第8版内科学课件非ST段抬高型急性冠状动脉综合征.ppt
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非非STST段抬高型急性冠状动脉综合征段抬高型急性冠状动脉综合征承德医学院附属医院心脏内科承德医学院附属医院心脏内科丁振江丁振江斑块破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜Circulation,2007;116(7):
e148-304ACS发病机制:
发病机制:
不稳定斑块破裂不稳定斑块破裂不稳定型心绞痛和非不稳定型心绞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死由于动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂,伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状,合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTEACS)。
静息性心绞痛:
静息性心绞痛:
休息时发作,最近一周内发作,通常持续时间20分钟。
初发性心绞痛:
初发性心绞痛:
首发症状后两个月内出现的症状,其严重程度CCSCIII级。
恶化性心绞痛:
恶化性心绞痛:
原先诊断的心绞痛发作次数频繁,持续时间延长,或痛阈降低(在首发症状后两个月内心绞痛的严重程度至少增加了CCSC分级I级,其严重程度至少达到CCSCIII级)。
不稳定心绞痛的三大表现不稳定心绞痛的三大表现JAmCollCardio1995;25病理基础病理基础斑块内出血不稳不稳定粥定粥样斑样斑块块斑块纤维帽破裂血小板在局部激活聚集血管痉挛临床表现临床表现胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似,但具有以下特点之一:
1.原为稳定型,在一个月内疼痛发作的频率增加,程度加重、时限延长、诱发因素变化,硝酸类药物难以缓解2.一个月之内新发生的心绞痛,较轻的负荷诱发3.休息或轻微活动即可诱发,发作时ST段抬高实验室和辅助检查实验室和辅助检查n心电图一过性ST段抬高或压低和T波低平或倒置n连续心电监护n冠状动脉造影检查n心脏标志物检查n其他检查8V4、V5、V6和、aVF导联ST段弓背向上抬高AAABBBBBBAAAAAAIVUSImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.ImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.BBB破裂区域破裂区域脂质核心脂质核心粥样斑块粥样斑块管腔管腔心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征(急性冠脉综合征(ACS)持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高GRACEGRACE危险评分系统危险评分系统GRACEGRACE危险评分危险评分快速预测ACS死亡或缺血风险的简便而有力的工具http:
/www.outcomes-umassmed.org/grace/acs_risk.cfml入院时仅需输入8项评估指标值:
年龄心率血压血清肌酐水平心力衰竭的Killip分级入院时心脏停搏ST段的偏离心肌酶或标志物升高lGRACE评分可计算院内以及出院6个月时死亡以及死亡/心梗风险。
根据根据GRACEGRACE积分评估积分评估NSTE-ACSNSTE-ACS患者住院期和患者住院期和66个月的死亡风险个月的死亡风险风险风险分类分类住院期住院期出院至出院至6个月个月GRACE积分病死率(%)GRACE积分病死率(%)低1081883中109-1401-389-1183-8高14031188GRACEGRACE危险评分危险评分国际最新UA/NSTEMI指南推荐:
依据危险评估制订治疗决策Bassandetal.EurHeartJ.2007;28(13):
1598-660AndersonJL,etal.Circulation2007;116;803-877因因ACSACS入院入院中中/高危患者高危患者应用GRACE评分进行危险评估低危患者低危患者药物治疗药物治疗介入治疗介入治疗因各种因素未能行介入治疗lGRACE危险评估有助于识别UA/NSTEMI高危患者不稳定型心绞痛严重程度分级不稳定型心绞痛严重程度分级(BraunwaldBraunwald分级)分级)严重程度重程度定定义1年年内内死死亡亡或或心心梗梗发生率生率%级严重的初发型心绞痛或恶化型心绞痛,无静息疼痛7.3%级亚急性静息型心绞痛(1个月内发生过,但48小时内无发作)10.3%级急性静息型心绞痛(在48小时内有发作)10.8%临床环境A继发性心绞痛,在冠状动脉狭窄基础上,存在加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病14.1%B原发性心绞痛,无加剧心肌缺血的冠状动脉以外的疾病8.5%C心肌梗死后心绞痛,心肌梗死后两周内发生的不稳定型心绞痛18.5%49不稳定型心绞痛患者死亡或不稳定型心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险分层非致死性心肌梗死的短期危险分层项目项目高度危险性(至少具备下列一条)高度危险性(至少具备下列一条)中度危险性(无高度危险性特征但中度危险性(无高度危险性特征但具备下列任何一条)具备下列任何一条)低度危险性(无高度、中低度危险性(无高度、中度危险特征但具备下列任度危险特征但具备下列任何一条)何一条)病史缺血性症状在48小时内恶化既往心肌梗死,或脑血管疾病,或冠状动脉旁路移植术,或使用阿司匹林疼痛特点长时间(20分钟)静息性胸痛长时间(20分钟)静息性胸痛目前缓解,并有高度或中度冠心病可能。
静息胸痛(20分钟)和因休息或舌下含服硝酸甘油缓解过去2周内新发CCS分级级或级心绞痛,但无长时间(20分钟)静息性胸痛,有中度或高度冠心病可能临床表现缺血引起的肺水肿,新出现二尖瓣关闭不全杂音或原杂音加重,S3新出现啰音或原啰音加重,低血压、心动过缓、心动过速,年龄75岁年龄70岁心电图静息性心绞痛伴一过性ST段改变(0.05mV),新出现束支传导阻滞或新出现的持续性心动过速T波倒置0.2mV,病理性Q波胸痛期间心电图正常或无变化心脏标记物明显增高(即cTnT0.1L)轻度增高(即0.01LcTnT0.1L)正常治疗原则治疗原则主要目的:
即可缓解缺血;预防严重不良反应后果。
措施:
抗缺血治疗;抗血栓治疗;根据危险度分层进行有创治疗。
ACSACS患者评估与处理流程(患者评估与处理流程(11)有提示ACS的症状肯定是ACS可能是ACS慢性稳定性心绞痛非心源性疾病根据相应的诊断治疗根据稳定性心绞痛治疗指南处理心电图不具诊断性/初次血清心脏标志物正常观察随访4-8h:
心电图、心脏标志物非ST段抬高ST段抬高ST段和(或)T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍评估做再灌注治疗根据急性心肌梗死诊断和治疗指南处理ACSACS患者评估与处理流程患者评估与处理流程
(2)观察随访4-8h:
心电图、心脏标志物ST段和(或)T波改变/进行性胸痛/心脏标志物阳性/血液动力学障碍无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查阳性证实ACS诊断结果阴性,证实非心源性疾病/ACS低危负荷试验诱发缺血如有缺血,考虑评估左心室功能预约门诊随访结果阳性,证实ACS诊断入院进一步诊断和治疗1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛。
2.缓解疼痛:
吸入或含化硝酸类药物,必要时静脉注射,变异型可用钙通道阻滞剂;尽早应用受体阻滞剂。
3.抗血小板、抗凝治疗。
4.调脂治疗。
5.ACEI或ARB。
6.介入治疗或CABG。
治疗方法治疗方法硝酸酯制剂硝酸酯制剂n扩张扩张容量血管,减轻前负荷容量血管,减轻前负荷n扩张扩张冠状动脉冠状动脉n解除冠状动脉痉挛解除冠状动脉痉挛n扩张扩张体循环动脉,减轻后负荷体循环动脉,减轻后负荷硝酸异山梨酯硝酸异山梨酯:
10:
10-20mgtidpo20mgtidpo。
55单硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯:
2020-40mgbidpo40mgbidpo。
阻滞阻滞拟交感胺类对心率和心肌收缩力拟交感胺类对心率和心肌收缩力受体受体的刺激作用的刺激作用,减慢心率、降低血压、减低,减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和心肌收缩力和氧耗量。
氧耗量。
美托洛尔美托洛尔:
25:
25-50mgbidpo50mgbidpo比索洛尔比索洛尔2.5-5mgqdpo2.5-5mgqdpo受体阻滞剂受体阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂n抑制抑制钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋钙离子进入细胞内,也抑制心肌细胞兴奋-收收缩偶联中钙离子的利用,以致心肌收缩,减少心缩偶联中钙离子的利用,以致心肌收缩,减少心肌耗肌耗氧;氧;n扩张扩张冠状动脉,解除冠状动脉冠状动脉,解除冠状动脉痉挛;痉挛;n扩张扩张周围血管,降低动脉压,减轻心脏周围血管,降低动脉压,减轻心脏负荷;负荷;n降低降低血粘度,抗血小板聚集,改善心肌血粘度,抗血小板聚集,改善心肌微循环。
微循环。
地尔硫卓地尔硫卓30-60mgtidpo30-60mgtidpo阿司匹林阿司匹林:
抑制环氧化酶抑制环氧化酶-1-1,阻断血栓素,阻断血栓素A2A2的形成。
的形成。
n初始负荷量为初始负荷量为300mg300mgn维持量为维持量为7575-100mg/d100mg/d氯吡格雷氯吡格雷:
血小板血小板ADPADP受体拮抗剂受体拮抗剂n初始负荷量为初始负荷量为300mg300mgn维持量为维持量为75mg/d75mg/d血小板血小板GPbGPbaa受体的拮抗剂受体的拮抗剂:
替罗非班、阿昔单抗替罗非班、阿昔单抗抗血小板药物抗血小板药物n肝素肝素n低分子肝素低分子肝素n磺达肝葵钠磺达肝葵钠n比伐卢定比伐卢定抗凝治疗抗凝治疗n他汀类他汀类n目标值:
目标值:
LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)LDL-C1.8mmol/L(70mg/dl)调脂治疗调脂治疗他汀类药物对高胆固醇血症患者他汀类药物对高胆固醇血症患者脂质和脂蛋白影响的比较脂质和脂蛋白影响的比较他汀类药物(mg)脂质和脂蛋白的改变水平()阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀TCLDL-CHDL-CTG102040801020408020408020404080-22-27-32-37-42-27-34-41-48-554848484848-10-15-10-20-15-25-20-30-25-35他汀类药物降低他汀类药物降低LDL-CLDL-C水平水平30304040所需剂量所需剂量(标准剂量标准剂量)药物剂量(mg/d)LDLC降低阿托伐他汀洛伐他汀普伐他汀辛伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀10404020404080510393134354125353945ACSACS的长期治疗的长期治疗ASA阿斯匹林阿斯匹林ACEI血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂BPcontrol血压控制血压控制130/85mmHg;糖尿病;糖尿病130/80mmHgBeta-blockersBeta阻滞剂阻滞剂Cholesterolmanagement控制血脂控制血脂(LDL100mg/dL,TG40mg/dL)Cigarettesmokingcessation忌烟忌烟Diabetestreatment治疗糖尿病治疗糖尿病Dietary控制饮食和体重控制饮食和体重Exercise体育锻炼体育锻炼Education健康教育健康教育ABCDEBrausteinJBetal.CardiolRraustein.2001:
8:
96
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- 内科学 课件 ST 抬高 急性 冠状动脉 综合征