层黏膜肌层糜烂：

糜烂：

黏膜缺损未黏膜缺损未超过黏膜肌层超过黏膜肌层21三、临床表现三、临床表现典型的消化性溃疡有以下临床特征：

典型的消化性溃疡有以下临床特征：

慢性过程慢性过程周期性发作周期性发作发作时上腹痛呈节律性发作时上腹痛呈节律性，与进食有关与进食有关2211症状症状

（1）腹痛）腹痛上腹部疼痛为主要表现。

上腹部疼痛为主要表现。

钝痛、灼痛、胀痛、剧钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或呈饥饿样不适痛或呈饥饿样不适

（2）其他）其他反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良反酸、嗳气、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良症状症状三、临床表现三、临床表现GUGU和和DUDU上腹疼痛特点比较上腹疼痛特点比较GUDU相同点慢性周期性疼痛性质病程可长达6-7年，有的长达20年或更长发作-缓解周期性交替，以春秋季发作多见多呈钝痛、灼痛、胀痛、或饥饿样不适，一般为轻至中度持续性痛，可耐受不同点疼痛部位疼痛时间疼痛规律中上腹或剑突下和剑突下偏左常在餐后1小时内发生，经1-2小时后逐渐缓解，至下次餐前自行消失进食-疼痛-缓解中上腹或在中上腹偏右处常发生在两餐之间，持续至下餐进食后缓解，故又称空腹痛、饥饿痛；部分病人于午夜出现疼痛，称夜间痛疼痛-进食-缓解2422体征体征活动期：

有上腹部固定而局限的轻压痛，缓解期无明显体征活动期：

有上腹部固定而局限的轻压痛，缓解期无明显体征33并发症并发症

（1）出血：

最常见出血：

最常见，表现为呕血和黑便，表现为呕血和黑便

（2）穿孔：

最严重穿孔：

最严重，表现为剧烈腹痛，有腹肌紧张、弥漫，表现为剧烈腹痛，有腹肌紧张、弥漫性腹部压痛、反跳痛，部分病人出现休克。

性腹部压痛、反跳痛，部分病人出现休克。

（3）幽门梗阻幽门梗阻：

主要表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，：

主要表现为上腹胀满不适，餐后疼痛加重，伴有恶心、伴有恶心、呕吐隔夜宿食呕吐隔夜宿食。

（4）癌变：

少数）癌变：

少数GU可发生癌变，长期有慢性可发生癌变，长期有慢性GU病史、年病史、年龄龄45岁、胃溃疡顽固不愈者应提高警惕。

岁、胃溃疡顽固不愈者应提高警惕。

三、临床表现三、临床表现出血出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大量出血的最常见病因。

大量出血的最常见病因。

DU比比GU容易发生。

常因服用容易发生。

常因服用NSAID而诱发。

出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻而诱发。

出血引起的临床表现取决于出血的速度和量，轻者表现为呕血、黑便者表现为呕血、黑便，重者可出现周围循环衰竭重者可出现周围循环衰竭（出血量出血量1000ml1000ml可出现循环衰竭）可出现循环衰竭），甚至低血容量性休克，应甚至低血容量性休克，应积极抢救。

积极抢救。

穿孔穿孔是消化性溃疡最严重的并发症是消化性溃疡最严重的并发症，临床上可分为急性、亚急性和临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以急性穿孔最常见。

慢性三种类型，以急性穿孔最常见。

急性穿孔：

急性穿孔：

饮酒、劳累、服用饮酒、劳累、服用NSAID等可诱发，表现为突发的剧等可诱发，表现为突发的剧烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，服用抑酸药不能缓解，烈腹痛，大汗淋漓，烦躁不安，服用抑酸药不能缓解，疼痛多自上腹开始迅速蔓延至全腹，腹肌呈板样僵直，有明显压痛和反跳痛，肝浊音区消失，肠鸣音减弱或消失，部分病人出现休克。

慢性穿孔：

慢性穿孔：

指十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的指十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，又称为穿透性溃疡溃疡。

穿透性溃疡时腹痛规律发生改变，腹痛顽固而持久，常向背部放射。

亚急性穿孔：

亚急性穿孔：

邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称之，性腹膜炎时称之，症状较急性穿孔轻穿孔轻且体征较局限。

且体征较局限。

幽门梗阻幽门梗阻大多由大多由DUDU或幽门管溃疡引起。

或幽门管溃疡引起。

急性梗阻急性梗阻多为暂时性，随炎症好转而缓解多为暂时性，随炎症好转而缓解；慢性梗阻慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。

幽门梗阻病人可感上腹饱主要由于瘢痕收缩而呈持久性。

幽门梗阻病人可感上腹饱胀不适，疼痛于餐后加重，且反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿胀不适，疼痛于餐后加重，且反复大量呕吐，呕吐物呈酸腐味的宿食，呕吐后疼痛可暂缓解。

严重频繁呕吐可致失水和低钾低氯性碱食，呕吐后疼痛可暂缓解。

严重频繁呕吐可致失水和低钾低氯性碱中毒，常继发营养不良。

中毒，常继发营养不良。

上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹上腹饱胀、逆蠕动的胃型以及空腹时检查胃内有振水音、插胃管时检查胃内有振水音、插胃管抽出胃液量抽出胃液量200ml,200ml,是是幽门梗阻的特征性表现。

幽门梗阻的特征性表现。

28四、实验室及其他检查四、实验室及其他检查1胃镜和胃黏膜活组织检查胃镜和胃黏膜活组织检查确诊的首选检查方法确诊的首选检查方法2X线钡餐检查线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。

镜检查者。

3幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测常规检测项目。

常规检测项目。

4、胃液分析和血清胃泌素测定：

怀疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断用5、粪便潜血实验：

阳性说明溃疡处于活动期，胃溃疡如潜血试验持续阳性，表示癌变的可能。

33五、诊断要点五、诊断要点1.慢性病程、周期性发作的节律性上腹慢