外伤病程记录 病例纸.docx

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外伤病程记录病例纸

2010年8月15日，1：

30　　　　　　首　次　病　程　记　录

患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：

30由唐河县人民医院转入。

家属代诉：

患者于1天前在交通意外中伤及头、胸、髋部、右上肢、左下肢等处，具体受伤机制不详，受伤后情况不详，被他人送至唐河县人民医院；诊治不详，患者呕吐出胃内容物约100ml，非喷射性，无四肢抽搐、二便失禁等症状，来我院，行头胸部CT（2010年8月14日，p0141930）检查示：

左侧半球内可见多处团块状高密度灶，右侧颞叶内亦可见混杂密度灶，右侧颞骨颅板下可见梭形高密度灶，纵裂池内可见高密度铸型，颅底池变窄，脑干受压，中线右移位，右侧颞骨可见骨折线。

左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。

以“颅脑损伤”收住我科。

入院查体：

T37.0℃，P58次/分，R18次/分，BP100/65mmHg；中度昏迷，烦躁，查体不合作，GCS评分（E1M1V3）5分。

头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

拟诊讨论：

初步诊断：

一、重型内开放性颅脑损伤：

1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜外血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：

1、胸部闭合性损伤；

（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；

（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。

诊断依据：

1、病史：

头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天；2、临床症状体征：

BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出；颈抵抗，脑膜刺激征；左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着；髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱；生理反射减弱，双侧Babinski阳性；3、头胸部CT检查。

鉴别诊断：

1、慢性硬膜下血肿：

患者急性起病，头颅CT检查颅板下未见带状低密度影；2创伤性窒息：

患者无窒息病史，面颈部未见散在出血点；3、硬膜外血肿：

患者无昏迷—清醒—昏迷过程，头颅CT未梭形高密度影。

诊疗计划：

1、脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；2、积极完善相关辅助检查；3、密切观察病情变化，及时复查头颅CT，必要时手术治疗；4、必要时请相关科室会诊；5、医患沟通：

向患者家属讲明疾病发展和转归规律和风险，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能，家属表示理解并签字；6、请上级医师查房后根据指示作进一步处理。

支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月15日，9：

30　　　　　张建党主任医师查房记录

患者入院当日，张建党主任医师诊视病人：

复习病例，为患者做详细的体格检查：

中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部血肿存在，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道无淡红色血性液流出。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出少；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

张建党主任医师指出：

该患外伤史明确，症状典型，体征直观，有血肿量增大或其他部位新发血肿的可能。

今日复查头胸部CT示左颞叶血肿量增加；张建党主任指示：

密切观察病情变化，今日复查头颅CT，必要时手术治疗。

科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月15日，10：

00　　　　　　术　　前　　小　　结

患者牛高，男，22岁，以“头、胸、髋部、右上肢、左下肢外伤后意识障碍1天”为代主诉于2010年8月15日，0：

30由唐河县人民医院转入。

查体：

BP100/65mmHg，中度昏迷，烦躁，GCS评分（E1M1V3）5分；头右颞顶部见一直径约6.0cm的丘型隆起，波动感不明显；双眼睑青无紫，结膜无充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应消失；右侧外耳道有淡红色血性液流出，乳突区未见异常。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足2、3、4趾背部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗出；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

今日复查头胸部CT示：

左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水中影，左侧侧脑室受压，中线略右移。

右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。

左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。

保守治疗效差，左侧额颞叶脑挫裂伤水肿明显，出现手术指征。

术前诊断：

一、重型内开放性颅脑损伤：

1、左额叶、双颞叶脑挫裂伤并颅内血肿；2、外伤性蛛网膜下腔出血；3、右颞部硬膜下血肿；4、右侧颞骨骨折，右中颅底骨折；5、右颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：

1、胸部闭合性损伤；

（1）左肺挫裂伤并左侧胸腔积液；

（2）左胸壁软组织软组织损伤；2、髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足皮肤擦伤；3、吸入性肺炎。

拟行左侧改良翼点入路左侧额颞叶血肿清除去骨瓣减压术。

术前准备：

通知手术室，术区备皮，肌注术前针，术前谈话、配血。

术中注意仔细操作，严密止血，彻底清除血肿及坏死脑组织，保护正常脑组织。

　　　　　　　　主治医师：

2010年8月15日，16：

30　　　术　后　首　次　病　程　记　录

今在插管全麻下行“左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术”。

取左侧改良翼点入路切口长约18.0cm，开骨窗约8.0cm×7.0cm，见脑压高，脑博动消失，放射状剪开硬脑膜，见左额颞叶脑挫裂伤出血，颅内血肿总量约40ml，彻底清除血肿及挫伤无生机脑组织，严密止血，冲洗无活动性出血，脑搏动恢复，脑压不高，人工神经补片修补硬脑膜，严密止血，庆大霉素盐水反复冲洗术野无活动性出血，皮瓣复位，逐层关颅；术中麻醉满意，患者生命体征平稳，术中止血严密，出血不多，约300ml，未输血。

术后病人昏迷，送NICU继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，密切观察病情变化。

术后诊断同术前。

　　主治医师：

2010年8月16日，9：

00　　　　张建党主任医师查房记录

患者入院第二天，术后第一天，张建党主任医师诊视病人：

浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿存在，头部切口敷料包扎，有淡红色液渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约120ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

张建党主任医师指出：

该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后第一天，意识状态好转。

张建党主任指示：

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗；密切观察病情变化，今日复查头胸部CT，注意右侧颞叶血肿有继续增大的可能。

科主任指示已执行，换药见切口稍红肿，引流管口有淡红色液渗出，在局麻下缝合一针，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月17日，9：

00

患者入院第三天，术后第二天，浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约140ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

昨复查头胸部CT示：

左侧额颞部显示多发条纹状及斑块状高密度影及周围水肿影，左侧侧脑室受压，中线略右移。

右侧颞骨颅板下可见条状略高密度影。

左肺野可见高密度团片灶，边缘模糊，左侧胸膜增厚，并可见积液。

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月18日，9：

00

术后第三天，患者浅昏迷，轻度烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿减小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高，头区引流管通畅，引流出淡红色血性液约80ml；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

向家属交待病情，拟拔出头区引流管，拔管后可能出现发热、意识状态加重等，家属签字表示同意，换药见切口稍红肿，拔出引流管，留取脑脊液送检，引流管头端送细菌培养加药敏试验。

昨日化验血常规：

×1012/L，HGB88g/L，%，已给予输血治疗，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月20日，9：

00

患者嗜睡，偶烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。

颈抵抗，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤渗出停止；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

换药见切口稍红肿，无渗出。

昨日复查头胸部CT示：

右侧颞骨部内板下显示弧形高密度影，其下方见梭形高密度影，临近脑实质受压；左侧额叶显示斑片状低密度影及点状高密度影，左侧侧脑室颞角及后角扩张，临近颅骨术后缺如，周围软组织肿胀。

中线结构受压左移。

左肺野显示多发斑片状高密度影，左侧胸膜增厚，纵膈内未见明显异常淋巴肿。

脑脊液常规：

性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数3428个/uL，分类，分叶92%，单核8%；生化，氯化物121mmol/L，葡萄糖L，蛋白质L。

昨日化验血常规：

×1012/L，HGB103g/L，%，再次给予输血治疗，昨日化验总蛋白57.80g/L，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月21日，10：

30　　　　　　腰　　穿　　记　　录

患者意识状态好转，轻度嗜睡，能唤醒，混合性失语，不烦躁，生命体征平稳；头右颞顶部血肿小，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。

颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤无渗出，形成血痂；右上肢无活动，肌张力低，余肢体有不自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

换药见切口稍红肿，无渗出。

经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力18cm水柱，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。

继续给予输血治疗，脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月22日，9：

30　　　　　　腰　　穿　　记　　录

患者意识状态继续好转，清醒间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧略迟钝，右侧迟钝。

颈抵抗减轻，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀轻，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

脑脊液常规：

性质，褐色，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖L，蛋白质1638mg/L。

换药见切口稍红肿，无渗出。

经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月23日，12:

00　　　　　　腰　　穿　　记　　录

患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，不完全混合性失语，生命体征平稳；头右颞顶部血肿消失，头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。

颈抵抗轻，脑膜刺激征阳性。

左胸壁软组织肿胀消失，双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

脑脊液常规：

性质，暗红色，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数626个/uL，多核75%，单核25%；生化，氯化物L，葡萄糖L，蛋白质L。

换药见切口稍红肿，无渗出。

经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月24日，12：

00　　　　　腰　　穿　　记　　录

患者意识状态继续好转，清醒偶间断轻度嗜睡，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力稍高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。

颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。

双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

脑脊液常规：

性质，血性；生化，氯化物L，葡萄糖L，蛋白质3.47g/L；脑脊液细菌培养：

蜡样芽胞杆菌，疑为污染；引流管头端细菌培养：

表皮葡萄球菌，对应用的抗生素头孢哌酮、磷霉素耐药，但患者无颅内感染症状，疑为污染，待下次脑脊液细菌培养回报进行对比。

换药见切口无红肿、渗出。

经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见暗红色浑浊脑脊液流出，测压力22cm水柱，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月25日，9：

00　　　　　腰　　穿　　记　　录

患者意识状态继续好转，清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应左侧灵敏，右侧略迟钝。

颈抵抗轻，脑膜刺激征弱阳性。

双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤形成血痂；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力减弱。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

昨日脑脊液常规：

性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验强阳性，WBC计数42个/uL；生化，氯化物98mmol/L，葡萄糖L，蛋白质2.25g/L；脑脊液细菌培养：

无细菌培养，与前次对比，排除颅内感染。

经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰3、4椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡红色浑浊脑脊液流出，留取10ml送检，另放出10ml，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月26日，9：

00　　　　　腰　　穿　　记　　录

患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口敷料包扎，无渗出，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。

颈软，脑膜刺激征阴性。

双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

昨日脑脊液常规：

性质，血性，浑浊，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数506个/uL，多核28%，单核18%；生化，氯化物110mmol/L，葡萄糖L，蛋白质1.83g/L；脑脊液细菌培养：

无细菌培养。

经家属同意并签字，今在局麻下行腰椎穿刺，患者取左侧卧位，屈膝屈髋，颈部向前屈曲，定位于腰5、骶1椎体间隙，常规络合碘涂擦消毒后%利多卡因局部浸润麻醉，垂直于背部略向前倾斜进针，第二次落空感后拔出针心，见淡黄色浑脊液流出，留取10ml送检，拔出针心，嘱去枕平卧位6小时。

换药见切口无红肿、渗出，拆线，切口甲级愈合。

今日复查头颅CT，继续脱水降颅压、抗炎、营养神经等药物治疗，预防并发症，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年8月29日，9：

00　　　　张建党主任医师查房记录

张建党主任医师诊视病人：

患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应差，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。

颈软，脑膜刺激征阴性。

双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音减轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。

生理反射减弱，双侧Babinski阳性。

脑脊液常规：

性质，淡黄，微浑，无凝块，潘氏试验阳性，WBC计数2个/uL；生化，氯化物107mmol/L，葡萄糖L，蛋白质L；脑脊液细菌培养：

无细菌培养。

复查头胸部CT示：

左侧额叶脑挫裂伤清除术后，左侧部分颅骨缺如呈术后改变，相邻脑组织疝出，左侧额颞叶显示片状低密度影，右侧颞部颅板下显示条状略高密度影，相临脑实质受压，脑室系统未见明显扩大，中线结构未见明显移位。

左下肺显示斑片状、条索状影，左侧少量胸腔积液并胸膜增厚，纵膈内未见明显肿大淋巴结。

张建党主任医师指出：

该患为左侧改良翼点入路左额颞叶血肿清除去骨瓣减压术后，脑脊液化验无异常，患者恢复顺利。

张建党主任指示：

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，科主任指示已执行，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　主治医师：

2010年9月1日，9：

00

患者清醒，认知力、理解力、定向力可，能正确回答问题，情绪反应欠佳，生命体征平稳；头部切口甲级愈合，骨窗压力不高；双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。

颈软，脑膜刺激征阴性。

双肺呼吸音粗，闻及湿性啰音轻，以左下肺为着。

髋部、右肩部、右前臂、右膝部、左足背部皮肤擦伤处部分血痂脱落；四肢自主活动，肌力Ⅲ级，肌张力正常。

生理反射正常存在，双侧Babinski阴性。

继续脱水降颅压、抗炎、营养神经、改善微循环等药物治疗，促进功能恢复，支持对症处理，治疗见医嘱。

　　　　　　　　　　　　　主治医师：

2010年5月17日，10：

00　　　　出　　院　　记　　录

患者姓名：

王长江，男，38岁

入院日期：

2010年4月28日

出院日期：

2010年5月17日

住院天数：

19天

入院时情况：

头面部外伤后7小时于2010年4月28日，22：

15入院。

查体：

BP117/76mmHg；浅昏迷，烦躁，GCS评分11分。

头面部伤口敷料包扎，有渗血，左眼睑青紫肿胀，结膜稍充血，双侧瞳孔等大正圆，直径约4.0mm，对光反应左侧消失，右侧迟钝；双侧外耳道未见异常，乳突区未见异常。

颈部见不规则形皮肤缺损，深达皮下，有渗血，颈稍抵抗，脑膜刺激征可疑。

双肺呼吸音粗，双下肺闻及湿性啰音。

四肢有不自主活动，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力不高，右侧肢体肌力Ⅲ级，肌张力稍低。

生理反射减弱，左侧Babinski征可疑，右侧阳性。

头颅CT：

双侧大脑半球脑沟脑池变浅，脑实质内未发现异常密度灶。

左侧颞骨及颧骨骨折，左侧眶外侧壁可疑骨折，双颞顶部头皮软组织肿胀。

入院诊断：

一、中型内开放性颅脑损伤：

1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：

左颞骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶部头皮血肿；二、合并损伤：

1、右面部软组织裂伤，2、颈部皮肤擦伤，3、吸入性肺炎。

治疗经过：

入院后，给予脱水降颅压、抗炎、营养神经、止血等药物治疗，积极完善相关辅助检查，密切观察病情变化，伤口常规换药拆线，甲级愈合。

出院时情况：

神清，精神好，生命体征平稳，认知力、理解力、定向力可。

双侧瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，对光反应灵敏。

颈软，脑膜刺激征阴性。

双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性啰音。

四肢自主活动，肌力Ⅳ级，肌张力不高。

生理反射正常存在，Babinski征阴性。

出院诊断：

一、中型内开放性颅脑损伤：

1、急性脑肿胀，2、右顶叶脑挫裂伤，3、外伤性蛛网膜下腔出血，4、右额顶硬膜外血肿，5、多发颅骨骨折：

左颞骨额骨、颧骨骨折，左侧前颅底骨折，左侧眶外壁骨折，6、左颞部头皮裂伤、双颞顶