室性心动过速的药物治疗选择.pptx

室性心动过速的药物治疗选择.pptx

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室速药物选择及过量引起的心律失常1室性心动速的分类室性心动速的分类2相关检查对室速的诊断价值相关检查对室速的诊断价值3各种心律失常的紧急处置各种心律失常的紧急处置4室速的相关病理学室速的相关病理学5室速相关的心肌病室速相关的心肌病6遗传性心律失常综合征遗传性心律失常综合征7心脏结构正常的心律失常心脏结构正常的心律失常8特殊人群相关的室速特殊人群相关的室速9药物过量致心律失常药物过量致心律失常1室性心动过速的分类n按临床表现分类按临床表现分类n血液动力学稳定血液动力学稳定n无症状无症状n仅感心悸仅感心悸n血液动力学不稳定血液动力学不稳定n仅晕厥前兆仅晕厥前兆n晕厥晕厥n心脏骤停心脏骤停n心脏性猝死心脏性猝死1室性心动过速的分类n按心电图分类按心电图分类n非持续性室速非持续性室速（30秒内自行终止）秒内自行终止）n单形性室速单形性室速n多形性室速多形性室速n持续性室速持续性室速n单形性室速单形性室速n多形性室速多形性室速n束支折返性室速束支折返性室速n双向性室速双向性室速1室性心动过速的分类n尖端扭转性室速尖端扭转性室速n心室扑动心室扑动n心室颤动心室颤动n按基础疾病状态分类按基础疾病状态分类n冠心病冠心病n心力衰竭心力衰竭n神经功能紊乱神经功能紊乱n心脏结构异常心脏结构异常1室性心动过速的分类n婴儿猝死综合征婴儿猝死综合征n心肌病心肌病n扩张型心肌病扩张型心肌病n肥厚型心肌病肥厚型心肌病n致心律失常右室心肌病致心律失常右室心肌病1室性心动速的分类室性心动速的分类2相关检查对室速的诊断价值相关检查对室速的诊断价值3各种心律失常的紧急处置各种心律失常的紧急处置4室速的相关病理学室速的相关病理学5室速相关的心肌病室速相关的心肌病6遗传性心律失常综合征遗传性心律失常综合征7心脏结构正常的心律失常心脏结构正常的心律失常8特殊人群相关的室速特殊人群相关的室速9药物过量致心律失常药物过量致心律失常2相关检查对室速的诊断价值n标准十二导标准十二导ECG（IA）n识别各种室速相关先天异常识别各种室速相关先天异常n长长QT、短、短QT、Brugada和致心律失常右室心肌和致心律失常右室心肌病病n各种其它各种其它ECG参数参数n电解质紊乱、基础结构的疾病（传导束、异常电解质紊乱、基础结构的疾病（传导束、异常Q波和心脏肥厚）波和心脏肥厚）2相关检查对室速的诊断价值n运动试验运动试验n根据年龄、性别、症状及有心肌缺血或室速的根据年龄、性别、症状及有心肌缺血或室速的成人病人（成人病人（IB）n已知或怀凝有运动诱发室速的任何年龄的病人，已知或怀凝有运动诱发室速的任何年龄的病人，包括儿茶酚胺敏感的室速（包括儿茶酚胺敏感的室速（IB）n医学或消融治疗后的运动诱发的室速（医学或消融治疗后的运动诱发的室速（IIaB）n通常室速和冠心病可能性小的病人（通常室速和冠心病可能性小的病人（IIbC）n无冠心病证据的单纯室早的中老年人（无冠心病证据的单纯室早的中老年人（IIbC）2相关检查对室速的诊断价值n动态动态ECGn明确心律失常性质、明确心律失常性质、QT间期的变化、间期的变化、T波交波交替及替及ST段改变，对危险和疗效的评价段改变，对危险和疗效的评价（IA）n评价偶尔的症状是否由一过性心律失常引起评价偶尔的症状是否由一过性心律失常引起（IB）2相关检查对室速的诊断价值n心脏超声心动图心脏超声心动图n疑有结构异常心脏病的室速（疑有结构异常心脏病的室速（IB）n有发展为严重室速危险的病人群（如扩张、有发展为严重室速危险的病人群（如扩张、肥厚、右室心肌病、急性心梗幸存者和家族肥厚、右室心肌病、急性心梗幸存者和家族性患者的亲属（性患者的亲属（IB）2相关检查对室速的诊断价值n运动心脏运动心脏ECT（IB）n根据年龄、证状、性别根据年龄、证状、性别有冠心病可能的有无有冠心病可能的有无症状心肌缺血的室速的病人，因症状心肌缺血的室速的病人，因n应用洋地黄应用洋地黄n左室肥左室肥厚厚n休息时休息时ST段压低超过段压低超过1mmn预激综合症预激综合症n左束支阻滞左束支阻滞2相关检查对室速的诊断价值n药物灌注心肌药物灌注心肌ECT（IB）n根据年龄、证状、性别根据年龄、证状、性别有冠心病可能的有无有冠心病可能的有无症状心肌缺血的室速的病人，症状心肌缺血的室速的病人，n运动试验无法诱发病人症状运动试验无法诱发病人症状2相关检查对室速的诊断价值nMRI、CT或核素造影或核素造影（IIaB）n心脏超声不能对左右室功能和心脏超声不能对左右室功能和/或心脏结构或心脏结构改变提供准确评价改变提供准确评价n冠脉造影（冠脉造影（IIaC）n威胁生命的室速，心脏猝死的幸存者，冠脉威胁生命的室速，心脏猝死的幸存者，冠脉造影在排除和确立冠心病的诊断具有重要意造影在排除和确立冠心病的诊断具有重要意义义2相关检查对室速的诊断价值n心腔心电生理检查心腔心电生理检查n推荐级别（推荐级别（I）n少数有心悸、晕厥前兆和晕厥等症状示有室性心少数有心悸、晕厥前兆和晕厥等症状示有室性心律失常的心梗（律失常的心梗（B）n指导和评价冠心病者室速的疗效（指导和评价冠心病者室速的疗效（B）n诊断评价冠心病者宽诊断评价冠心病者宽QRS心动过速的性质心动过速的性质（C）n推荐级别（推荐级别（II）n少数心梗、非持续性室速和少数心梗、非持续性室速和EF40%者危险因者危险因素素的分层的分层（）1室性心动速的分类室性心动速的分类2相关检查对室速的诊断价值相关检查对室速的诊断价值3各种心律失常的紧急处置各种心律失常的紧急处置4室速的相关病理学室速的相关病理学5室速相关的心肌病室速相关的心肌病6遗传性心律失常综合征遗传性心律失常综合征7心脏结构正常的心律失常心脏结构正常的心律失常8特殊人群相关的室速特殊人群相关的室速9药物过量致心律失常药物过量致心律失常3各种心律失常的紧急处置n急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常n阻滞剂应用增加降低阻滞剂应用增加降低ACS48小时以内室速小时以内室速的发生率的发生率n预防性应用利用卡因可降低室速的发生率，预防性应用利用卡因可降低室速的发生率，但增加远期的死亡，因此临床上已少用但增加远期的死亡，因此临床上已少用n纠正低钾、低镁血症有纠正低钾、低镁血症有3各种心律失常的紧急处置n低肌钙蛋白心梗相关室速低肌钙蛋白心梗相关室速n心肌标志物低水平增高的持续性室速的处理心肌标志物低水平增高的持续性室速的处理等同于心肌标志物正常的持续性室速（等同于心肌标志物正常的持续性室速（IC）n持续性单形室速持续性单形室速n宽宽QRS心动过速诊断不明时，按室速处理（心动过速诊断不明时，按室速处理（IC）n在治疗持续性单形室速过程的任何时候，如在治疗持续性单形室速过程的任何时候，如疑有血流动力学障的应在适当镇静下行电复疑有血流动力学障的应在适当镇静下行电复律（律（IC）3各种心律失常的紧急处置n静脉注射普鲁卡因胺（静脉注射普鲁卡因胺（IIaB））n血流动力学稳定血流动力学稳定n静脉注射胺碘酮（静脉注射胺碘酮（IIaC）n血流动力学不稳、难以电复律、已用普鲁卡因胺血流动力学不稳、难以电复律、已用普鲁卡因胺或其它药室速仍复发或其它药室速仍复发n经静脉导管起搏终止（经静脉导管起搏终止（IIaC）n难以复律、经抗心律失常药物治疗仍反复难以复律、经抗心律失常药物治疗仍反复3各种心律失常的紧急处置n静脉注射利多卡因（静脉注射利多卡因（IIbC）n血流动力学稳定单形室速早期治疗血流动力学稳定单形室速早期治疗n尤其是急性心肌缺血或心梗相关的单形室速尤其是急性心肌缺血或心梗相关的单形室速n钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）（钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）（IIIC）n终止起源不明的宽终止起源不明的宽QRS心动过速心动过速n尤其是有心肌机能障碍史的病人尤其是有心肌机能障碍史的病人3各种心律失常的紧急处置n及早纠正既是室速替在病源又加重病情的低及早纠正既是室速替在病源又加重病情的低钾血症和心肌缺血，尽管室速耐受良好也需钾血症和心肌缺血，尽管室速耐受良好也需及时终止，可用复律、抗心律失常药物和起及时终止，可用复律、抗心律失常药物和起搏治疗（搏治疗（IIIC）n终止单形室速和早期频率缓慢室速注射普鲁卡因终止单形室速和早期频率缓慢室速注射普鲁卡因胺比胺碘酮更适当胺比胺碘酮更适当n在充血性心衰和严重左室功能不全应用普鲁卡因在充血性心衰和严重左室功能不全应用普鲁卡因胺要严密观察血压和心率情况胺要严密观察血压和心率情况n心肌缺血相关的室速利多卡因有效心肌缺血相关的室速利多卡因有效3各种心律失常的紧急处置n反复单形室速反复单形室速n注射胺碘酮、注射胺碘酮、受体阻滞剂和普鲁卡因胺对受体阻滞剂和普鲁卡因胺对有冠脉疾病背景的反复单形室速或特发生室有冠脉疾病背景的反复单形室速或特发生室速有效（速有效（IIaC）3各种心律失常的紧急处置n多形室速多形室速n多形室速在治疗过程中一旦出现血流动力学多形室速在治疗过程中一旦出现血流动力学障碍就应行电复律（障碍就应行电复律（IB）n反复多形室速尤其与心肌缺血关的，注射反复多形室速尤其与心肌缺血关的，注射受体阻滞剂有效（受体阻滞剂有效（IB）n无先天性和获得性无先天性和获得性LQTs相的异常复极，注相的异常复极，注射胺碘酮有用（射胺碘酮有用（IC）3各种心律失常的紧急处置n与急性心肌缺血和心梗相关的多形室速注射与急性心肌缺血和心梗相关的多形室速注射利多卡因是合理的（利多卡因是合理的（IIbC）n尖端扭转室速尖端扭转室速n停用可疑药物和纠正电解质紊乱（停用可疑药物和纠正电解质紊乱（IA）n心脏阻滞和症状性心动过缓适用于紧急和长心脏阻滞和症状性心动过缓适用于紧急和长期起搏治疗（期起搏治疗（IA）n长长QT病人伴短阵尖端扭转注射硫酸镁（病人伴短阵尖端扭转注射硫酸镁（IIaB）3各种心律失常的紧急处置n停搏依赖的适用于紧急和长期起搏停搏依赖的适用于紧急和长期起搏治疗治疗（IIaB）n结合结合阻滞剂和起搏治疗适合紧急治疗阻滞剂和起搏治疗适合紧急治疗尖端尖端扭转室速兼窦缓（扭转室速兼窦缓（IIaC）n异丙肾适合于紧急治疗无先天性长异丙肾适合于紧急治疗无先天性长QT且反且反复发作的停搏依赖的尖端扭转室速（复发作的停搏依赖的尖端扭转室速（IIaB）n血血K浓度应补足到浓度应补足到4.5-5.0mM/L（IIbB）n在长在长QT3和尖平瑞扭转室速应用利多卡因和尖平瑞扭转室速应用利多卡因（IIbC）3各种心律失常的紧急处置n无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速n急性心肌缺血的反复或无休止多形室速推荐急性心肌缺血的反复或无休止多形室速推荐血运重建或血运重建或阻滞剂后注射抗心律失常药物阻滞剂后注射抗心律失常药物（如普鲁卡因胺、或胺碘酮）（如普鲁卡因胺、或胺碘酮）（IC）n反复或无休止单形室速注射胺碘酮或普鲁卡反复或无休止单形室速注射胺碘酮或普鲁卡因胺后因胺后RFCA有效（有效（IIaB）3各种心律失常的紧急处置n室速风暴单独或联合注射胺碘酮和室速风暴单独或联合注射胺碘酮和阻滞剂阻滞剂（IIbC）n频繁反复或无休止室速超速起搏或全麻（频繁反复或无休止室速超速起搏或全麻（IIbC）n频繁反复或无休止室速考虑脊髓调节频繁反复或无休止室速考虑脊髓调节（IIbC）3各种心律失常的紧急处置nVT风暴临床特征风暴临床特征n需要复律的非常频发的阵发性室速的综合征需要复律的非常频发的阵发性室速的综合征称为室速风暴称为室速风暴n这些综合征很少见，且机制不明，这些综合征很少见，且机制不明，无随的临无随的临床证据，其指南依靠于轶话的证据床证据，其指南依靠于轶话的证据n注射注射阻滞剂被认为是对多形室速风暴唯一阻滞剂被认为是对多形室速风暴唯一最有效的治疗。

最有效的治疗。

最重要的试图了解无休止心最重要的试图了解无休止心律失常的机制，只有确立诊断才能实施有效