脑出血后遗症期护理查房完整之欧阳德创编.docx
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脑出血后遗症期护理查房完整之欧阳德创编
脑出血后遗症期护理查房
时间:
2021.03.07
创作:
欧阳德
一般资料:
姓名:
菅守告性别:
男年龄:
72岁职业:
农民住院号:
10002748
入院日期:
2013-01-22
主诉:
言语不流利,头胀10个月,进食减少,体重减轻10公斤2个月。
现病史:
T:
36.4℃P:
80次/分R:
20次/分BP142/87mmHg
脑出血后言语不流利,左侧肢体活动不灵活,间断性头胀不适10个月,伴有饮水呛咳,无吞咽困。
左手不能持物,左下肢不能负重,伴口角歪斜,流涎,无头痛,无头晕,无恶心、呕吐,无意识不清、四肢抽搐及大小便失禁。
平时大便困难,需用药物或开塞露辅助排便。
近2个月来食量明显减少,体重减轻10公斤左右,遂来我院检查就诊。
门诊以“脑出血后遗症期;不完全肠梗阻;褥疮”收入院。
患者自发病以来,精神差,饮食差,睡眠可,二便正常。
查体:
发育正常,营养中等,查体合作。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,约6*7cm,有脓性分泌物。
听诊双肺呼吸音粗,未闻及明显干、湿罗音。
心率80次/分,律齐,腹肌略紧张,有压痛、无反跳痛。
肝脾肋下未触及,全腹未触及异常包块,肠鸣音活跃。
神经系统专科情况:
神志清楚,精神状态正常。
未引出幻觉、妄想。
远近记忆正常,定向力完整,计算力正常。
言语不流利,双侧瞳孔等大等圆,直接及间接对光反射灵敏。
双眼球居中,各方向活动充分,未发现眼球震颤。
双耳听力正常。
双侧面部痛觉正常,咀嚼有力。
额纹对称,右侧鼻唇沟略浅,鼓腮口角漏气。
双侧耸肩有力。
舌在口内位置居中,伸舌无偏向,无舌肌震颤及萎缩。
右侧手,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
未发现不自主运动。
双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验不合作。
全身浅感觉系统检查未配合。
左侧Babinski征(+)、查多克征(+),颈部略抵抗、皮肤划痕反应正常。
辅助检查:
2013-01-22颅脑CT多发性腔隙性脑梗死
2013-01-22腹部透视不完全性肠梗阻
初步诊断:
脑出血后遗症期
不完全肠梗阻
营养不良
褥疮
白癜风
治疗计划:
1、神经内科护理常规,Ⅱ级护理,低盐低脂饮食。
2、给予活血化瘀、保护脑细胞、营养支持、换药等对症治疗。
3、完善血常规、电解质、血生化等进一步检查。
4、密切观察其病情变化,及时对症处理。
日常病程记录:
2013月1月22日患者因“言语不流利,头胀10个月,进食减少,体重减轻10公斤2个月”入院。
查体见全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,约6*7cm,有脓性分泌物。
腹部透视示不完全性肠梗阻。
予以请普外科张道全主治医师会诊,会诊意见:
1.同意贵科目前治疗。
2.给予灌肠、补液及对症治疗。
3.加强压疮换药(康复新液外用)。
2013年1月23日患者病情尚稳定,禁食,今日大便一次,开始质硬,后为稀薄便。
压疮处清创后以安普贴覆盖。
查体:
老年男性,神志清,精神一般,右侧鼻唇沟略浅,颈部略抵抗,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。
心率约80次/分,律尚齐,腹肌略紧张,有压痛,无反跳痛。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,最大处约6*7cm,有脓性分泌物。
孟宪良主治医师查房分析病情:
1.“脑梗死”病史3年,“高血压”病史1年,“脑出血”病史10个月。
遗留有左侧肢体活动不灵活,以卧床或坐轮椅为主,是压疮的高发患者。
2.近两个月来进食量明显减少,体重减轻10公斤左右,严重的营养不良。
3.颅脑CT示多发腔隙性脑梗死。
腹部透视示不完全性肠梗阻。
综上所述,目前患者脑出血后遗症期;不完全肠梗阻;营养不良、褥疮;白癜风的诊断明确。
给予清创、换药、活血化瘀、营养支持等对症治疗。
4.密切观察患者大便、褥疮情况的变化。
2013年1月24日患者病情尚稳定,头胀症状改善,言语不流利,左侧肢体活动不灵活,禁食。
压疮敷料处有渗出。
查体:
患者老年男性,神志清,精神一般,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,眼球各向运动正常,无眼震,口唇无紫绀,右侧鼻唇沟略浅,颈部略抵抗,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。
心率约86次/分,律尚齐,腹肌略紧张,有压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,最大处约6*7cm。
回归化验结果示:
直接胆红素7.2umol/L(1.7-6.8)甘油三酯4.79mmol/L(0-1.7)脂蛋白362.12mg/L(0-300)氯93.81mmol/L(90-110)红细胞3.07X10*12/L(4.3-5.9)血红蛋白浓度89g/L(95-123)余各项指标大致正常。
闫秀玲副主任医师查房分析病情:
患者低氯,红细胞、血红蛋白低,与患者营养不良有关,予以行营养支持。
患者压疮部位多,面积大,营养状态差,愈合慢。
告知患者家属勤翻身,以防压疮扩大。
补液量要足。
遵嘱执行。
2013年1月27日患者病情好转,无头痛,饮水呛咳症状改善。
腹痛症状消失,开始进食流质饮食。
压疮开始愈合。
查体:
神志清,精神一般,右侧鼻唇沟略浅,颈部略抵抗,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。
心率约86次/分,律尚齐,。
腹肌略紧张,有压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,最大处约4*5cm。
患者病情好转,治疗暂不变,继续观察患者压疮及饮水呛咳症状的变化。
2013年1月30日患者病情好转,已经行普通饮食,进食量增加,压疮面肉芽组织红润,愈合快,无腹痛、腹泻。
查体:
神志清,精神一般,右侧鼻唇沟略浅,颈部略抵抗,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。
心率约86次/分,律尚齐。
腹肌略紧张,无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,最大处约4*4cm。
患者病情好转,进食量增加,予以减少液体量的摄入。
尿液颜色清亮,予以减少膀胱冲洗改为qod。
予以复查异常血液指标,尤其是电解质。
余治疗暂不变,遵嘱执行。
2013年2月2日患者病情出现变化,右侧肋缘下未过中线处有一圈疱疹,色红。
进食量增加,压疮面积逐渐缩小,肉芽组织红润。
查体:
神志清,精神一般,右侧鼻唇沟略浅,颈部略抵抗,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。
心率约86次/分,律尚齐。
腹肌略紧张,无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,最大处约4*4cm。
回归化验结果示:
总蛋白55.7g/L白蛋白27.8g/L尿酸74.9umol/L(200-413)钠103.71mmol/L。
患者蛋白低,说明患者营养不足,以致抵抗力下降,是带状疱疹病毒感染的原因。
患者低钠,予以补充浓钠。
并加用抗病毒药利巴韦林。
余治疗暂不变,继续观察患者疱疹及压疮的变化。
2013年2月5日患者病情好转,疱疹处颜色变淡,结痂,无疼痛。
压疮面积逐渐缩小,后背处压疮基本愈合。
进食量较前增加,二便正常。
查体:
神志清,精神一般,右侧鼻唇沟略浅,颈部略抵抗,左上肢肌力0级,左下肢肌力2级,肌张力高,右侧肢体肌力5级,肌张力正常。
左侧babinski(+)。
双肺听诊呼吸音粗,未闻及明显干、湿性啰音。
心率约86次/分,律尚齐。
腹肌略紧张,无压痛,无反跳痛。
肝脾肋下未触及。
全身皮肤有多处大片色素缺失区,后背部、骶尾部、左下肢见多处皮肤破溃处,最大处约3*3cm。
患者食欲好转,予以减少液体量的摄入。
已加用更昔洛韦治疗带状疱疹病毒感染。
告知患者家属疱疹处可用炉甘石洗剂外用。
余治疗暂不变,继续观察患者压疮及疱疹的变化
2013年2月6日患者病情好转,压疮面积明显减少,肉芽组织红润。
右侧肋缘下疱疹颜色变淡,结痂。
言语不流利,偶有饮水呛咳,进食量明显增加。
患者因个人原因拒绝继续住院治疗。
请示孟宪良主任准予其自动出院。
出院医嘱:
1.加强营养支持,勤变换体位,以防压疮扩大。
2.回家后继续行抗病毒、营养神经、改善微循环等对症治疗。
3.不适随时就诊。
概述
压疮定义:
由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死。
压疮(新概念)是皮肤或潜在组织由于压力,或者复合剪切力或摩擦力而导致的损伤,常发生在骨隆突处的局限性损伤。
分期:
Ⅰ期:
在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。
受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。
Ⅱ期:
真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床(创面),腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱
Ⅲ期:
全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道
Ⅳ期:
全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道
不明确分期:
全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖(黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色),或者伤口床有焦痂附着(碳色、褐色或黑色)
好发部位
压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。
压疮的局部评估
1.压疮的大小
2.分期
3.形状
4.部位
5.渗出液的量
6.感染
7.疼痛
8.危险因素评估
9评估表
护理诊断
1.营养失调---低于机体需要量
2.有感染的危险--与皮肤破溃、组织损伤有关
3.有皮肤完整性受损的危险---与躯体不能活动、排泄物、分泌物、潮湿有关
4.语言沟通障碍---脑出血后遗症有关
5.床上活动障碍---脑出血后遗症有关
6.疼痛----与皮肤破溃、组织损伤有关护理目标
1.病人接受所规定的饮食、病人体重增加
2.病人住院期间无感染的症状和体征,表现为生命体征正常,伤口、切口和引流周围无感染表现、病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会,能保持良好的生活卫生习惯。
3.患者或家属能叙述褥疮的原因及预防方法,表示愿意参与对压力性溃疡的预防。
保持患者皮肤保持完整,不发生褥疮。
4.患者能有效地和工作人员沟通,能以改变后的沟通方式表达自己的需要,能用非语言交流方式表达自己的需要。
5.病人在帮助下可以进行活动。
保持皮肤完整,无血栓性静脉炎,排便正常。
6令患者满意的止痛措施
现主要护理措施:
1.一级护理,高蛋白、高热量、高维生素饮食,肢体功能康复,压疮给予清创换药处理一天1--2次。
-
2.
(1)避免局部组织长期受压,翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情1~2小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜;半卧位床头抬高<30°,时间<30min/次。
(2).建立床头翻身记录卡,悬挂“高危压疮”的标识牌。
(3)保护骨隆突处的皮肤。
由于患者长期平卧或者侧卧,故应特别注意枕骨部、肩胛骨、肩峰、肘部、骶尾部、足跟、脚踝等部位的皮肤。
使用气垫褥、翻身枕、减压贴等来减轻压力。
3.应用气垫床,Braden表评分≤11分,必须使用气垫床减压。
4.酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈;5.全身营养支持:
营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素,因此须增进营养给予高蛋白、高热量、高维生素饮食;必要时留置胃管鼻饲饮食,或行胃肠外营养.
保护患者皮肤
保持患者皮肤清洁干燥,患者大小便后应及时擦洗皮肤,浸湿的床单被褥及衣服应及时更换。
局部皮肤可涂凡士林软膏保护润滑皮肤
床单位保持清洁干燥、无碎屑。
对于已经出现的压疮,保持疮面的清洁,定期消毒,贴溃疡贴等,为其创造良好的愈合环境。
禁止在受压发红的部位按摩(按摩会加重局部缺氧)
(5)及时清理大小便:
尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大;
7.床头交接班:
查看病人局部情况及措施落实情况。
心理护理
者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导。
健康教育
病人及家属或照顾者共同参与。
教育内容包括压疮形成原因、危险因素;全身营养的重要性及营养计划的执行;皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点;卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用。
四、小结
整个护理过程中护理人员要做到“六勤”,即“勤观察”、“勤翻身”、“勤按摩”、“勤擦洗”、“勤整理”、“勤更换”。
交接班时严格细致交接班,注意局部皮肤情况。
应该经常评估患者皮肤情况,并根据评估内容及时修正护理措施,使患者的压疮发生率减少到最低,若患者发生压疮时,要勤消毒,采取相应的措施,使患者的压疮尽快愈合。
时间:
2021.03.07
创作:
欧阳德
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