手术同意书模板A.docx

手术同意书模板A.docx

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手术同意书模板A

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性鼻窦炎（III型3期）病，需作：

鼻窥镜下双侧鼻窦功能开放术+鼻息肉摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：

颅并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5：

术后感染

6：

术后症状改善不理想或术后复发

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

喉癌病，需作：

全麻下行气管切开全喉切除术+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命，术后伤口感染

3：

术后终身失音

4：

术后咽瘘

5：

术后肺部感染，全身衰竭

6：

术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管

7：

术中因各种原因终止手术

8：

术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

食管异物病，需作：

食管异物取出术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中上切牙松动或脱落

4：

术中异物取出困难需开胸

5：

术中、术后食管穿并发颈部皮下气肿、纵隔气肿、纵隔脓肿、食管围炎等

6：

术中术后气管食管瘘导致肺部感染

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

声带息肉病，需作：

支撑喉镜下声带息肉摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血

3：

术后感染

3：

术中损伤牙齿（松动、脱落），咽侧壁拉伤，颈椎骨折，环杓关节脱位

4：

术后声音恢复不佳

5：

术后复发

6：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

先天性耳前瘘管病，需作：

耳前瘘管摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血

3：

术中损伤面神经致面瘫可能

4：

术中损伤耳廓软骨或术后感染致耳廓软骨膜炎，引起外耳畸形

5：

术后症状改善不理想或术后复发

6：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性扁桃体炎，需作：

双侧扁桃体摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术后咽部干燥

4：

术后症状改善不理想或术后复发

5：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

先天性小耳畸形病，需作：

外耳、中耳成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血危及生命

3：

术中损伤面神经导致面瘫

4：

术中下颌关节囊损伤，导致口受限

5：

术后创面感染，植皮不能成活，需再次手术可能，术后软骨膜炎可能

6：

术后听力无明显提高或下降，术后耳鸣、眩晕可能

7：

术后外耳道狭窄甚至再次闭锁可能

8：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

上颌窦混合瘤病，需作：

面中部掀翻上颌窦肿瘤摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术后鼻腔狭窄、鼻腔干燥不适

3：

术中送病检，如为恶性肿瘤，需行上颌骨全切甚至眶容物剜出可能

4：

术后面部重畸形

5：

术后复发或恶变可能

6：

术中术后大出血危及生命

7：

术后伤口感染

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

喉梗阻病，需作：

气管切开术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术后伤口感染、肺部感染等

4：

术后终身带气管套管

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

1、鼻中隔偏曲2、慢性鼻窦炎（I型2期）病，需作：

鼻窥镜下鼻中隔偏曲矫正+双侧鼻窦功能开放术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：

颅并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5：

术后症状改善不理想或术后复发

6：

术后中隔血肿、脓肿，导致鼻中隔穿

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性中耳炎（III型3期）病，需作：

中耳乳突探查及鼓室成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中损伤面神经导致面瘫可能

4：

术后继发鼓膜穿可能

5：

术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

6：

术后继发中耳感染

7：

术中视情况可能改行乳突根治术

8：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

气管支气管异物病，需作：

气管镜气管支气管异物取出术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中插管损伤牙齿、咽部围组织引起牙齿松动、脱落，咽部疼痛

4：

术中喉部损伤，导致声嘶或失音可能

5：

术中未见异物或异物不能一次完全取出，需二次手术

6；术后纵隔气肿、感染

7：

肺部感染加重

8：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

耳廓假性囊肿病，需作：

耳廓假性囊肿摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血

3：

术后感染导致化脓性软骨膜炎

4：

术后外耳畸形

5：

术后复发

6：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

外伤性听骨链中断病，需作：

鼓室探查术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中损伤面神经导致面瘫可能

4：

术后继发鼓膜穿可能

5：

术后听力改善不理想或听力下降加重、耳鸣、眩晕可能

6：

术后继发中耳感染

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

鼻中隔偏曲病，需作：

鼻中隔偏曲矫正术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血，术后感染

3：

术中术后鼻中隔穿

4：

术后鼻中隔血肿、脓肿

5：

症状改善不理想或术后复发

6：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

甲状舌管囊肿病，需作：

甲状舌管囊肿摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中损伤围组织如喉上神经、血管等

4：

术后感染

5：

术后颈部瘢痕

6：

术后术后复发

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

额窦骨瘤病，需作：

额窦骨瘤切除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血，术后感染

3：

眶并发症如眶血肿、眶感染、鼻泪管损伤、视神经损伤引起眶淤血、流泪、复视、视力下降甚至失明等

4：

颅并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

5：

术后面部瘢痕

6：

术后症状改善不理想或术后复发

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性中耳炎（胆脂瘤型）病，需作：

乳突根治术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中损伤硬脑膜导致脑脊液耳漏、颅感染

4：

术中术后出现面瘫

5：

术后听力无提高或下降，出现耳鸣或眩晕

6：

术后术耳不能干耳

7：

术后症状改善不理想或术后复发

8：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

鼻咽新生物（鼻咽纤维血管瘤）病，需作：

全麻下鼻咽新生物摘除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中因插管损伤牙齿、咽部组织引起牙齿松动、脱落、咽部疼痛

4：

术中咽鼓管损伤

5：

颅并发症：

如脑脊液鼻漏、化脓性脑膜炎

6：

术后舌麻木

7：

术后感染

8：

术后症状改善不理想或术后复发

9：

术中因各种原因终止手术

10：

术后新生物送检明确性质，可能行二次手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

食管狭窄病，需作：

食管狭窄扩术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中可能出现食管穿，颈部皮下气肿、纵隔气肿

4：

术后症状改善不理想或术后复发

5：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征病，需作：

腭咽成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术后可能出现腭咽关闭不全、引起吞咽返流、开放性鼻音

4：

术后伤口感染

5：

术后局部肿胀，导致窒息，可能行气管切开

6：

术中牙齿损伤（松动、脱落）

5：

术后症状改善不理想或术后复发

6：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

慢性化脓性中耳炎（禁止）病，需作：

鼓膜修补术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后出血

3：

术中损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏

4：

术后感染

5：

术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕

6：

术后可能出现继发性鼓膜穿

7：

症状改善不理想

8：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

下鼻甲肥大病，需作：

下鼻甲部分切除术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术后感染

4：

术后出现萎缩性鼻炎

5：

术后症状改善不理想或术后复发

6：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

青春期变音障碍病，需作：

甲状软骨成形术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术中术后声门水肿或术后术区出血、肿胀，导致呼吸困难，需行气管切开

4：

术后感染

5：

术后颈部瘢痕

6：

术后症状改善不理想或术后复发

7：

术中因各种原因终止手术

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

喉癌病，需作：

全麻下行气管切开全喉切除术+双侧颈廓清（X侧根治性，X侧功能性）+气管造瘘口支架（记忆合金）植入术

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命（术中如病变组织与颈总动脉粘连重，分离时可能造成颈总动脉破裂，术后因颈总动脉被病变组织侵蚀，也可出现颈总动脉破裂，以上情况可导致病员立即死亡），

3：

术后伤口感染

4：

术后终身失音

5：

术中损伤迷走神经、膈神经

6：

术后咽瘘

7：

术后肺部感染，全身衰竭

8：

术后如植入物发生排斥反应或造瘘口疤痕强烈收缩，须取出移植物，换全喉套管，终身带气管套管

9：

术中因各种原因终止手术

10：

术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日

病员：

XXX性别：

X年龄：

XX岁部职别：

XXX

科别：

XXXX床号：

病案号：

ID号：

因患：

上颌物新生物，需作：

上颌窦探察术（若术中发现恶性肿瘤，须行上颌骨全截术）

手术或检查，因此手术或检查可能出现生命危险及并发症，或预想不到的其它意外情况等，与病人及家属谈话如下：

1：

麻醉意外（呼吸、心跳骤停）

2：

术中术后大出血危及生命

3：

术后伤口感染

4：

术中发现新生物侵入眼眶，可能进一步摘除眶容物

5：

若保留眼球可能复视、长期流泪、失明及眼球移位

6：

术中行上颌骨全截术，上颌牙齿须切除，术后会出现发音改变，下牙伸长，以后下颌骨偏斜，咀嚼功能受限

7：

术后切口感染可能导致骨髓炎和继发性出血

8：

术后面部畸形、凹陷

9：

鼻腔塌陷、狭窄，无正常鼻腔功能

10：

术后复发转移

病人意见并签字：

病人家属意见并签字（注明代签理由）：

与病人关系：

军医：

年月日