第8版内科学课件动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病概述.ppt

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动脉粥样硬化和动脉粥样硬化和冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病承德医学院附属医院心脏内科承德医学院附属医院心脏内科丁振江丁振江侯侯耀耀文文近30年来，随着我国经济发展和科学技术的进步，人民的生活和医疗条件有了很大改善。

从总体看，人民的健康水平明显提高，人均寿命逐年延长。

但研究表明，我国人群心血管病（主要是冠心病、脑卒中和周围血管病）的发病率和死亡率逐年上升，发病年龄提前。

这种上升趋势主要与下列两项因素有关：

人群心血管病危险因素水平上升。

人口老龄化。

由于心血管病的高致残率和死亡率，心血管病已成为我国最重要的公共卫生问题之一。

动脉粥样硬化不能改变危险因素动脉粥样硬化不能改变危险因素性别性别年龄年龄遗传遗传动脉粥样硬化可以改变危险因素动脉粥样硬化可以改变危险因素高血压高血压血脂异常血脂异常饮食饮食口味重口味重缺乏运动缺乏运动糖尿病糖尿病脂肪浸润学说脂肪浸润学说n最早提出认为血中脂质以低密度脂蛋白（LDL）残片的形式侵入动脉壁，脂蛋白降解而释出胆固醇、甘油三酯，引起平滑肌细胞增生并成为泡沫细胞。

nLDL还和动脉壁的蛋白多糖结合产生不溶性沉淀，所有这些就形成粥样斑块。

血小板聚集和血栓形成学说血小板聚集和血栓形成学说n强调血小板活化因子（PAF）增多，使血小板粘附和聚集在内膜上，释出血栓素A2。

n促使内皮细胞损伤和增生、LDL侵入、单核细胞聚集。

n平滑肌细胞增生和游移、成纤维细胞增生、血管收缩、溶栓机制受抑制等。

平滑肌细胞克隆学说平滑肌细胞克隆学说n强调平滑肌细胞的单克隆性繁殖使之不断增生。

n平滑肌细胞吞噬脂质，形成动脉粥样硬化。

损伤反应学说损伤反应学说n近年多数学者认为各种主要危险因素最终都损伤动脉内膜，而粥样斑块的形成是动脉对内膜损伤作出反应的结果。

n血小板得以粘附、聚集，形成附壁血栓。

血小板可释出包括血小板源生长因子在内的许多生长因子。

对促发粥样硬化病变中平滑肌细胞增生起重要作用。

动脉粥样硬化病变特点动脉粥样硬化病变特点n粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。

n在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。

有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞。

正常动脉壁正常动脉壁/粥样硬化动脉粥样硬化动脉壁壁硬化斑块包括：

增殖的平滑硬化斑块包括：

增殖的平滑硬化斑块包括：

增殖的平滑硬化斑块包括：

增殖的平滑肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细肌细胞，胶原细胞，泡沫细胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胞；坏死中心为细胞碎片，胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质胆固醇结晶胆固醇酯，钙质内膜内膜中膜中膜外膜外膜泡沫泡沫细胞胞脂脂质条条纹中中间阶段段损伤动动脉粥脉粥脉粥脉粥样样硬化硬化硬化硬化纤维纤维斑斑斑斑块块复合病复合病复合病复合病变变破裂破裂破裂破裂从十几从十几岁开始开始从从30岁开始开始从从40岁开始开始动脉粥样硬化的进程动脉粥样硬化的进程主要主要主要主要为为脂肪脂肪脂肪脂肪积积聚聚聚聚平滑肌平滑肌平滑肌平滑肌细细胞胞胞胞和胶原增生和胶原增生和胶原增生和胶原增生栓塞栓塞栓塞栓塞出血出血出血出血内皮功能不全内皮功能不全ModifiedfromPepine,CJ,AmJCard,1998正常动脉正常动脉血管内壁血管内壁脂纺条纹脂纺条纹脂纺条纹通常永久的附着于动脉血管的内壁脂纺条纹通常永久的附着于动脉血管的内壁上，但只会引起很少的阻塞而且无症状。

上，但只会引起很少的阻塞而且无症状。

动脉粥样硬化的形成动脉粥样硬化的形成某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括高脂血症、高血压和吸某些危险因子导致血管内壁的损伤，这些危险因子包括高脂血症、高血压和吸烟等。

脂质微粒容易聚集在这些损伤部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。

动烟等。

脂质微粒容易聚集在这些损伤部位，形成脂肪沉积，称为动脉粥样硬化。

动脉粥样硬化占据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。

脉粥样硬化占据了动脉血管内的空间，从而减少血流量。

纤维斑块形成纤维斑块形成包包围围动动脉脉粥粥样样硬硬化化的的组组织织纤纤维维在在脂脂肪肪沉沉积积物物内内及及其其周周围围发发展展，使使动动脉脉粥粥样样化化变变硬硬、并并形形成成圆圆顶顶状状，该该过过程程称称为为纤纤维维斑斑块块形形成成。

纤纤维维斑斑块块凸凸出出到到动动脉脉血血管管中中心心，从而使血流量进一步减少。

从而使血流量进一步减少。

动脉血管阻塞动脉血管阻塞一旦纤维斑块形成并凸出到动脉血管中心，在外界因素的刺激下（如吸烟、一旦纤维斑块形成并凸出到动脉血管中心，在外界因素的刺激下（如吸烟、情绪激动等），纤维帽便会破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。

情绪激动等），纤维帽便会破裂，血小板聚集形成血栓，完全阻塞血管。

纤维帽薄脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻AdaptedfromLibbyP.Circulation.1995;91:

2844-2850,withpermission.纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂核纤维帽动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:

具具共同病理基础的进展性过程共同病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死缺血性中缺血性中风风/TIATIA严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,*ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性缺血性肾病病缺血性缺血性肠病病动脉粥样硬化临床分期动脉粥样硬化临床分期隐匿期缺血期坏死期纤维化期1.冠状动脉血管闭塞冠状动脉血管闭塞2.脑动脉血管闭塞脑动脉血管闭塞3.肾动脉闭塞肾动脉闭塞4.四肢动脉闭塞四肢动脉闭塞5.肠系膜动脉闭塞肠系膜动脉闭塞因受累的器官不同而异因受累的器官不同而异急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死肾梗死肾梗死肾梗死肾梗死下肢疼痛、坏疽下肢疼痛、坏疽下肢疼痛、坏疽下肢疼痛、坏疽肠坏死、休克肠坏死、休克肠坏死、休克肠坏死、休克临床表现临床表现-脑梗死脑梗死脑梗死脑梗死动脉粥样硬化治疗动脉粥样硬化治疗主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展n一般措施：

禁烟，合理饮食，适当活动等；n调节血脂药：

降胆固醇为主的他丁类和降甘油三脂为主的贝特类；n抗血小板药物；n扩血管药物；n介入和手术。

动脉粥样硬化综合防治措施动脉粥样硬化综合防治措施n防发病：

即一级预防，控制多种危险因素，预防或减少发病；n预防事件：

预防AMI和心脑血管事件；n防后果：

绿色通道以挽救心肌与生命；n防复发：

二级预防，ABCDE预防对策；n防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风。

DietietDiabetescontroliabetescontrolCHDCHD的的ABCDEABCDE疗法疗法AAAAspirinspirinspirinspirinAAAAntiangenalntiangenalntiangenalntiangenalAAAACEICEICEICEI-receptorblocker-receptorblocker-receptorblocker-receptorblockerBloodpressurecontrolBloodpressurecontrolBloodpressurecontrolBloodpressurecontrolCigarettequittingCigarettequittingCigarettequittingCigarettequittingCholesterolloweringCholesterolloweringCholesterolloweringCholesterolloweringExercisexerciseEducationducationASAS各阶段的治疗方案不同各阶段的治疗方案不同LibbyP.Circ2001;104:

365,1.介入治疗介入治疗2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.肝素肝素/LMWH5.GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂6.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂1.改善生活方式改善生活方式2.控制危险因素控制危险因素3.ASA4.他汀类他汀类1.控制危险因素控制危险因素2.ASA3.氯吡格雷氯吡格雷4.Beta受体阻滞剂受体阻滞剂5.ACEI6.他汀类他汀类无症状无症状一级预防一级预防急性期急性期（MI,IS）稳定的稳定的CAD/PAD二级预防二级预防冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动是指冠状动脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌脉粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病；它和它和冠冠状动脉功能性改变（痉挛）状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称一起，统称冠状动冠状动脉性心脏病脉性心脏病（coronaryheartdiseasecoronaryheartdisease，CHDCHD）简称简称冠心病冠心病，亦称缺血性心脏病（，亦称缺血性心脏病（ischemicischemicheartdiseaseheartdisease，IHDIHD）。

）。

冠心病定义冠心病定义左主干左主干左旋支左旋支右冠右冠左前降左前降冠状动脉解剖冠状动脉解剖冠状动脉易发生粥样硬化的机理冠状动脉易发生粥样硬化的机理n肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化为最常见的狭窄性冠状动脉疾病。

n冠状动脉近侧段好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击。

n冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较大的血流剪应力。

WHOWHO冠心病分型冠心病分型n隐匿型（无症状型）：

隐匿型（无症状型）：

STST段压低、段压低、TT波低平或倒置波低平或倒置n心绞痛型：

（最常见）发作性胸骨后疼痛心绞痛型：

（最常见）发作性胸骨后疼痛n心肌梗死型：

症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺心肌梗死型：

症状严重，由冠脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所致血性坏死所致n缺血性心肌病型：

心脏增大、心力衰竭和心律失常缺血性心肌病型：

心脏增大、心力衰竭和心律失常n猝死型：

严重室性心律失常所致猝死型：

严重室性心律失常所致以上以上55种可合并出现种可合并出现纤维帽中层管腔管腔脂核脂核易损斑块稳定性斑块急性冠脉综合征急性冠脉综合征稳定性斑块和脆弱的斑块稳定性心绞痛稳定性心绞痛破裂出血破裂出血急性冠脉综合征急性冠脉综合征非闭塞性血栓（白色血栓）闭塞性血栓（红色血栓）ST段压低和/或T波倒置ST段抬高不稳定性心绞痛（UA）ST段不抬高的心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高的急性心肌梗死（STEMI）纤维帽中层分分型型不不稳定性心绞痛稳定性心绞痛n急性冠脉综合症急性冠脉综合症ACSACS非非STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死STST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死稳定性心绞痛稳定性心绞痛n慢性冠脉病（慢性缺血综合症）冠脉正常的心绞痛慢性冠脉病（慢性缺血综合症）冠脉正常的心绞痛无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血缺血性心力衰竭缺血性心力衰竭冠心病冠心病发病机理发病机理供氧供氧需氧需氧缺氧缺氧疼痛疼痛ST-T改变改变心功能不全心功能不全心律失常心律失常