心脏视触叩.ppt

心脏视触叩.ppt

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心脏检查视、触、叩诊临床技能中心临床技能中心检查的注意事项检查的注意事项一般采取仰卧位或坐位；一般采取仰卧位或坐位；环境应安静，光线最好是来源于左侧；环境应安静，光线最好是来源于左侧；受检者应充分坦露胸部；受检者应充分坦露胸部；检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔检查者应全神贯注，按规范的检查手法，一丝不苟地仔细检查，以便全面分析。

细检查，以便全面分析。

心脏视诊（lnspection（lnspectionoftheoftheheart）heart）视诊内容视诊内容胸廓畸形：

心前区隆起胸廓畸形：

心前区隆起心尖搏动心尖搏动心前区异常搏动心前区异常搏动

（一）胸廓畸形：

心前区隆起儿童时期患器质性心脏病儿童时期患器质性心脏病,如先天性心脏病如先天性心脏病,或风或风湿性心脏瓣膜病。

湿性心脏瓣膜病。

鸡胸、漏斗胸等畸形可能合并先天性心脏病等。

鸡胸、漏斗胸等畸形可能合并先天性心脏病等。

MitralMitralStenosisStenosis

（二）心尖搏动心尖搏动的心尖搏动的定义定义：

心尖主要由左室构成。

心脏收：

心尖主要由左室构成。

心脏收缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助缩时，心尖冲击心前区胸壁对应部位，使局部助间组织向外搏动，称为心尖搏动间组织向外搏动，称为心尖搏动（apicalimpulseapicalimpulse）。

正常心尖搏动：

正常心尖搏动的位置在第正常心尖搏动的位置在第55肋间左锁骨中线肋间左锁骨中线内内0.5-1.0cm0.5-1.0cm处，范围以直径计算为处，范围以直径计算为2.0-2.5cm2.0-2.5cm。

（一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。

一般可见，肥胖者或女性乳房垂悬时不易看见。

）心尖搏动改变:

主要是心尖搏动位置、强弱及范围的改变

（1）心尖搏动位置的改变:

生理性因素，如体型、年龄、体位、妊娠等皆可影响心尖搏动的位置。

（2）

（2）病理性因素，病理性因素，心尖搏动位置可由心尖搏动位置可由以下原因以下原因（心脏病及心外因素）（心脏病及心外因素）发生发生改变：

改变：

1）1）心脏疾病：

心脏疾病：

左室增大左室增大，心尖搏动向左下移位；，心尖搏动向左下移位；右室增大右室增大，心尖搏动向左移位，但不，心尖搏动向左移位，但不向下移位；向下移位；左右室皆增大左右室皆增大，心尖搏动向左下移位，心尖搏动向左下移位，并可伴有心界向两侧扩大；并可伴有心界向两侧扩大；右位心右位心,心尖搏动位于右侧与正常心尖心尖搏动位于右侧与正常心尖搏动相对应的位置，即正常心尖搏动搏动相对应的位置，即正常心尖搏动的镜相位置。

的镜相位置。

2）2）胸部疾病：

能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺胸部疾病：

能引起纵隔及气管移位的胸腔内或肺部疾患，均可使心尖搏动移位部疾患，均可使心尖搏动移位一侧胸腔积液或积气，可将一侧胸腔积液或积气，可将纵隔推向健侧纵隔推向健侧，心尖搏动随，心尖搏动随之稍向健侧移位；之稍向健侧移位；一侧肺不张或胸膜粘连，一侧肺不张或胸膜粘连，纵隔向患侧移位纵隔向患侧移位，心尖搏动亦，心尖搏动亦随之稍向患侧移动。

随之稍向患侧移动。

3）3）腹部疾病：

腹部疾病：

大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内大量腹水、腹腔巨大肿瘤等，使腹内压增高，压增高，膈位置升高膈位置升高，心脏移位，从而使心尖搏动，心脏移位，从而使心尖搏动位置向上外移位。

位置向上外移位。

（2）心尖搏动强度及范围的变化：

1）1）生理因素：

生理因素：

胸壁增厚胸壁增厚（肥胖、乳房大肥胖、乳房大）或肋间隙变窄时，心尖或肋间隙变窄时，心尖搏动减弱，搏动范围也减小；搏动减弱，搏动范围也减小；胸壁薄胸壁薄（消瘦、儿童消瘦、儿童）或肋间隙增宽时，心尖搏动或肋间隙增宽时，心尖搏动强，范围也较大。

此外，在剧烈运动或情绪激动强，范围也较大。

此外，在剧烈运动或情绪激动时，由于心搏有力，心尖搏动也可增强。

时，由于心搏有力，心尖搏动也可增强。

2）2）病理因素病理因素心尖搏动增强心尖搏动增强：

见于：

见于左室肥厚（抬举性心尖搏动）左室肥厚（抬举性心尖搏动）、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增、甲状腺功能亢进、发热、贫血时，心尖搏动增强，范围也较大，尤其是左室肥厚心尖搏动明显强，范围也较大，尤其是左室肥厚心尖搏动明显增强。

增强。

概念抬举性心尖搏动：

当当左室肥厚左室肥厚时、用手指触诊，被强有力的心尖搏时、用手指触诊，被强有力的心尖搏动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬动抬起，这种较大范围增强的外向运动，称为抬举性搏动。

举性搏动。

2）2）病理因素病理因素心尖搏动减弱心尖搏动减弱：

心肌病变心肌病变（急性心肌梗死、扩张型急性心肌梗死、扩张型心肌病等心肌病等）心尖搏动减弱；心包积液时，心尖搏动心尖搏动减弱；心包积液时，心尖搏动减弱或消失；左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿减弱或消失；左侧胸腔大量积液或积气、肺气肿时，心尖搏动减弱或消失。

时，心尖搏动减弱或消失。

AMI（acutemyocardialinfarction）AMI（acutemyocardialinfarction）（三）心前区异常搏动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第22肋间搏动：

见于肺动脉高压或肺动脉扩张，肋间搏动：

见于肺动脉高压或肺动脉扩张，有时也可见于正常青年人。

有时也可见于正常青年人。

2.2.胸骨右缘第胸骨右缘第22肋间及胸骨上窝搏动：

见于升主动脉瘤或主动肋间及胸骨上窝搏动：

见于升主动脉瘤或主动脉弓瘤等。

脉弓瘤等。

3.3.胸骨左缘第胸骨左缘第3434肋间搏动：

见于右心室肥厚等。

肋间搏动：

见于右心室肥厚等。

4.4.剑突下搏动：

剑突下搏动：

可为右心室的搏动（右心室肥厚或心脏悬垂）可为右心室的搏动（右心室肥厚或心脏悬垂），亦可见于腹主动脉搏动，亦可见于腹主动脉搏动（正常腹主动脉或腹主动脉瘤正常腹主动脉或腹主动脉瘤）。

心脏触诊（PalpationoftheheartPalpationoftheheart）心尖搏动及心前区搏动震颤心包摩擦感

（一）心尖搏动及心前区搏动（一一）心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较用触诊法确定心尖搏动的位置、强弱和范围，较视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情视诊更准确，尤其在视诊时看不清心尖搏动的情况下，必须进行触诊方能确定。

况下，必须进行触诊方能确定。

由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，故可由于心尖搏动外向运动标志着心室收缩期，故可以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。

以此来帮助确定震颤、心音和杂音的时期。

除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部除心尖搏动外，还可用触诊来确定心前区其他部位的搏动。

位的搏动。

震颤震颤震颤（thrill）（thrill）是指用手触是指用手触诊时感觉到的一种细小振诊时感觉到的一种细小振动，此振动与猫在安逸时动，此振动与猫在安逸时产生的呼吸震颤相似。

故产生的呼吸震颤相似。

故又称又称猫喘猫喘，是器质性心血是器质性心血管病的特征性体征之一。

管病的特征性体征之一。

产生机制：

产生机制：

其产生机制与杂音相同，系由其产生机制与杂音相同，系由于血流经狭窄的瓣膜口或循异于血流经狭窄的瓣膜口或循异常方向流动产生常方向流动产生涡流涡流，使瓣膜、，使瓣膜、心壁或血管壁产生振动传至胸心壁或血管壁产生振动传至胸壁所致。

壁所致。

一般情况下，震颤的强弱与病一般情况下，震颤的强弱与病变狭窄程度、血流速度和两侧变狭窄程度、血流速度和两侧的压力阶差呈正比。

狭窄越重，的压力阶差呈正比。

狭窄越重，震颤越强，但过度狭窄则无震震颤越强，但过度狭窄则无震颤。

颤。

震颤的临床意义（三）心包摩擦感特点：

特点：

触诊部位在心前区，以胸骨触诊部位在心前区，以胸骨左缘第左缘第33，44肋间肋间明显；明显；收缩期和舒张期皆可触知，收缩期和舒张期皆可触知，收缩期收缩期更易触及；更易触及；坐位前倾或呼气末坐位前倾或呼气末明显；明显；如心包渗液增多，则摩擦感消失。

如心包渗液增多，则摩擦感消失。

心脏异常体征（视诊、触诊）心脏异常体征（视诊、触诊）心脏叩诊（PercussionoftheheartPercussionoftheheart）绝对浊音绝对浊音（实音实音）相对浊音相对浊音相对浊音界：

叩心相对浊音界：

叩心界是指叩诊心相对界是指叩诊心相对浊音界浊音界叩诊正常心脏浊音界叩诊方法（先左后右、自下而上、由外向内）体位体位：

仰卧位或坐位：

仰卧位或坐位左界叩诊：

左界叩诊：

从心尖搏动最强点外从心尖搏动最强点外223cm3cm处开始，处开始，由外向内，由下而上，逐一肋间进行，直至第由外向内，由下而上，逐一肋间进行，直至第22肋间。

肋间。

右界叩诊：

右界叩诊：

先叩出肝上界，于其上一肋间，由外向内先叩出肝上界，于其上一肋间，由外向内叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第叩出浊音界，逐一肋间向上，抵第22肋间。

肋间。

用硬尺用硬尺测量测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量前正中线至各标记点的垂直距离，再测量左锁骨中线至前正中线的距离。

左锁骨中线至前正中线的距离。

正常心浊音界第第22肋间以上为肋间以上为心底部心底部浊音区浊音区，相当于主动，相当于主动脉、肺动脉段脉、肺动脉段血管与左室交接处向血管与左室交接处向内凹陷，称为内凹陷，称为心腰心腰下界由右室及左室心下界由右室及左室心尖部组成尖部组成心浊音界各部的组成心浊音界各部的组成心界改变-靴型心1.1.心脏本身因素心脏本身因素：

（1）

（1）左心室增大：

左心室增大：

左心室增大：

左心室增大：

心左界向左下扩大，心腰加深近似直角心左界向左下扩大，心腰加深近似直角，心浊音界呈心浊音界呈靴形靴形。

见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心。

见于主动脉瓣关闭不全、高血压性心脏病，故又称主动脉型心。

脏病，故又称主动脉型心。

心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心浊音界改变及其临床意义心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响心界大小、形态和位置可因心脏本身病变或心外因素的影响而发生变化。

而发生变化。

（2）

（2）

（2）

（2）左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大左心房及肺动脉扩大胸骨左缘第胸骨左缘第22、33肋间心浊音界向外扩大，心腰部肋间心浊音界向外扩大，心腰部饱满或膨出，心浊音界如饱满或膨出，心浊音界如梨形梨形，因常见于二尖瓣，因常见于二尖瓣狭窄，故又称狭窄，故又称二尖瓣型心。

二尖瓣型心。

心界向两侧扩大，心界向两侧扩大，且心且心浊音界随体位改变而变浊音界随体位改变而变化化坐位时心浊音界呈三角坐位时心浊音界呈三角烧瓶形烧瓶形仰卧位时心底部浊音区仰卧位时心底部浊音区增宽增宽（3）心包积液2心外因素

（1）

（1）大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健大量胸腔积液、积气时，心界在患侧叩不出，健侧心浊音界向外移。

侧心浊音界向外移。

（2）

（2）心脏临近存在可产生浊音的病变时，如肺实变、心脏临近存在可产生浊音的病变时，如肺实变、肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，肺肿瘤或纵隔淋巴结肿大时，如与心浊音界重叠，则心界叩不出。

则心界叩不出。

（3）（3）肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。

肺气肿时，心浊音界变小，甚至叩不出。

（4）（4）大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏大量腹腔积液或腹腔巨大肿瘤，使膈升高，心脏横位，叩诊时心界向左扩大。

横位，叩诊时心界向左扩大。

左侧液气胸检查发现异常心脏叩诊异常心脏叩诊心脏听诊预习内容自学：

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。

自学：

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。

自学：

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。

自学：

心脏瓣膜听诊区、听诊顺序及杂音产生机理。

听诊内容：

重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期听诊内容：

重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期听诊内容：

重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期听诊内容：

重点预习正常心音、第二心音分裂、舒张早期奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。

奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏杂音。

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奔马律、开瓣音、收缩中晚期喀喇音及心脏