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康复医学在医学体系中的地位和作用

康复医学在医学体系中的地位和作用--励建安、王跃进

以下内容为卫生部2009年全国康复医学培训班的讲稿：

一、现代医学体系中的康复医学

  1、医学模式进化  传统的医学模式是生物学模式，即将医学服务对象视为一个患病的生物体。

绝大部分医学技术都是强调医者的操作和指令，而鲜有患者的主动参与。

二十世纪七十年代，美国精神病专家G.L.Engle提出生物—心理—社会的新医学模式，并迅速得到认可，成为现代医学的指导思想。

新的医学模式强调整体医学观，不仅从生物、生理、病理上考虑伤病者的医疗，还应从相关的内部（个人因素）和外部（环境因素）因素考虑。

康复医学的内涵与新医学模式一致。

  2、伤病谱变化  许多疾病不再是细菌、病毒和各种理化因素引起，而源于人为灾害（战争、交通事故、意外伤害）和自然灾害（地震、海啸等）。

因此生物—心理—社会医学模式是对健康和伤病的重新定位。

医学的基本理论在变，健康观、疾病观、预防观、诊断治疗观和康复观都在变，医疗卫生服务内涵也随之变化。

四川地震极大地促进了我国康复医学的发展，就是这个规律的体现。

  3、新型医患关系  现代医学模式的参与者主体是患者，主导是医生，在医学临床实践逐步发展成新的医患关系模式，生物心理医学模式在原有高尚医德要求之外，对医务人员提出新的要求；高度弘扬医学人道主义精神，尊重患者的生命价值、尊严、地位和自主权，平等对待每一位患者，塑造并维护医患之间的平衡、平等的关系。

医患关系的三种基本模式一是主动与被动模式，二是指导与合作模式，三是相互参与与协商模式。

康复医学的基本模式就是强调以伤病者为中心，充分调动其康复治疗时的主观能动性，重视其社会心理因素在康复中的作用，从而达到加快患者早日康复之目的。

  4、现代医院功能  世界卫生组织给现代医院功能的定位是具有预防、治疗、康复与保健功能。

目前国内各大医院的网页都声称医院具有上述四大功能。

显而易见，康复的功能是医院管理者都意识到的重要方面。

然而实际上许多大医院的康复医学科非常薄弱，甚至是空白。

真正的康复专科医院很少。

社区康复医疗服务受到政策、人才、设备和场地的局限，亟待大范围促进和发展。

为此，2008-2009年卫生部领导多次强调，康复医学是医学体系的基本组成，是当前我国医学系统的短板。

如果不弥补这个短板，我们的医学体系就是不完善的体系。

5、医疗体制改革  医改是各国政府工作的重点之一。

美国奥巴马政府上台后，首先采取的改革就是医疗体制改革。

据美国统计，2007年美国申请破产的家庭中高达62.1%的家庭首要财务问题来源是“医疗费用过高”，而并非“房价下跌”或“投资资产缩水”。

2001～2007年美国因为医疗费用问题破产的家庭上升了50%，而因为投资问题破产家庭的比例上升则不到10%。

美国汽车行业衰退的首要原因则是“过高的医疗保险费用”。

“因病致贫”、“因病破产”竟然也如此广泛地弥漫于美国，这个世界最为发达的资本主义国家。

“上医治国”是奥巴马的医疗战略所在，医改的目标是“为美国未来的持续发展建立全新的基础”。

中共中央国务院关于深化医改意见于2009年4月6日颁布，为康复医学的发展提供了政策依据。

在文件中，我们可以看到如下与康复医学发展相关的重要信息：

（1）    明确提出预防、治疗、康复并举的医院功能定位，从而确认康复医疗的地位。

（2）    强调医药分开。

医药分开，以非药品收入为主的康复医疗将明显凸现其经济价值。

（3）    提出探讨医生多点执业，这将有利于解决康复医疗高层次人才不足的困境。

（4）    阐明人民群众的基本医疗包括慢病防治和康复，因此康复纳入医保体系指日可待。

（5）    强调本科和大专并举的教育策略，给大专层次的康复治疗师培训提供活力。

（6）    鼓励民营医院发展，为康复专科医院发展提供政策支持。

  6、医学未来趋势

（1）多学科合作  康复医学强调从预防为主，强调早期介入，强调临床、康复、预防和保健的有机结合，强调“治未病”，使康复预防的观念贯穿疾病的发生、发展和转变中，促使其早日回归社会。

（2）新技术凸现  移植技术的发展大大增加晚期/重症/疑难患者恢复功能的机会；微创技术的应用大大减少手术风险，提高手术效果，增加手术适应证；基因工程为疾病的防治提供根据解决问题的途径；干细胞技术为组织修复提供新的途径和思路；组织工程为器官和组织移植奠定了重要基础；康复工程则可以在多种情况下，帮助代偿放大伤病者减弱的功能，或者替代伤病者消失的功能或者缺失的组织。

但是，上述技术进步都需要康复医疗协助，使患者达到最高程度的恢复，并可能开辟新的治疗路径。

  （3）康复医学  康复医学与急救医学一起，被视为21世纪最有发展潜力的学科。

在我国，康复医学与中医学以及其他学科结合，有望在新的途径突破，从而赶超世界先进水平。

二、康复医学的内涵

  1、康复（rehabilitation）  直译是复原。

中国大陆翻译为康复，香港翻译为复康，台湾翻译为复健。

20世纪40年代以来，康复的定义和内涵不断地演变。

综合世界卫生组织（WHO）1969年和1981年的定义，康复的定义包括四个层面：

（1）    采用综合措施，包括医学、教育、职业、社会、工程等诸多方面的措施。

（2）    以伤病残者的功能障碍为核心。

（3）    强调功能训练和再训练。

（4）    以提高躯体/心理功能和生活质量、回归社会为最终目标。

  目前社会上将康复一词与疾病后恢复健康混同。

因此混淆了现代康复的含义，易使人们对现代康复产生曲解。

在群众和许多临床医学人员的心目中，康复是伤病者的功能完全恢复，即治愈。

但是康复医疗的现代定义是指伤病后经过治疗达不到完全恢复，而遗留下各种功能障碍者。

康复的目的不是治愈疾病，而是采取有效措施恢复残疾者的功能。

因此，只有正确理解现代康复的含义，才有利于康复医疗的发展。

  2、康复医学（rehabilitation  medicine）  是具有独立的理论基础、功能评定、治疗技能和规范的医学应用学科，旨在加速人体伤病后的恢复进程，预防和/或减轻其后遗功能障碍程度。

康复医学在宏观上与预防医学、临床医学、保健医学平行，但是在医院内属于临床学科。

3、康复医学的土壤  任何学科的产生和发展都源于社会需要。

随着社会发展、经济繁荣、医疗卫生事业进步，各种传染病得到控制和消灭，平均寿命延长和人口老化，慢性病、老年病比例增加，各种意外伤害发生率增高，使康复医学的重要性随之增加；以及由于物质文化生活及医疗水平的提高，病人及医务人员都不能仅是满足于单纯治疗疾病和抢救生命，而要求功能也得到恢复，这些都是康复医学迅速发展并日益为社会所重视的基础。

（1）疾病谱的演变：

随着医疗卫生事业的进步和医学科学技术的提高，一方面由于各种传染病已基本上得到控制，各类疾病的发生率和人类死亡的原因发生了根本性变化。

目前人类的死因主要是心肌梗塞、脑血管意外、癌症和创伤。

这些病人除急性死亡者外，还有很大部分遗留或伴随有不同程度功能障碍者可以存活一个相当长的时间，对于存活者的生活质量的提高，就有待于康复医学。

此外由于严重疾病和损伤抢救成功率和伤病后存活率的提高，功能障碍者的人数必然增多，而功能的恢复和改善亦有待于康复治疗和训练。

例如：

心肌梗死存活的康复治疗可以使复发的死亡率降低36.8%。

康复治疗可使90%的脑卒中患者恢复步行和自理生活，30%的患者恢复较轻的工作。

而不进行康复治疗者，上述两方面的恢复只有60%和5%。

此外康复治疗者比不康复者的死亡率低12%。

在创伤方面，以外伤性截瘫为例，1950年前截瘫后只能存活2.9年，50年代后延长到5.9年。

由于康复医学的发展，这类患者中83%能够重返工作和学习岗位。

由于现代假肢技术的进展，绝大多数截肢者能自理生活和重新就业。

此外，人口老龄化迅速发展，而老年人不仅易患有多种老年病和慢性病，而且恢复期长，往往留下不同程度的功能障碍，迫切需要进行康复。

康复医疗使许多严重残疾者不但不是社会和家庭负担，而且还能以不同方式为社会继续作出贡献。

（2）灾害的促进：

自然灾害和人为灾害是康复医学发展的重大促进因素。

第一次世界大战促进现代康复医学的萌芽；第二次世界大战的伤和小儿麻痹症流行导致的大量后遗症患者促进现代康复医学体系的形成；2008年四川大地震后卫生部和民政、残联等部门联合，大力抓伤员的康复医疗，取得了积极的成果。

在各级领导的重视下，地震伤员的康复工作大大促进了我国康复医学事业重要性的社会共识。

（3）对生活质量的追求：

中国传统观念“好死不如赖活”已经被唾弃。

现在的要求是活着就要有生活质量。

追求品质生活已经成为广大病伤残者的共同心愿。

（4）临床医学发展：

由于科技进步和医学进步，许多临床医学的措施使大量伤病患者得以新生。

例如各种移植和器官置换技术、微创诊断和治疗技术等。

手术前后的康复医疗对提高手术的最终效果，保障手术后患者长期的功能进步有十分突出的作用。

例如，关节置换术后，如果可以立即有康复医疗介入，许多患者可以在较短的时间步行出院，出院后的症状大大减轻，假体的应用期限显著延长。

因此，关节置换术后的康复已经在国际上得到公认，并在发达国家普遍实施。

从这个角度，康复医学的发展需要临床医学的支持与合作，同时也有利于推动临床医学的发展。

  4、现代医学的学科关系  世界卫生组织将康复医学、临床医学、预防医学、保健医学作为现代化医院的基本功能。

这四个学科的关系不是以时间划分的阶段关系，而是互相关联、互相交错、四环相扣的关系。

（1）康复医学与预防医学。

通过积极的措施，例如健身锻炼和合理的生活习惯，防止各种疾病的发生，从而减少功能障碍的可能性，这是康复医学的一级预防。

许多疾病在发病后，需要积极的康复介入，以预防继发性功能障碍或残疾的发生，这是康复医学的二级预防；已经发生功能障碍后，可以通过积极的康复锻炼，防止功能障碍的加重或恶化，这是康复医学的三级预防。

康复预防和与预防医学三级预防的概念一致。

（2）康复医学与临床医学。

其关联不仅在于康复治疗过程经常需要同时进行临床治疗，而且临床治疗过程也需要康复治疗积极地介入。

例如心肌梗死、脑卒中、脑外伤、脊髓损伤等，患者均需要早期活动和功能锻炼，以缩短住院时间，提高功能恢复的程度。

综合医院康复医学科的生命力就在于积极渗透到疾病早期治疗，使其成为医院工作的基本组成。

临床医学与康复医学在疾病急性期和亚急性期总是相互交织。

  （3）康复医学与保健医学。

保健医学强调通过主动锻炼，提高人们的机体对于外界环境的适应力和对疾病的抵抗力，这与康复医学的措施一致。

当然保健对象同时也需要临床、预防和康复医学的综合服务。

  表1  康复医学与临床医学的关联

    临床医学    康复医学

核心理念    以人体疾病为中心    以人体运动障碍为中心

医学模式    强调生物学模式    强调生物、心理、社会模式

工作对象    各类伤病患者    各类病伤残者

临床评估    强调疾病诊断和系统功能    强调躯体、心理、生活/社会独立功能

治疗目的    以疾病为核心，强调去除病因、挽救生命，逆转病理和病理生理过程。

    以功能障碍为核心，强调改善、代偿、替代的途径来改善躯体/心理功能，提高生活质量，回归社会

治疗手段    以药物和手术为主，强调医护者的作用    以非药物治疗为主，强调患者主动参与和合理训练

工作模式    专业化分工模式    团队模式

  5、工作对象

（1）残疾者  据世界卫生组织统计，全世界目前约有占总人口10%的各种残疾者，每年以新增1500万人的速度递增。

我国2006年的抽样调查表明，全国残疾人总数为8296万人。

各类残疾人的人数及各占残疾人总人数的比重分别是：

视力残疾1233万人，占14.86%；听力残疾2004万人，占24.16%；言语残疾127万人，占1.53%；肢体残疾2412万人，占29.07%；智力残疾554万人，占6.68%；精神残疾614万人，占7.40%；多重残疾1352万人，占16.30%。

但是这一调查未包括慢性病、内脏病、老年退行性病而致严重功能障碍者。

（2）老年人  据国家统计局2008年人口变动情况抽样调查，2007年中国65岁及以上老年人口已达1.1亿，占世界老年人口的23%，占亚洲的38%。

预测到2020年，中国65岁及以上老年人口所占比重将达到11.92%，比2000年提高4.96个百分点。

到21世纪中叶，老年人口比重将达到25%。

老年人有不同程度退变（包括内脏、肌肉、骨关节等）和功能障碍，这些功能障碍往往都和缺乏运动有关。

  （3）慢性病患者  主要是指各种内脏疾病、神经疾病和运动系统疾病患者。

这些患者往往由于疾病而减少身体活动，并由此产生继发性功能衰退，例如慢性支气管炎导致的肺气肿和全身有氧运动能力降低，类风湿性关节炎患者的骨关节畸形导致功能障碍等。

  （4）疾病或损伤急性期及恢复早期的患者  许多疾病和损伤需要早期开展康复治疗，包括理疗，以促进原发性功能障碍的恢复，并防治继发性功能障碍。

  （5）亚健康人群  亚健康状态的表现错综复杂，较常见的是活力、反应能力、适应能力和免疫力降低，出现躯体疲劳、易感冒、稍动即累、出虚汗、食欲不振、头痛、失眠、焦虑、人际关系不协调、家庭关系不和睦、性功能障碍等。

亚健康的表现形式主要有慢性疲劳综合征、信息过剩综合征、神经衰弱、肥胖症等若干种。

世界卫生组织的一项全球性调查表明，真正健康的人占5%，患有疾病的人占20%，而其余75%左右处于非健康、非疾病的中间状态。

以慢性疲劳为主要症状的亚健康问题是21世纪威胁人类健康的重大问题，发生率呈逐年增加的趋势。

亚健康的处理和中医“治未病”思想一致，而康复医疗是“治未病”的基本措施之一。

  6、康复治疗的临床范畴  主要包括骨关节系统、神经系统、内脏系统伤病的疾病，也包括疼痛、烧伤、癌症等方面。

  表2  康复治疗的主要病种

神经系统伤病    脑卒中    骨关节伤病    骨关节炎

    脑外伤        运动损伤和软组织损伤

    脊髓损伤        颈肩腰腿痛

    脑瘫        截肢

    小儿麻痹后遗症        手外伤

    周围神经疾病和损伤        骨关节手术后

    运动神经元病        骨折后

    多发性硬化症        脊柱侧弯

    帕金森病        类风湿性关节炎

内脏疾病    冠心病    其他    慢性疼痛

    高血压        烧伤

    心衰        癌症

    糖尿病        麻风病

    肥胖症        精神疾病

    慢支肺气肿        老年性痴呆

    哮喘        视力、听力障碍

    周围血管病变        老年人康复问题

            儿童康复问题

  6、学科内容  康复医学的主要内容包括康复基础学、康复机能评定、康复治疗学、康复临床学和社区康复。

也有将康复护理列入基本内容。

（1）康复基础学：

康复基础学指康复医学的理论基础，重点是与主动功能训练有关的运动学和神经生理学，以及与患者生活和社会活动密切相关的环境改造学等。

    1）运动学（kinesiology）  包括运动生理、运动生化、生物力学等。

    2）神经生理学（neuro-phyiology）  包括神经发育学、运动控制的神经学基础等。

    3）环境改造学（ergonomics）  涉及康复工程、建筑、生活环境设计等。

（2）康复机能评定：

康复机能评定包括器官和系统功能的评定，个体生活自理和生活质量的评定，以及患者进行工作和社会活动能力的评定。

器官和系统功能的评定与临床评定关系密切，在形式上基本相同或互相交叉。

而个体生活自理和生活质量评定以及社会能力的评定则是康复医学比较独特的评估内容。

1）躯体功能，包括肌力评定、关节活动范围评定、体脂测定等。

2）电生理学，包括肌电图、诱发电位、神经传导速度、电诊断等。

3）心肺功能，包括心电图分级运动试验、肺功能测试等。

4）有氧运动能力，包括能量消耗、最大吸氧量、代谢当量测定等。

5）平衡和协调能力，包括静态和动态平衡和协调功能评定等。

6）步态分析，包括三维运动分析、力学分析、动态肌电图、气体代谢测定等。

7）医学心理学，包括精神、心理和行为评定。

8）脑高级功能，包括感知和认知功能评定等。

9）言语和吞咽功能。

10）日常生活能力。

11）生活质量。

12）就业能力。

13）国际功能、残疾和健康分类（ICF）。

  （3）康复治疗学：

康复治疗学主要的支柱是物理治疗、作业疗法和言语/吞咽疗法，另外心理治疗、康复工程、康复护理也是基本组成。

在我国还有中国传统康复治疗。

      1）物理治疗（physicaltherapy）  包括运动疗法和理疗，是康复治疗最早开展的治疗方法，也是目前应用最多的康复治疗。

例如各种主动和被动运动（有氧训练、肌力训练、关节活动训练等）和电、光、声、热、磁等理疗技术。

      2）作业治疗（occupationaltherapy）  包括木工、金工、各种工艺劳动（编织、陶土，绘画），日常生活功能（衣食住行和个人卫生）的基本技能。

职业性劳动包括修理钟表、缝纫、车床劳动等。

文娱治疗包括园艺、各种娱乐和琴棋书画等。

作业疗法诞生的基础是强调患者生活独立和回归社会的特征，在措施上特别注重患者独立生存能力的训练，是康复医学中发展非常活跃的领域。

      3）言语治疗（speechtherapy）  对因听觉障碍所造成的言语障碍，构音器官的异常，脑血管意外或颅脑外伤所致的失语症，口吃等进行治疗，以尽可能恢复其听、说、理解能力。

吞咽治疗近年来得到越来越高的重视，但是尚未形成独立的专科，目前暂时归类在言语治疗的范畴。

      4）心理治疗（rehabilitationpsychology）  对心理、精神、情绪和行为有异常的患者进行个别或集体的心理治疗。

有时这种心理治疗可和咨询教育相结合进行。

心理疗法在各种疾病或功能障碍的康复治疗时都需要介入，是涉及面最广的康复治疗措施。

      5）康复工程（rehabilitationengineering）  指矫形器和辅助具的应用，以弥补残疾者生活能力的不足包括假肢、矫形器、助听器、导盲杖各种辅助工具等特殊用具及轮椅等。

这是康复医学与现代科技的结合点，也是多学科合作的交叉点。

我国康复工程的开展尚不普及，是需要大力提倡和发展的重要领域。

      6）中国传统康复治疗（traditionalChinesemedicineforrehabilitation）  最常用的有按摩、针炙、拳、功、操等。

中国传统的康复治疗方法已经有数千年的历史，是中国医药宝库的组成部分，有独特的疗效，也是我国康复医学赶超国际先进水平的重要切入点。

      7）康复护理（rehabilitationnursing）　康复护理的特征是护理人员强调鼓励和指导患者自己主动进行护理相关的活动，而不是动手为患者完成活动。

床上体位、膀胱训练、直肠训练、压疮处理等通常是康复护理的内容。

  （4）康复临床学（clinicalrehabilitation）  指综合采用各种康复治疗手段，对各类伤、残、病患者的病理和病理生理异常以及相应的功能障碍，进行的针对性康复医疗实践，包括：

神经瘫痪康复、骨关节疾病康复、脏器病康复、慢性疼痛康复等。

  （5）社区康复（communitybasedrehabilitation）  指在社区层次上采取综合性的康复措施，利用和依靠社区资源，使残疾人能得到及时、合理和充分康复服务，改善和提高其躯体和心理功能，提高生活质量和回归正常的社会生活。

  7、工作模式

（1）团队模式（teamwork）  指多学科和多专业合作，共同致力于患者功能康复的方式。

（2）团队组成（teammember）

      1）学科间团队（multidisciplinaryteam）：

指与康复医学密切相关的学科，包括：

神经内科和神经外科、骨科、风湿科、心血管内科和心血管外科、内分泌科、老年医学科等。

      2）学科内团队（interdisciplinaryteam）：

指康复医学机构内部的多种专业，包括物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、假肢/矫形技师、康复护士、康复医师、运动医学医师、康复心理医师等。

  （3）团队会议（teammeeting）  团队会议模式是传统的康复医疗工作方式。

会议的宗旨是治疗组成员相互交流，弥补各个专业的缺点或“盲点”，对患者的治疗目标，以及实现目标最重要的治疗策略和方针达成共识。

团队会议一般由康复医师召集，由物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复护士、心理治疗专家、假肢/矫形技师、社会工作者、营养师等组成，从各自专业角度讨论患者的主要功能障碍、治疗情况、下一步治疗计划等。

但是近年来趋向于采用相关治疗技术人员、康复护士与临床医师床边查房或者治疗室查房的方式，以提高工作效率和质量。

WHO对发展中国家提倡培养一专多能的康复治疗师，以解决分工过细，需要专业人员太多的问题。

  康复治疗组的组成既要体现康复医学的特点，又要切合实际条件。

康复治疗组基本上以康复医师、物理治疗师、作业治疗师和康复护士为主体，如有言语障碍患者，再加入言语治疗师；如有骨科患者，再加假肢矫形器师，如有心理障碍者，再加入心理治疗师。

如有特殊情况，可根据实际需要再邀请有关专业人员参加。

康复治疗组的人数应尽量精简，人员尽可能做到一专多能。

例如，暂时无作业治疗师可由物理治疗师代替，暂时无言语治疗师可由康复医师代替。

康复治疗组人员组成应是动态的，在康复治疗的不同阶段，根据患者的需要而适时调整。

8、基本途径  各种康复治疗的共性途径包括：

（1）改善：

通过训练和其它措施改善生理功能。

例如肌力训练、关节活动训练、平衡训练、心肺功能训练等。

（2）代偿：

通过各种矫形器和辅助具，使减弱的功能得到放大或增强。

例如助听器、各种矫形器、拐杖、助行器等。

（3）替代：

通过某些器具，替代丧失的生理功能。

例如轮椅、假肢等。

  9、基本原则

（1）因人而异：

因人而异的原则就是个体化原则，即根据各个患者功能障碍的特点、疾病情况、康复需求等制定康复治疗目标和方案，并根据治疗进度和功能及时调整方案。

强调个体化的原理是：

1）病情和目标差异：

病情严重者康复治疗的强度要低，康复治疗中监护要加强，可以采用间断性治疗。

而病情较轻者治疗强度可以较大，可以采用一般监护，或采用家庭治疗。

患者如果需要达到较高程度的功能恢复（参加较剧烈运动、恢复工作等），需要较大的强度和总量。

而只期待恢复家庭活动者，可以采用较小强度运动，以