成人肝硬化腹水的治疗.ppt
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成人肝硬化腹水的治疗.ppt
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成人肝硬化腹水的治疗1全面的医学病史1.1体格检查包括病人在仰卧位时腹部侧面的浊音增加和移动性浊音(1500ml游离腹水)1.2腹部超声可用于探测肥胖者的腹水,对于有多处腹部手术疤痕者,可作腹穿的定位。
结合检测血清AFP,可筛查肝癌。
1.3诊断性腹穿抽腹水20ml。
2诊断性腹穿2.1指征为近期产生明显腹水的门诊或住院病人,或任何一般情况恶化的肝硬化腹水病人。
2.2禁忌症较少,如临床上明显的纤维蛋白溶解或DIC。
不必预防性输入新鲜冰冻血浆或血小板。
3腹水分析3.1常规作腹水细胞计数和分类,腹水总蛋白、白蛋白浓度+血清白蛋白浓度检查。
3.2如检查不正确,有指征对另一份标本作进一步的非常规检查。
3.3如果多形核白细胞(PMN)计数250/mm,将另一份标本在床旁注入血培养瓶。
3.4血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白。
(1)如果1.1g/dl,说明有门静脉高压。
(2)如果1.1g/dl,说明无门静脉高压。
高梯度与弥漫性肝实质疾病、阻塞性门静脉和肝静脉疾病及肾病综合征、肝转移癌、甲状腺功能低下等有关。
3.5大量排放腹水仅需作细胞计数和分类,不常规作培养。
3腹水分析3.6仅在高度怀疑相关疾病时才作涂片和细胞学检查,支原体培养、细胞学检查仅在腹膜癌症时阳性,对大量腹水,离心后检查敏感性增加。
3.7在多形核白细胞计数250/mm的腹水标本中,大约有80%细菌培养阳性。
3.8乳酸脱氢酶225mU/dl,糖50mg/dl,总蛋白1g/dl,Gram染色有多种细菌提示继发性细菌性腹膜炎(内脏破裂或局限性脓肿)3.9高水平甘油三酯证实为乳糜性腹水。
3.10淀粉酶增加提示为胰腺炎或胃肠穿孔。
3.11胆红素增加提示胆道或胃肠穿孔。
4利尿剂敏感性腹水的治疗4.1病人血清-腹水白蛋白梯度低者对限制钠盐和利尿剂治疗效果差,除非是肾病综合征。
本指南仅适宜于血清-腹水白蛋白梯度高者。
4.2饮酒:
戒酒可减少肝细胞的损害,对酒精性肝病有改善作用,对于嗜酒者还可能降低门静脉压力。
4.3非利尿剂治疗4.3.1肾脏的钠潴留是体液潴留和腹水形成的基础。
它发生于肾脏自由水清除受损数月之前。
4.3.2不必严格卧床休息。
4.3.3除非血钠120mmol/L(肾脏的自由水清除受损),不必限制水。
利尿剂如ADH的V2受体拮抗剂或阿片类受体拮抗剂尚处于试验阶段。
体液减少和体重改变直接与钠平衡相关。
4.3.4要限制饮食的钠盐,通常为每天88mmol(相当于5g氯化钠)。
4.3.5每天记体重,直到利尿效果满意。
4.3.6在尿钠浓度为0mmol/L或100mmol/L时,检查尿钠排泄量有用。
4.3.7收集24h尿量(检查肌酐可判断收集是否完整)。
4.3.8治疗的主要目的是增加尿钠排泄量至每天78mmol,即大于每天的钠摄入量(钠摄入量88mmol/d,非尿液钠排泄为10mmol/d)。
4.3.9仅10-15%的病人有自发的尿钠排泄78mmol/d。
4.4利尿剂治疗开始常规口服利尿剂的方法为早晨顿服100mg螺内酯,或100mg螺内酯+40mg呋塞米。
如果体重减轻和尿钠排泄未达到要求,单剂量的螺内酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。
或者是呋塞米和螺内酯的剂量同时增加,其比例维持在2:
5,如分别为80:
200mg和160mg:
200mg,以保证血钾正常。
最大剂量为每天160mg的呋塞米和400mg的螺内酯。
在体液超负荷较少时,单用螺内酯即可,单用螺内酯比单用呋塞米更有效。
单用螺内酯可能会并发高钾血症和轻度男性乳房发育。
螺内酯开始用药的作用不明显,要几天后才起效。
在肾实质疾病由于高钾血症,螺内酯的耐受性较差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。
如果发生低钾血症,可暂停呋塞米。
当存在水肿时,每天减轻多少不限。
当水肿消退后,每天体重减轻的最大量为0.5kg左右,以免血管内容量减少造成氮质血症。
对利尿剂敏感者,不应该作连续的大量放腹水。
4.5大量排放腹水如果张力性腹水造成的临床症状,单次大量排放腹水(4-6L)是安全的,可作为改善症状的起首治疗,不会严重影响血液动力学,也不必同时输入胶体。
如果排放量6L,可静脉输入白蛋白,推荐排放1L腹水输入6-8g白蛋白。
为防止体液重新积聚,要限制钠盐和利用利尿剂。
大量排放腹水不是所有的张力性腹水的一线疗法。
4.6门诊病人的治疗当病人对药物治疗有效,不必住院治疗。
要监测体重、直立位症状、血清电解质、尿素氮、肌酐。
如果体重减轻不合适,要随机检测尿钠浓度。
如果尿钠浓度0或100mmol/L,或者是难治性腹水,或怀疑饮食不耐受,要检测24h尿钠排泄。
如果病人每天尿钠排泄78mmol/L,而体重并未减轻,应该进一步了解其钠盐限制情况。
如果病人体重没有减轻,且尿钠排泄每天78mmol/L,应该加大利尿剂用量。
静脉输入白蛋白12.5g/d,可能会增加利尿剂的效果。
4.7肝移植肝硬化产生腹水后2年生存率大约为50%。
5停用利尿剂的指征肝性脑病;尽管限制水,血钠仍然120mmol/L;血清肌酐2mg/L;临床上出现明显的应用利尿剂并发症;高钾血症和代谢性酸中毒(螺内酯)。
6难治性腹水的治疗6.1定义难治性腹水是在没有使用前列腺素抑制剂(如NSAID)的情况下,每天限制钠盐88mmol,且使用最大剂量的利尿剂(螺内酯+呋塞米)仍无效果。
不能耐受利尿剂治疗者也可考虑为难治性腹水。
利尿剂治疗无效是指体重没有减轻或减轻较少,伴尿钠排泄减少(78mmol/d)肝硬化病人中能达到此定义的难治性腹水不到10%。
6.2连续大量排放腹水在治疗难治性腹水时,连续大量排放腹水(6-10L)是安全有效的。
对于没有尿钠排泄且每天饮食钠盐摄入量为88mmol的病人,需要每2W排放腹水1次。
排放频率受到低盐饮食顺应性程度的影响。
腹水的钠盐含量大约为130mmol/L,因此排放6L腹水可排除780mmol的钠。
对于每天摄入88mmol钠盐且无尿钠排泄者,由于非尿液排泄的钠为10mmol/d,每天有78mmol的钠潴留。
因此,排放6L腹水所含的钠相当于10的钠潴留量,排放10L腹水相当于17天的潴留量。
如果病人的尿钠排泄0,应该减少上述排放腹水的频率。
如果病人不到2W就需要排放10L腹水,说明没有顺从低盐饮食。
推荐大量排放腹水(5L)后立即静脉输入胶体替代物,例如每升腹水6-8g白蛋白,以缓解血管内低血容量,防止血管收缩因子和抗排钠系统的激活以及肾功能的损害。
右旋糖苷70(中分子右旋糖苷)的效果比白蛋白差。
如果腹水排放5L,不必用胶体替代物。
6.3经颈静脉肝内门体支架分流(TIPSS)是介入放射医师放置的侧-侧门体分流,能够有效地治疗难治性腹水。
肝性脑病的发病率并未增加,生存率可能要优于连续大量排放腹水者。
TIPSS抑制了抗排钠系统,可改善肾功能和肾脏对利尿剂的反应。
6.4腹腔颈静脉分流如LeVeen或Denver分流,难以长期畅通,并发症多(包括腹膜纤维化),与标准疗法相比,生存率并不增加。
利尿剂无效的病人,且不准备肝移植或连续大量排放腹水者(由于有多个手术疤痕或医师难以排放腹水),可作腹腔颈静脉分流。
6.5肝移植在肝硬化病人中,标准的药物疗法难以治疗者,6个月生存率大约为50%,12个月生存率大约为25%。
7自发性细菌性腹膜炎(SBP)7.1诊断如果症状、体征和实验室检查提示有感染,必须作诊断性穿刺,且应该复查。
当腹水细菌培养阳性(如大肠埃希杆菌、肺炎克雷白杆菌或肺炎球菌)伴腹水PMN绝对计数增加(250/mm,且无腹腔内和可手术治疗的感染源时,可诊断为SBP。
当腹水细菌培养阴性,但腹水PMN计数250/mm,症状和/或体征符合感染者(体温37.8,寒战、腹部疼痛、反跳痛、肠鸣音减少等),可推测为SBP。
在有发热、白细胞升高和/或腹痛的酒精性肝病病人,如果腹水PMN计数不高,不应该诊断SBP。
在多数腹水培养阳性的病人,细菌和PMN计数在治疗前会有所增加,在中性粒细胞升高之前也可能阳性。
7.2治疗明确诊断或怀疑为SBP的病人应该用抗生素治疗。
怀疑SBP者不应该等到阳性的培养结果再作治疗,否则会延误病情。
如果出现感染的症状和或体征,腹水培养阳性,即使中性粒细胞不高,也要用抗生素治疗。
可用广谱、非肾毒性抗生素静脉注射作经验性治疗,如头孢他啶(3代头孢)2g,每8h。
对于SBP特征明显的病人,静脉用抗生素5天的效果与10天相似。
用抗生素后无临床改善者,可再次作诊断性腹穿。
如果腹水PMN计数减少,培养阴性,可以继续给以抗生素治疗。
如果腹水PMN计数增加,培养出同一细菌,要怀疑继发性细菌性腹膜炎。
确诊时同时静脉注射白蛋白1.5g,第3天1g/kg,可减少肾毒性和改善生存率。
已有报道在无氮质血症、呕吐和休克的SBP病人,口服氧氟沙星的效果与静脉用头孢他啶相似。
然而,除非更多的报道,仍然是首选静脉注射抗生素。
7.3随访腹穿仅在有不典型表现(症状、临床表现、腹水分析、细菌、对治疗的反应),提示有继发性腹膜炎时才有必要随访腹穿。
7.4肝移植由于SBP病人的预后很差,生存者应考虑作肝移植。
7.5预防有腹水、总蛋白较低、消化道出血的肝硬化病人以及曾患过SBP的高危人群,可以长期预防性口服抗生素。
口服诺氟沙星、环丙沙星或复方新诺明等抗生素作一级预防,可有效地预防SBP首次发作。
其潜在的问题是。
如果出现耐药的细菌感染,情况危急。
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