药店筹建完毕验收申请示范文本.docx
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药店筹建完毕验收申请示范文本
申请验收材料
阜新市×××大药房
关于阜新市×××大药房太平区_____________________________________________________________________________________________________________________________验收申请
阜新市食品药品监督管理局:
阜新市×××大药房依据《辽宁省开办药品零售企业验收实施标准》和市局阜药筹决[2010]第××号的筹建决定已准备完毕,恳请市食品药品监督管理局对××××大药房予以验收。
阜新市×××大药房
2010年1月20日
企业负责人签字:
申请验收材料目录
1、《药品经营许可证申请审查表》…………….1-2页
2、营业场所平面布置图……………………………3页
3、拟办企业质量管理文件目录…………………..4页
4、承诺书……………………………………………5页
受理编号:
药品经营许可证申请审查表
拟办企业名称:
阜新市×××大药房
申请人:
×××
填报日期:
2010年1月21日
受理部门:
受理日期:
年 月 日
辽宁省食品药品监督管理局制
企业基本情况
企业名称
阜新市×××大药房
注册地址
阜新市海州区×××号
仓库地址
无
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、生物制品
经营方式
零售
法定代表人
职务
技术职称
企业负责人
×××
职务
经理
技术职称
质量负责人
×××
职务
质管员
技术职称
药师
质量管理部门负责人
从事药品质量管理工作年限
执业药师/
技术职称
联系人
×××
电话
123456
邮政编码
123000
人员情况
职工总数
从事质量管理、验收、养护人员总数
药学技术人员数
执业药师
主任药师
副主任药师
主管药师
药师
药士
其它
3
3
1
2
设施设备
仓储设施设备
验收养护仪器设备
计算机(台)
柜台、货架、空调、冷藏柜、灭火器、粘鼠板、窗帘、电脑、服务台
加湿器
温湿度计
配备总量
1
购进记录用
√
入库验收用
销售记录用
√
出库复核用
北
东
阜新市×××大药房经营场所平面布置图
说明:
注明设备设施陈列的位置,经营场所长宽面积及总面积;
处方药与非处方药分类情况
企业质量管理文件目录
一、质量管理制度
(一)有关业务和管理岗位的质量责任制度;
(二)药品购进、验收、储存、陈列、养护等环节的管理规定;
(三)首营企业和首营品种审核的规定;
(四)采购药品的原始凭证管理的规定;
(五)药品销售及处方管理的规定;
(六)拆零药品的管理规定;
(七)特殊管理药品的购进、储存、保管和销售的规定;
(八)近效期药品、不合格药品和退货药品的管理规定;
(九)进口药品管理规定;
(十)质量事故处理和报告的规定;
(十一)药品不良反应报告的规定;
(十二)人员健康状况的管理规定;
(十三)对各类人员进行教育培训的管理规定;
(十四)各项卫生管理制度规定;
(十五)服务质量的管理规定;
(十六)经营中药饮片的,有符合中药饮片购、销、存管理的规定。
二、质量管理记录
(一)药品购进、验收记录;(连锁门店提供配货单)
(二)药品质量查询、投诉、抽查情况记录;
(三)不合格药品报废、销毁记录;
(四)药品退货记录;
(五)营业场所、仓库温、湿度记录;
(六)计量器具使用、检定记录;
(七)质量事故报告记录;
(八)药品不良反应报告记录;
(九)质量管理制度执行情况检查和考核记录等。
三、质量管理档案
(一)员工健康检查档案;
(二)员工培训档案;
(三)供货方档案;(连锁门店除外)
(四)设施和设备及定期检查、维修、保养档案;
(五)计量器具管理档案;
(六)首营企业审批表;(连锁门店除外)
(七)首营品种审批表;(连锁门店除外)
(八)药品质量信息汇总表;
(九)药品不良反应报告表等;
承诺书
阜新市食品药品监督管理局:
阜新市×××大药房申请验收所提供如下材料:
1、验收申请
2、药品经营许可证申请审查表
3、营业场所平面布置图
4、拟办企业质量管理文件目录
以上材料真实有效,如有虚假愿承担一切责任。
阜新市×××大药房
企业负责人:
2010年1月12日
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