白三烯受体拮抗剂在治疗咳嗽变硬性哮喘中的地位.ppt
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Slide1卫生部北京医院呼吸与危重症医学科周为白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂在在慢性咳嗽中的价值慢性咳嗽中的价值咳嗽的作用咳嗽的作用反射性保护作用清除痰液和异物保持气道洁而畅阻止气道感染扩散咳嗽对病人的影响咳嗽对病人的影响患者常常因为咳嗽的并发症而就医患者常常因为咳嗽的并发症而就医不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁98%98%57%57%45%45%45%45%43%43%45%45%42%42%55%55%39%39%咳嗽带来的不适咳嗽带来的不适咳嗽的流行病学咳嗽的流行病学咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状咳嗽是呼吸系统疾病最常见的临床症状呼吸专科:
呼吸专科:
95%95%普通内科:
普通内科:
50%50%美国,成年人咳嗽患病率:
美国,成年人咳嗽患病率:
14%-23%14%-23%,是就诊原因,是就诊原因的首位,每年治疗费用超过的首位,每年治疗费用超过1010亿美元亿美元1977年l发表了有关咳嗽的详细综述(ArchInternMed1977;137:
1186-91)l引入系统诊断程序的概念l咳嗽的研究走进现代水平咳嗽诊治研究的大事记咳嗽诊治研究的大事记1998年l首个以循证医学为基础的咳嗽诊治指南在美公布(CHEST1998;114,Supplement:
133S-181S)l参与该制定指南的委员会成员来自世界各地:
澳大利亚,加拿大,英国,美国2005年l中国首个咳嗽的诊断与治疗指南公布(中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):
738-44)2006l美国咳嗽诊治循证指南修订版发表(CHEST2006;129,Supplement:
1S-292S)l指南一致通过急性、亚急性和慢性咳嗽的定义l新术语:
以上呼吸道咳嗽综合征(UACS)替代鼻后滴流综合征(PNDS)使用不明原因的咳嗽(Unexplainedcough)替代特发性咳嗽咳嗽的诊断Irwin1977:
慢性咳嗽解剖学诊断程序:
慢性咳嗽解剖学诊断程序l通过动物组织学及人体的临床观察通过动物组织学及人体的临床观察报告前瞻性流行病学研究,制定根报告前瞻性流行病学研究,制定根据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理据咳嗽反射的解剖机制来诊断处理慢性咳嗽的方法慢性咳嗽的方法(解剖学定位)l系统评价慢性咳嗽,提供一个框架系统评价慢性咳嗽,提供一个框架兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在兼顾引起咳嗽的肺内与肺外的潜在性原因性原因(病因学治疗)咳嗽的诊断咳嗽(特别是慢性咳嗽)的解剖学诊断程序是目前诊断慢性咳嗽的最有效方法,可以确定70%95%的咳嗽病因病因诊断及针对病因治疗有效率达到84%98%20052005版指南版指南20092009版指南版指南诊断程序由几个部分组成诊断程序由几个部分组成详细询问病史,仔细作体格检查,按咳嗽反射传入支的解剖部位,考虑引起慢性咳嗽的常见原因;胸部X线检查,为进一步检查提供线索;如果患者吸烟或服用ACEI,胸片正常采取戒烟或停用ACEI,观察4周;根据以上信息,选择进一步检查:
一切正常:
肺功能+支气管激发试验提示PNDs:
鼻窦平片和过敏评价还未确定病因:
食道钡餐透视和/或24小时食道PH值测定最后,可做诱导痰细胞学检查、纤支镜、肺CT、鼻窦CT和非侵入性心脏检查咳嗽的分类(按照病程)咳嗽的分类(按照病程)3周周3-8周周8周周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为国内外通常按照咳嗽的持续时间将咳嗽分为3类:
类:
ACCP循证医学指南:
循证医学指南:
慢性咳嗽的主要病因慢性咳嗽的主要病因对于非吸烟人群,慢性咳嗽的主要病因对于非吸烟人群,慢性咳嗽的主要病因:
UACS(上气道咳嗽综合征)哮喘NAEB(非哮喘嗜酸粒细胞性支气管炎)GERD(胃食管返流病)其他外界刺激引起的慢性咳嗽:
其他外界刺激引起的慢性咳嗽:
吸烟服用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)PratterMR.Chest2006;129:
59S62S不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布例数例数AsthmaPNDSGERCEB其他原因其他原因赖克方赖克方(2006)19414%17%12%22%CB(4%)Poe(1989)13935%26%5%/CB(7%)Irwin(1990)10224%41%21%/CB(5%)Smyrnios(1995)7124%40%15%/CB(11%)Marchesani(1998)8714%56%5%/CB(18%)Brightling(1999)9118%24%8%13%CB(7%)JooJH(2002)9216%33%/12%CB(15%)不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布不同国家和地区的慢性咳嗽病因分布日本、韩国日本、韩国GERD少见少见Irwin在在1981,1990,1996,GERD占慢性咳嗽病因占慢性咳嗽病因的的10%,21%,and33%中国南方中国南方EB较为常见(较为常见(22%),北京、上海),北京、上海CVA更更为普遍为普遍Slide14Slide15CVA在我国慢性咳嗽中约占在我国慢性咳嗽中约占1/31.练睿,等.咳嗽变异性哮喘的诊治进展.中华结核和呼吸杂志.2008;31(3):
218-20.2.WeiW,etal.Comparisonofcausedistributionbetweenelderlyandnon-elderlypatientswithchroniccough.Respiration.2009;77:
259-64.3.刘国梁,等.“不明原因慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析.中华结核和呼吸杂志.2009;32(6):
422-5.咳嗽变异性哮喘(咳嗽变异性哮喘(coughvariantasthma,CVA)是以是以慢性咳嗽慢性咳嗽为主要或唯一为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘临床表现的一种特殊类型的哮喘1CVA是慢性咳嗽的主要病因之一,在我国慢性咳嗽患者中约占是慢性咳嗽的主要病因之一,在我国慢性咳嗽患者中约占1/32,3*数据来源于一项上海同济医院呼吸科为期1.5年针对2989例患者的调查研究,其中287例患者存在慢性咳嗽持续8周并纳入分析。
依据年龄将患者分为2组:
年龄60岁为老年组(n=104),其余为非老年组(n=183)。
慢性咳嗽病因的诊断标准来自ACCP等指南,并根据诊断流程逐步评估。
其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。
数据来源于一项2005-2009年卫生部中日友好医院针对门诊或住院103例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究,目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征,为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。
研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程,在询问病史和查体的基础上,进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、X线或CT等检查,根据榆查结果和治疗后反应,最后确立病因诊断。
慢性咳嗽患者中CVA比例2*320%支气管舒张试验(+)局部影像学检查变应原检查痰细胞学检查:
嗜酸粒细胞比例2.5%X线胸片(-)肺通气功能(-)24h食管PH值监测:
Demeester积分12.70,和(或)SAP75%食管阻抗检测或胆汁反流监测肺通气功能(-)具有下列指征之一:
有过敏性疾病史或过敏物质接触史变应原皮试(+)血清总IgE或特异性IgE增高咳嗽敏感性检查增高其他诊断依据支气管舒张剂治疗有效针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病口服或吸入糖皮质激素有效抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失CVA与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:
407-13.UACS/PNDS=上气道咳嗽综合征/鼻后滴流综合征,EB=嗜酸粒细胞性支气管炎,GERC=胃食管反流性咳嗽,AC=变应性咳嗽Slide28CVA的治疗原则与支气管哮喘相同的治疗原则与支气管哮喘相同5依据我国2008年支气管哮喘防治指南推荐7,目前CVA常用控制药物:
吸入激素(ICS):
二丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松等2受体激动剂:
常用的SABA药物有沙丁胺醇、特布他林吸入型LABA有沙美特罗、福莫特罗白三烯受体拮抗剂(LTRA):
孟鲁司特钠茶碱氨茶碱、控(缓)释型茶碱5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:
407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:
177-185.Slide29目目录录慢性咳嗽的主要病因CVA的流行病学CVA的诊疗现状的诊疗现状CVA的诊断CVA的鉴别诊断CVA的治疗白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂(LTRA)在治疗在治疗CVA中的地位中的地位各国咳嗽指南对LTRA治疗CVA的推荐孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据Slide30各国指南均推荐各国指南均推荐LTRA作为作为CVA单独或联合治疗之选单独或联合治疗之选我国咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)5:
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同有报道LTRA治疗CVA有效,但观察例数较少2006美国胸科医师协会(ACCP)咳嗽指南4:
推荐初始治疗应给予标准平喘方案;LTRA治疗CVA疗效明显,经LRTA治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境;对于ICS与支气管舒张剂疗效不佳的难治性患者,排除患者依从性不佳或其它原因后,建议在使用全身激素前先考虑加用LTRA。
2006美国美国2006英国英国2006英国咳嗽指南8:
已有报道证实LTRA用于治疗CVA可缓解咳嗽推荐在第3阶段,证据支持应用LTRA的方案4.DicpinigaitisPV.Chroniccoughduetoasthma:
ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest.2006;129:
75S-79S.5.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009版).中华结核和呼吸杂志,2009;32:
407-13.7.中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案).中华结核和呼吸杂志.2008;31:
177-185.8.MoriceAH,etal.Recommendationsforthemanagementofcoughinadults.Thorax.2006;61(suppl1):
i1-24.2008中国中国2009中国中国我国2008年支气管哮喘防治指南7:
常用控制药物包括LTRA;除ICS外,LTRA是唯一可单独应用的长期控制药,可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药Slide31孟鲁司特钠治疗孟鲁司特钠治疗CVA的临床数据的临床数据国外研究国外研究Kawai等,日本等,日本Jung等,韩国等,韩国Yamaguchi等,日本等,日本国内研究国内研究Meta分析分析Slide32CVA患者尽早给予孟鲁司特钠治疗疗效显著患者尽早给予孟鲁司特钠治疗疗效显著日本一项针对36例CVA患者为期4周的孟鲁司特钠临床疗效评估研究显示:
数据来源于日本一项孟鲁司特钠临床疗效评估、开放标签研究,目的是评估孟鲁司特钠对CVA治疗疗效及检测气道肥大细胞活化特性。
入组36例CVA患者,所有患者入组后进行临床特征分析及治疗前VAS评分,并给予孟鲁司特钠10mg/d治疗2周,2周后评估疗效,根据VAS评分是否下降至1/2治疗前值,将患者分为孟鲁司特钠有效组(n=22)和无效组(n=14)。
有效组继续给予孟鲁司特钠10mg/d治疗2周,无效组则改为丙酸氟替卡松400g/d吸入治疗2周,后再次评估疗效。
并在孟鲁司特钠治疗前,对其中13例CVA患者进行支气管镜检和支气管黏膜活检,11例非CVA或过
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