康复医学科病历.docx
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康复医学科病历.docx
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康复医学科病历
康复医学科病历之公保含烟创作
康复医学是一门新兴的综合学科.到目前为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式,故一般采用临床医学病历的模式书写,但由于康复医学有其自身特点和要求,因此其病历的书写,就要充沛反映出康复医学的特点.
病例特点:
康复病例是以残疾为中心的病例
康复病例是功用评定的病例
康复病例是综合评估的病例
康复病例是跨科性评估的病例
1.根本要求
同一般病历.
2.主诉
写明患者就诊时最突出的症状、功用障碍及其呈现时间.
3.现病史
应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗进程及以后症状.包括:
(1)身体伤病发作的部位及造胜利用障碍的部位、时间.
(2)功用障碍的内容、性质及水平.
(3)功用障碍对患者日常生活和社会生活方面发作的影响.
(4)以往诊治的情况,是否承受过康复医疗.
4.既往史
重点记载与现在病情开展有关的病史,特别要对以下四个系统:
心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统.
并注意病人对以往疾病压力的反响.
5.团体史
注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、任务阅历、职业、收入、位置、人事关系及任务单元的规模.
6.家族史
应理解家庭成员的构成及安康情况、生活方式、经济状况、患者自己在家庭中承当的责任与义务.
7.婚育史
8.职业史
8.心理史
目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响.由于病残者往往有分歧水平的心理担负,因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定根底.另外,还应理解职患者家庭的住房构造、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及左近医疗和福利设施等情况.主要内容:
以前是什么性格,是否有重年夜心理创伤史,病时性格如何,对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何
9.体格反省
(1)应包括临床体格反省中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征,辅佐反省,各种量表.
(2)神经系统致残性疾病中,神经、肌肉骨骼系统是反省中最重要的一局部,应包括对患者和步态剖析、肌力测定和关节活动度测定等.
(3)日常生活活动能力的测定是康复评价进程中的重要组成局部,应尽能够准确,以作为功用状态评价的依据.
(4)专科所见,应重点说明患者功用障碍的部位以及与密切相关部位的功用状态.
10.初步诊断:
主要诊断、兼并诊断
1.病例特点:
查体包括与致残疾病相关的查体的及阳性体征,辅佐反省
2.初步诊断:
主要诊断、兼并诊断
5.问题小结包括年龄问题、病程问题、病情及轻重问题、兼并症问题、兼并其他疾患心理情况主观愿望及疾病的认识、医疗费用及家庭情况、转归问题
6.康复目标:
近期:
一般为三个月内的
远期:
回归家庭
7.诊疗方案:
常规反省、其他鉴别诊断的反省、辅佐科室反省及会诊、康复治疗、药物治疗及兼并疾患治疗、防治兼并症、请上级医师完善康复方案
8.病程记载:
十天内完成初级评定
一个月一次康复评定
两次上级医师查房之间有一次自己查房
向患者告知的注意事项等;患者的思想情绪及与家眷、负责人谈话内容.(均写入病程)
9、完整地康复病历包括有三期评定的内容:
(1)、初期评定:
入院后7~10天完成.由协作组组长(一般由康复医师担负)牵头,由协作组各专业成员依据各自对患者反省评估的情况,内容有:
找出患者的主要功用障碍,确定康复治疗的目标,制定康复治疗方案和注意事项,预测康复治疗效果以及能够影响康复治疗的因素.
(2)、中期评定:
原则上一月一次,住院时间较长可停止屡次.目的是理解经过一段时期的康复治疗后功用的改动情况,剖析原因,作为调整康复治疗方案.
(3)、末期评定:
康复治疗完毕——患者回归社会或出院前一周停止,目的是估量患者的总的功用状态,评价康复治疗后果,提出今后重返社会或进一步康复的建议.
例
首次病程记载
2010-12-2718:
00
***,男,72岁,汉族,退休
主诉:
左侧(L)肢体活动不灵20余天
现病史:
患者于20余天前(2010-12-4)做午饭时突感左上肢无力,意识言语尚清,午饭后患者在散步时再次呈现左侧肢体无力,摇曳,但言语清.患者在晚饭时呈现饮食呛咳,但言语不清,不能独站及独行,家眷立刻将其送入本医院查CT示脑堵塞,给予改善循环,营养神经及药物对症治疗,次日患者左侧肢体无力减轻,不能主动运动,言语模糊,欠流利,吞咽不能,并下胃管鼻饲饮食,现患者左侧肢体不能运动,坐位平衡不能坚持,吞咽差,ADL年夜局部依赖,为进一步康复入我科.患者自发病以来,鼻饲饮食,睡眠可,年夜小便正常,体重变卦不明显.
既往史,既往体健,否认高血压病,冠心病及糖尿病,否认肝炎,结核病史,在306医院查肝功异常,患者于1976年因胃溃疡行胃年夜部切除术,否认外伤及输血史,对西红柿、牛奶及木耳过敏,否认药物过敏史.
体格反省℃,P80次/分,R18次/分,Bp120/80mmHg,轮椅推入病房,查体协作,自动体位,营养及发育良好,无肝掌及蜘蛛痣.神清语利,初级脑神经功用查体年夜致正常,双眼球各项运动较充沛,双侧瞳孔等年夜正圆,直径约2mm,对光反射灵敏,角膜反射灵敏,双眼向左同向性偏盲,双侧额纹对称,左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,双侧咀嚼肌对称有力,Rinne实验气导>骨导,双侧软腭上唇力可,左侧耸肩不能,左侧肌张力偏低,左上肢肌张力有所恢复,左侧肌力2级,布氏左上肢及下肢Ⅱ期,左手为废用手,无集团屈曲及伸展举措,左侧腱反射稍活泼,髌踝阵挛未引出,左侧病理征(+),霍夫曼(+),左正面部觉得减退,左侧肢体深浅觉得减退,以深觉得为著,左侧共济运动不能完成,坐位平衡不能坚持,ADL年夜局部依赖.
辅佐反省:
头部MRI(2010-12-04.本院),右侧年夜脑半球年夜范围皮层肿胀,额,颞,顶叶和由此基底节年夜片状长T2信号,头颅CTA,本院)血管壁,见多发硬化及低密度斑块,左椎动脉起始部狭窄约60%.
入院诊断:
中医,中风
西医:
1、脑堵塞恢复期
左侧偏瘫康复
2、胃溃疡、胃年夜部切除术后
3、肝功用异常
诊断依据:
1、定位左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,左侧咽反射愚钝,左侧耸肩不能,定位于右侧皮质锥束,左侧肢体瘫痪,定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象,偏瘫左侧同向性偏盲,偏身觉得障碍,定位于做右侧基底节区.
2、定性:
患者老年男性,急性起病,临时吸烟史,症状在24h内达顶峰,且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑堵塞.
鉴别诊断:
1、脑出血,剧烈头痛,呕吐伴偏瘫,头CT可鉴别
2、颅内肿瘤:
头痛,颅内效应,头CT可见占位灶
问题小结:
1、双眼左侧同向性偏盲,吞咽障碍
2、左侧偏瘫,左侧偏身深浅觉得障碍
3、左侧肌力及肌张力偏低,左侧肩关节半脱位一横指
4、坐位平衡坚持差
5、ADL年夜局部依赖
6、社会介入能力下降
康复目标
1、近期目标:
提高左侧肢体肌力肌张力,提高吞咽能力,提高坐位平衡能力,改善左侧肩关节半脱位,改善偏盲及偏身觉得障碍
2、远期目标:
回归家庭
康复诊疗方案
1、完善入院常规反省,明确肝功异常情况
2、药物营养神经,改善循环,保肝治疗,药物二级预防
3、请上级医师查房指导
2011-11-288:
00XXX主治医师查房
XXX主治医师查房记载:
目前诊断:
中医,中风.西医:
1、脑堵塞恢复期左侧偏瘫康复2、胃溃疡、胃年夜部切除术后3、肝功用异常.诊断依据:
1、定位左侧鼻唇沟略浅,伸舌略左偏,左侧咽反射愚钝,左侧耸肩不能,定位于右侧皮质锥束,左侧肢体瘫痪,定位于后侧皮质脊髓束血象和内侧血象,偏瘫左侧同向性偏盲,偏身觉得障碍,定位于做右侧基底节区.2、定性:
患者老年男性,急性起病,临时吸烟史,症状在24h内达顶峰,且头CTA示动脉硬化定性为动脉硬化性脑堵塞.鉴别诊断:
1脑出血,剧烈头痛,呕吐伴偏瘫,头CT可鉴别..2颅内肿瘤:
头痛,颅内效应,头CT可见占位灶.康复诊疗方案:
1.完善入院常规反省,明确肝功异常情况.2.药物营养神经,改善循环,保肝治疗,药物二级预防.
3.PT.OT训练.
2011-11-298:
00XXX主任医师查房
XXX主任医师查房记载:
温习病史反省病人,病史及查体同前(略).问题小结:
1.双眼左侧同向性偏盲,吞咽障碍.2.左侧偏瘫,左侧偏身深浅觉得障碍.3.左侧肌力及肌张力偏低,左侧肩关节半脱位一横指.4坐位平衡坚持差.5.ADL年夜局部依赖.6社会介入能力下降..康复目标近期目标:
提高左侧肢体肌力肌张力,提高吞咽能力,提高坐位平衡能力,改善左侧肩关节半脱位,改善偏盲及偏身觉得障碍.远期目标:
回归家庭.解决办法:
针灸及PT、OT等康复训练;康复训练量及度适合,以主动活动为主,诱发主动运动,患者咳嗽咳痰,需要时可行肺康复增进排痰.
2010-12-308:
00初期康复评价
介入人员:
主任医师xxx主治医师xxx康复医师xxxPTxxxOTxxx护理xxx
所在:
康复病房
康复医生汇报病例,与康复小组成员共同反省病人,康复医师将患者目前存在的问题及下一步治疗方案总结如下:
患者老年男性,体质差,左侧偏瘫,左上肢肌张力低,左手为废用手,左侧肢体无自主运动,左手无集团屈曲及伸展举措,患者现对饮食较为排斥,常呈现饭后反酸,烧心,恶心,康复训练量及度适合,以主动活动为主,诱发主动运动,患者咳嗽咳痰,需要时可行肺康复增进排痰.
XXX主任医师意见:
患者体质差,近几日泛酸烧心明显,与饮食有关,请消化科会诊,思索胃溃疡,已执行消化科会诊意见,增强翻身拍背排痰,PT及OT治疗师针对患者目前情况及时调整治疗方案,注意训练量及度,患者积极经口进食,提高康复效果.
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