第六部分 生育保险业务经办.docx
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第六部分生育保险业务经办
第六部分生育保险业务经办
生育保险是国家通过立法规定,在劳动者因生育子女而导致工作暂时中断时,由国家和社会给予物质帮助的一项社会保险制度。
其宗旨在于通过向职业妇女提供生育津贴、医疗服务,帮助她们恢复劳动能力,重返工作岗位。
2005年8月16日天津市人民政府办法了《天津市城镇职工生育保险规定》(津政发【2005】69号,)天津市城镇职工生育保险于2005年9月1日正式启动。
一、生育保险覆盖范围及缴费规定
天津市生育保险政策覆盖范围为本市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其他城镇社会组织及其职工。
根据现行政策规定,用人单位按照职工上年度月平均工资之和的0.8%,按月缴纳生育保险费,职工个人不缴费。
用人单位在本年度内中断缴费时间累计在三个月以内的,中断缴费期间,其职工和退休人员停止享受生育保险待遇;在用人单位按时足额补缴应缴纳的生育保险费后,其职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用按规定给予支付。
用人单位在本年度内中断缴费时间累计超过三个月的,补缴后仍不予补支付。
用人单位年终出现中断缴费的不再补缴生育保险费。
职工和退休人员中断缴费期间发生的生育保险有关费用生育保险基金不予支付,由用人单位自行解决。
二、生育保险待遇支付类别及标准
(一)产前检查费
采取按限额支付,产前检查费实际发生费用高于限额标准的,按限额标准支付,低于限额标准的,按实际发生费用支付。
妊娠不满12周终止妊娠限额400元;满12周至不满16周终止妊娠的限额600元;满16周至不满28周终止妊娠的限额800元;满28周以上终止妊娠或分娩的限额1100元。
(二)生育医疗费
采取按定额支付,自然分娩定额3000元;人工干预分娩3100元;剖宫产不伴其他手术3600元;剖宫产伴其他手术3800元(伴子宫肌瘤切除术、卵巢囊肿切除术、子宫切除术或阑尾切除术)。
(三)计划生育手术费
采取按定额和按项目支付,放置(取出)宫内节育器200元;人工流产260元;高危人工流产600元;引产1000元(一级医院)、1300元(二级医院)、1600元(三级医院);女职工绝育术1000元;男职工节育术600元。
(四)生育津贴
生育津贴是按照有关规定,社保经办机构向生育职工发放产假期间的生活费用。
凡符合国家计划生育政策持有《生育服务证》的,不论妊娠次数,都可按规定享受生育津贴。
计算公式:
生育津贴=本人生育当月的缴费基数÷30.4×享受产假天数。
产假天数的计算标准
妊娠周数
享受产假天数
增加产假天数
<12周
15天
12-16周
30天
16-28周
42天
≥28周
90天
产钳助产
15天
胎头吸引术
15天
剖腹产
15天
多胞胎生育
15天/多育一婴儿
输卵管结扎术
14天
晚育独生
30天(生育时满24周)
特别提示:
同时具备以上多种情况的,产假天数累加计算。
三、生育保险登记经办业务
(一)生育保险妊娠登记
1、登记时限要求:
生育妊娠登记是确定生育保险待遇享受资格的前提,持本市《生育服务证》的参保女职工应于怀孕后12周内到本市联网妊娠登记医院联网办理生育保险妊娠登记,登记后可凭《社会保障卡》进行产前检查费联网结算。
参保职工如因个人参保信息不符、缴费异常或持有非本市开具的《生育服务证》,不能在定点医院联网办理妊娠登记的,必须在怀孕后10周内,本市生育保险定点医疗机构开具《妊娠诊断证明》10日内,长期派驻异地的在当地定点医疗机构开具《妊娠诊断证明》20日内,到开发区社保分中心办理妊娠登记,方可享受生育保险待遇。
计划生育妊娠登记可凭《社会保障卡》生育保险门诊联网定点医疗机构办理,登记后流产手术费可联网结算,如因各种原因在医院无法办理,应在手术之前持相关材料到开发区社保分中心办理计划生育妊娠登记,未办理妊娠登记所产生的流产费用生育保险基金不予支付。
2、参保人员在医院联网办理妊娠登记所需提供的资料:
(1)参保人员夫妻双方二代居民身份证原件;
(2)本市乡镇、区街计划生育部门出具的《生育服务证》原件;
(3)参保人员《社会保障卡》或《医疗保险卡》。
3、参保人员在开发区社保分中心办理妊娠登记需提供的材料:
(1)参保人员《社会保障卡》或《医疗保险证》原件和复印件;
(2)《诊断证明书》原件(盖诊断证明专用章和生育保险专用章);
(3)妊娠化验单或B超检查单
(4)符合国家计划生育政策生育的,提供区、街计划生育部门发放的《生育服务证》原件和复印件;
所提供的外省市《生育服务证》需经现居住地乡镇街计生部门审核并加盖公章。
在妊娠登记时限内发生自然流产,尚未领取《生育服务证》的,由现居住地街计生办出具《生育保险婚育证明》,该证明可替代《生育服务证》,准予进行妊娠登记。
(5)代办人居民身份证原件和复印件。
(二)生育保险住院登记
1、登记时限要求:
参保人员在本市生育保险定点医院住院,应于住院当天在医院办理住院登记。
未及时办理的,应在住院之日起五日内补办;其他原因不能在医院办理的,应在住院之日起五日内到开发区社保分中心办理住院登记。
异地分娩的参保人员携带当地定点医疗机构住院证在住院之日起10日内,到开发区社保分中心办理登记手续。
特别提示:
本市住院人员,在开发区社保分中心办理住院登记手续后,应予办理当日将《生育保险待遇资格确认书》交到所住定点医院医保科,住院费用进行联网结算。
2、参保人员因生育或终止妊娠、流产、引产住院到开发区社保分中心办理时需提供的材料:
(1)参保人员《社会保障卡》或《医疗保险证》原件和复印件;
(2)《住院证》原件(加盖生育保险专用章);
(3)流产(或引产)住院术前证明;(加盖医疗机构诊断证明专用章和生育保险专用章);
(4)妊娠登记表(参保人员留存联);
(5)《生育服务证》原件及复印件;
(6)代办人的居民身份证原件和复印件。
(三)计划生育手术并发症备案登记
1、登记时间
参保人员因计划生育手术引起并发症的,经计划生育并发症鉴定机构鉴定确诊后,由参保单位负责,在参保首月,或在计划生育手术并发症鉴定确诊后当月,到开发区社保分中心办理计划生育手术并发症备案登记。
2、参保人员登记时须提供的材料
(1)参保人员《社会保障卡》或《医疗保险证》原件和复印件;
(2)计划生育并发症鉴定机构开具的计划生育手术并发症诊断证明或鉴定证明(有效期3年。
超过有效期的,需由鉴定单位出具会诊意见,并到分中心办理再次登记)。
特别提示:
未按规定办理计划生育手术并发症备案登记的,不予办理计划生育手术并发症住院登记手续;所发生治疗计划生育手术并发症医疗费用,生育保险基金不予支付。
(四)异地就医登记
1、异地就医应具备以下条件:
①夫妻双方在津均无亲属需回原籍分娩的;
②由于工作原因被单位长期派驻异地的;
③异地安置的退休人员
2、异地医院选择要求:
回原籍分娩的,应选择当地一家二级以上生育(或医疗)保险定点医疗机构(民营、私立医院除外);
长期派驻异地人员和异地安置退休人员可在当地选择一家一级和一家二级或二级以上具备助产、计划生育技术服务资质的生育保险定点医院或医疗保险定点医院,作为本人在当地的生育保险定点医院。
参保人员生育医院应选择二级以上定点医院。
3、登记时限要求
异地分娩参保人员应在回原籍待产前进行异地就医备案,长期派驻异地的参保人员和异地安置的退休人员应在参保首月或派驻异地之前进行异地就医备案。
4、异地就医备案登记所需材料:
①夫妻双方所在单位出具在津无亲属证明(异地分娩)或参保人员所在单位出具的长期外派证明(长期派驻异地);
②天津市生育保险异地就医参保职工汇总表(登字6号)(需加盖单位公章),一式两联;
③天津市生育保险异地就医登记表(登字7号)(需加盖当地医院医保章、当地社保章、单位公章),一式两联。
四、生育保险申报经办业务
(一)参保人员在本市住院生育的,住院费用联网结算,只申报生育津贴及产前检查费用,提供以下材料:
1、产后《诊断证明书》——盖生育保险专用章及诊断证明章;
2、出院记录(或出院小结)——盖该医院病案室部门专用章;
3、《出生医学证明》原件及复印件;
4、《独生子女证》原件及复印件(对于晚育参保职工若放弃申领《独生子女证》由本人书写放弃30天产假津贴声明,并由本人签字加盖用人单位公章);第二胎提供《二胎生育服务证》及其复印件;
5、产前检查票据(盖生育保险专用章)及对应的机打费用清单,已联网部分的不用提供;
6、单位按以下顺序排列并填报以下表格:
①《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号(一式两联);
②《天津市生育保险医疗费申请支付表》—津社保生支字5号(一式两联);
③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号(一式两联);
④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。
(二)参保人员在异地住院生育的,住院费用先行垫付,产假期满后,申报住院费、生育津贴及产前检查费用,提供以下材料:
1、产后诊断证明书——盖生育保险专用章或医疗保险章及诊断证明章(若当地医疗机构未启用诊断证明章或生育保险专用章(或医疗保险章)则由当地社险管理机关或医院开具相关证明,以其他业务用章代替生育保险专用章及诊断证明章)
2、出院记录或出院小结——盖该医院病案部门专用章(若当地医疗机构未启用病案部门专用章则由当地社险管理机关或医院开具相关证明,以其他业务用章代替病案部门专用章并在出院记录或出院小结上加盖该章);
3、《出生医学证明》原件及复印件;
4、《独生子女证》原件及复印件;(对于晚育参保职工若放弃申领《独生子女证》由本人书写放弃30天产假津贴声明,并由本人签字加盖用人单位公章);第二胎提供《二胎生育服务证》及其复印件;
5、住院费用票据社保报核联(盖生育保险专用章)及机打费用清单;
6、产前检查票据社保报核联(盖生育保险专用章)及机打费用清单;
7、《天津市生育保险其他住院登记表》参保人员留存联-津社保生登字5号
8、单位需按以下顺序排列并填报以下表格:
①《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号(一式两联);
②《天津市生育保险医疗费申请支付表》—津社保生支字5号(一式两联);
③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号(一式两联);
④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。
(三)领取《生育服务证》流产的,申报流产手术费、生育津贴和产前检查费,提供以下材料:
1、《生育服务证》(加盖计生部门章并注明已终止妊娠)或婚育证明;
2、《社会保障卡》或《医疗保险证》复印件;
3、《妊娠登记表》职工留存联;
4、手术费用票据社保报核联(盖生育保险专用章)及机打费用清单;
5、产前检查票据社保报核联(盖生育保险专用章)及机打费用清单;
6、手术后的《诊断证明书》(盖生育保险专用章和诊断证明章);
7、单位按以下顺序排列并填报以下表格:
①《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号(一式两联);
②《天津市生育保险医疗费申请支付表》—津社保生支字5号(一式两联);
③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号(一式两联);
④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。
特别提示:
a、自然流产和药物流产需提供门诊病历;
b、住院做计划生育手术的需提供出院小结或出院记录(盖病案室部门专用章)。
(四)计划外流产申报门诊手术费,提供以下材料:
1、《社会保障卡》或《医疗保险证》复印件;
2、《结婚证》复印件;
3、《妊娠登记表》职工留存联;
4、门诊费用票据社保报核联(盖生育保险专用章)及机打费用清单;
5、手术后的诊断证明书原件(盖生育保险专用章和诊断证明章);
6、单位按以下顺序排列并填报以下表格:
①《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号(一式两联);
②《天津市生育保险医疗费申请支付表》—津社保生支字5号(一式两联);
③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号(一式两联);
④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。
特别提示:
a、自然流产和药物流产需提供门诊病历;
b、住院作计划生育手术的职工还需提供出院小结或出院记录(盖病案室部门专用章)。
(五)上环、取环申报门诊手术费,提供以下材料:
1、《社会保障卡》或《医疗保险证》复印件;
2、门诊费用票据社保报核联(生育保险专用章)及机打费用清单;
3、手术后的诊断证明书(盖生育保险专用章和诊断证明章);
4、单位按以下顺序排列并填报以下表格:
①《天津市生育保险医疗费申请支付审核单》—津社保生支字6号(一式两联);
②《天津市生育保险医疗费申请支付表》—津社保生支字5号(一式两联);
③《天津市生育保险医疗费申报交接单》—津社保生支字8号(一式两联);
④《天津市城镇职工生育保险医疗费申报票据粘贴单》。
特别提示:
如为单位退休职工附退休证复印件及单位当月缴费证明。
(六)生育保险票据粘贴办法
1、一组票据的粘贴
(1)以每张门诊收据为单位,相应有效票据为一组;
(2)门诊收据在上,机打明细在下,纵向以左对齐为准粘贴成一组票据。
2、每组票据按照时间先后顺序自右而左(间隔0.5-1cm),鱼鳞式将每一组票据粘贴于《天津市生育保险医疗费申报票据粘贴单》(以下简称《粘贴单》)票据粘贴线上。
3、每次就诊的挂号费收据按时间顺序自右往左、上齐方式粘贴于另一张粘贴单上。
挂号条金额只填写诊查费。
4、对全部挂号费收据和门诊收据按1、2、3-n的顺序编号,标注于收据的右下角。
挂号条编号顺序必须与收据编号相接。
5、费用清单需折叠在《粘贴单》范围内;
6、每张《粘贴单》最多粘贴15张门诊票据;
7、核实无误后填写《粘贴单》各项内容。
特别提示:
1、住院费用、产检费、计生手术费已联网的在填写表格时实际发生费用栏请注明“已联网”,其中,产检如有部分已联网,且已联网金额不超过1100元的,只报未联网部分,填写实际发生金额为未联网部分金额;
2、以上材料复印件一律为A4纸张,非A4附件都应贴在A4白纸的右上角位置;
3、所填5、6、8号表格,单位公章一律盖于表格左下角,且每人一套表格,一式两联(社保机构留存联和申报单位留存联)。
4、所有申报材料装入档案袋,每人一个档案袋,并在档案袋封面注明单位名称、职工姓名、经办人姓名及联系电话。
5、申报前确定职工已在开发区南海路23号金融超市农业银行办理了《金穗社保卡》(绿色)并激活,申报时提供卡的复印件或将卡号写在6号表上。
五、生育保险各项业务经办日期
1、生育登记:
周一至周四上午9:
00-12:
00下午13:
00-16:
00
周五上午9:
00-12:
00
2、生育津贴、生育医疗费及产前检查费申报:
每月的1日-10日的工作日
周一至周四上午9:
00-12:
00下午13:
00-16:
00
周五上午9:
00-12:
00
3、开发区哺乳期补助申报:
每月的1日-15日的工作日
周一至周四上午9:
00-12:
00下午13:
00-16:
00
周五上午9:
00-12:
00
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