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分级护理资料
分级护理巡视记录单存在的问题及对策
发表时间:
2010-8-911:
00:
18来源:
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自医疗事故处理条例实施、病人知情告知和住院费用清单的执行以来,对于分级护理工作存在很大的风险;然而又随着人们生活水平的提高,人口老龄化和现代医学模式的转变,系统化整体护理开展“以人为本”服务理念的渗透,分级护理标准于2007年又进行修订,分级护理内容更细,巡视时间更短。
为了提高护理工作质量及加强临床护士的责任心,减少护患纠纷的发生,我院于2009年建立分级护理巡视记录单。
运行一年来,分级护理巡视记录单在临床实施过程中逐渐暴露出一些问题[1],最突出问题之一表现在各护理级别的巡视时间上。
现总结如下。
1检查对象与方法
临床各护理单元为调查对象。
护理部、质控科白天不定期检查、护士长查夜查房。
各护理单元抽查:
一级护理15%,共9779例(夜间2500例,白天7279例),二级护理10%,共19008例,合计28787例。
检查内容:
分级护理巡视记录单的真实性与级别护理措施到位性。
2结果
2.1白天一级护理不按时巡视的292例,占4.01%,二级护理不按时巡视的950例,占5.00%,三级护理不存在。
2.2夜间一级护理不按时巡视的150例,占6%,二级护理不按时巡视的252例,占1.33%,三级护理不存在。
2.3分级护理巡视时间未到,护士提前记录的76例,占0.26%,已巡视但未及时记录的10165例,占35.31%。
2.4流于形式,观察及护理措施不到位1776例,占6.17%。
3讨论
护士不能按要求完善分级护理巡视记录单原因分析。
3.1护士人力资源配置不足
我院目前的床护比是1∶0.33,一个科室40~45张床位,护士9~12个,白班护士6~7个,小夜班护士1~2个,大夜班护士1个,有的科室住院病人还加床,最多时住至50多个。
可见应付日常工作还忙不过来,对病人巡视及巡视记录单的要求是达不到的。
护理工作烦琐,中夜班护士一个人要处理现有病人,还有新收病人、有时还要抢救危重病人,一个人面对全病区40多个病人,需要完成那么多的工作,无论如何也无法完成,根本没有巡视病房的时间,对病情观察及巡视病房往往是在传呼器呼叫时巡视,或接液体时巡视;甚至来不及巡视,护士为了应付分级护理巡视记录单只不过是回忆记录或者按时间推断提前连续记录,或弄虚作假,所以出现记录时间不真实、漏记录、漏签名或涂改现象。
3.2分级护理与病情不相符
有些医师对护理分级标准不掌握或不严肃,甚至个别医生只为了收费,未考虑到级别护理与护士工作量之间的关联,导致分级护理巡视不能落实。
如神经内外科、儿科一级护理病人各达到50%、100%。
护士的劳动强度加大,护士无法按一级护理的要求每1h巡视1次病房;一级护理只能流于形式,导致分级护理巡视不到位,护理质量滑坡。
如果碰到法律意识强的患者,提出收费与级别护理不到位时,必然会引起纠纷。
据我们统计,有很多纠纷都是因费用引起的(占50%)。
3.3护士依赖陪护及传呼器
像我们基层医院几乎都有陪护,多数护士对陪护及传呼器产生依赖,认为患者病情有变化、输液故障或其需求都可以通过按传呼器或陪护传达[2]。
3.4护士缺乏慎独精神、责任心不强
人有时是懒惰的,尤其在没有人监控督查的时候。
在检查中发现有的护士在办公室静坐也不按时巡视病房,个别中夜班护士甚至收集分级护理巡视记录单回办公室不巡视也统一记录,缺乏职业责任感和慎独精神。
4对策
4.1合理配置人力资源
充足的人力资源是保证各项护理措施落实到位的基本条件。
向院部申请增加护理人员。
我们医院面临着发展的瓶颈,医院科室细分,一时间护士需求量增多,在一步不能到位的情况下,逐步配足护理人员,同时增加护工,减轻护士的基础护理工作量。
所以,真正落实分级护理巡视,人力资源配备相当重要。
4.2院内培训
医教科进行分级护理的培训和加强法制教育。
使医师对分级护理标准得以掌握;保证制度执行的科学性、严肃性和可操作性,保证医疗护理质量。
同时,要理解到当下达分级护理就是护理人员与病人之间发生的合同,是有偿服务。
医护人员要做到学法、懂法、守法,认真落实各种规章制度。
4.3加强医护沟通
当级别护理与病情不符时,护士与医生共同商量再确定级别护理。
4.4加强工作责任心
发扬慎独精神,教育护理人员提高自身素质,培养其高尚的职业道德,维护良好的自我形象和职业形象。
4.5加强分级护理制度的执行与监督
一、二级质控部门定期与不定期进行监督。
护理部统一要求分级护理巡视记录单放在病人床尾袋内,巡视1次在记录单上记录1次,签名、签时间,以利于患者及陪护的监督,尤其对责任心不强的护士加强监督,能对制度的落实起到控制作用。
4.6奖罚分明
将分级护理巡视记录单列入护理质控标准,与科室质量、个人绩效工资挂钩,与年终考核挂钩。
分级护理巡视做得好的科室给予表扬和奖励,充分调动每位护理人员的积极性、主动性和创造性。
对未体现分级护理质量持续改进的科室及个人在当月护理质量简报中进行通报批评并加大处罚力度。
4.7合理排班
根据情况弹性排班,中夜班增加护理人员或安排卡班,增加晨晚间护工,以确保操作性治疗和分级护理巡视到位、措施到位。
关于分级护理制度执行中的困难分析
发表时间:
2010-2-278:
39:
23来源:
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作者:
宋 娟
[论文关键词]分级护理 执行 困难
[论文摘要]目前的分级护理制度与实际工作有不相适应的地方,在临床执行中存在许多困难,应做适当的修改。
分级护理制度作为临床护士的工作依据,要求护士根据护理等级所对应的临床护理要求,为患者提供相应的护理服务。
随着护理学的发展,现代护理理论不断地注入到护理实践之中,但分级护理制度的内容更新尚有差距,相对陈旧,与临床实际工作已不相适应,在执行分级护理制度时存在许多困难。
现分析如下,供同行讨论。
1 分级护理制度的内容与实际工作不相适应
分级护理制度制定以来,以1994年山西王益锵主编的《新编护理技术操作常规》和1998年中国人民解放军总后勤部主编的《医疗护理技术操作常规》第四版作比较为例,其内容从病情依据到临床护理要点(或要求),一直没有做过重大修改,但随着医学科学的发展,ICU、CCU等各种监护病房相继建立,分级护理制度与实际工作已不相适应。
2002年北京市卫生局主编的《护理常规》中,等级护理的划分、级别指征、护理要求相对适合临床护理工作,但仍有不完善的方面。
2 分级护理制度执行中的困难
2.1 医疗工作制度对分级护理制度的影响 分级护理由医生决定,通过医嘱再由护士实施,而医学院校没有设护理课程,医生对分级护理制度缺乏了解,往往根据主观或经验判断分级护理标准,以我院2005年11月内科和骨科相比为例,内科一级护理患者占本科住院患者的51.2%,而骨科一级护理患者占本科住院患者的87.7%,分级护理标准掌握不准,使许多患者难以达到一级护理要求,造成你开你的医嘱,我做我的护理的医护脱节现象。
2.2 分级护理制度带来的医疗纠纷 当一些医疗纠纷发生后,患者家属会从客观资料中寻找医院的薄弱环节,其中医嘱中的级别护理要求最容易被找出漏洞。
如一级护理每15min~30min巡视1次患者,有时很难做到,虽然不是导致医疗纠纷的原因,但患者家属也要以此为突破口,找到医院的不足,要求医院赔偿。
2.3 一级护理 每15min~30min巡视1次患者难以做到,原因如下。
2.3.1 一级护理患者增多 我国冠心病发病率及死亡率1980年至1991年平均增加了300万,近年有增加的趋势;交通事故逐年上升;由于看病难、看病贵,许多患者病情危重时才到医院就诊等原因,使危重、特殊护理及一级护理患者增多。
我院2005年11月一级护理患者占住院患者的51.4%。
2.3.2 护士工作量增大 一方面,住院患者逐年增多,平均住院日逐年缩短,我院住院患者:
1994年2316人,2004年为9119人,增加了约4倍;平均住院日:
1994年11.9d,2004年6.6d,基础护理工作量增大,而临床护士人数1994年101人,2004年127人,加之,特殊护理、危重护理及一级量增多,一级护理患者比二级护理患者每天护理所需时间多2h,住院患者的治疗以静脉输液为主,而且输液步骤较原来增多。
一方面,医疗机构临床护理岗位的护士数量少,由于临床护士数量不足,护理工作不到位的问题突出。
据卫生部对全国400多所医院的调查,病房护士、床位比平均为0.33%∶1.95%以上,医院住院患者的生活护理和部分基础护理工作依靠家属或者护士承担。
每一患者所需的护理时间增加,增加了护士的工作量。
2.3.3 患者需求增高 随着生活水平的提高,患者不仅需求有舒适的环境,高超的护理技术,而且需要了解相关疾病的预防、康复知识,要进行健康教育指导。
患者不仅需要治疗疾病,还需要人文和心理上的关怀,以促进健康,减轻痛苦,提高生命质量。
3 讨论
3.1 分级护理制度的内容需要修改 根据《山西省医疗服务项目价格》将护理费分为重症监护、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理费用。
有人建议将ICU收治的危重患者的监测级别分为一级、二级、三级监测。
分级护理制度从级别的划分、病情依据到临床护理要求均需要做出适当修改,以更好地指导临床护理工作。
3.2 分级护理等级的确定 分级护理作为临床护士工作的依据之一,有人主张由护士或责任护士以护嘱形式下达分级护理等级比较合适。
护士长下护嘱不太切合实际,现实中护士长行政事务繁多,当忙于行政事物或休息时,患者的护理级别就不能及时更改或下达。
责任护士不能24h在岗,患者的病情随时都会发生变化,而基层医院护士素质高低不一,对疾病的观察、认识也不一致,护士下护嘱也有弊病,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,所以分级护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适。
在医学院校中增加护理课程,使医生掌握分级护理标准,并将分级护理标准作为医生考取执业资格的内容之一。
3.3 分级护理制度中巡视病房的时间应作恰当调整 王晓梅在《护理收费标准对分级护理质量的影响》的研究中指出:
“一级护理患者难以保证每15min~30min巡视1次”,以我院一级护理患者占51.4%的情况也很难做到,特需护理的患者要求24h护理人员在身边的确困难,随着对护理质量要求增高,护理内容增多,分级护理制度中巡视病房的间隔时间应做适当调整。
3.4 分级护理作为等级医院评审检查的重要内容 等级医院评审将分级护理等级的确定作为评审检查的内容之一,促使医院平时严格检查分级护理制度的执行情况,督促医生严格按分级护理制度执行,可以起到良好的效果。
总之,分级护理制度也要与时俱进,使护理工作进行的更加科学化、实际化、人文化和效果化。
从制定到执行,有待于前辈同行做更进一步的分析、讨论、研究。
论文关键词:
护理制度分级护理护理质量综述文献论文摘要:
分析分级护理制度在划分依据、护理内容及实施过程中存在的缺陷和不良影响,总结针对缺陷采取的各项对策,并在此基础上探讨改进分级护理制度的方法,以期进一步提高分级护理质量。
分级护理制度为护理人员实施标准护理提供了指南,对提高我国的护理水平起到了积极而巨大的作用[1]。
但是,随着护理学的发展,现代护理理论不断渗透到护理实践中,目前的分级标准已不能完全适应临床护理工作的发展要求。
笔者就其存在的缺陷和不良影响及其对策综述如下。
1 分级护理制度存在的缺陷1.1 分级护理制度的划分依据不足1.1.1 划分依据不够充分 分级护理总的分级标准是依据疾病的轻重来划分的[1],并且自分级护理制度制定以来从未发生过变化,是划分护理等级的根本依据。
但是,随着疾病种类的增多,患者病情变化较大,而且在“以病人为中心”的整体护理模式下,仅以病情为依据确定护理级别显得很不全面。
王淑琴等[2]认为以病情为依据的护理分级标准,虽能体现患者的部分需要,反映护理工作量,但不能有侧重地解决患者日常生活自理缺陷项目,缺乏个体针对性,浪费人力、时间等护理资源。
也有学者提出护理等级的确定应以患者在院期间的病情为依据,并与其对护理工作的需求相适应[3],即可将患者的自理能力等列入划分的参考指标,但是在目前医院护理人力资源普遍配备不足的条件下,对患者自理能力大小尚缺乏准确评价的依据。
1.1.2 划分标准不够客观 护理等级由医生以医嘱的形式决定,护士根据医嘱实施相应的护理。
而在医疗专业课程中并没有设置分级护理制度的相关内容,临床医生对护理等级划分依据的认识、了解程度有限[4]。
王淑琴等[2]对某军队三级甲等医院63名住院医生分级护理制度相关知识的调查显示,住院医生在校期间仅有31.75%接受过分级护理的相关知识教育,68.25%是在临床实践中逐渐了解;对分级护理依据完全了解者占20.63%,部分了解者占79.37%;对各护理等级的具体要求了解者仅为12.70%,部分了解者为86.51%。
因此,医生在确定患者护理级别时,往往根据主观或经验判断分级护理标准,随意性较大,使得护理等级的划分缺乏统一客观的标准。
1.1.3 划分范围与临床存在差异 《护理学基础》中明确将病情危重,需绝对卧床休息的患者划分为一级护理;将病情较重,生活不能自理者划分为二级护理[5]。
但在临床工作中发现,其划分范围与临床存在很大差异,例如三级医院、二级医院甚至一级医院之间等级不同,所开展的手术种类、难度和方法不同,但是所有手术后的患者护理级别几乎相同,都是一级护理[6];有些医院会根据护理人员人力多少决定患者的护理级别,人力资源缺乏时对有些病情相对稳定而自理能力较差的患者给予较低的护理级别。
另外,《护理学基础》、《护理概论》中均明确规定,一级护理15~30min巡视患者1次,二级护理1~2h巡视1次,三级护理每日至少巡视2次[5,7]。
其中一、二级护理临床落实率低。
随着一级护理患者增多、护士工作量增大、患者需求增高等原因[8-9],对一级护理患者15~30min巡视1次难以保证,尤其在夜间,护理人员较少而有急危重症患者需要集中救治时往往不能做到对其他患者按时巡视;而部分病情不稳定的患者有可能需要随时巡视,15~30min巡视显然又不能满足其需要。
以上现象提示护理管理者需要对一级护理的划分范围及标准进行重新探讨。
1.2 分级护理制度的内容不够完整 将《护理常规》(1983年河北医学院主编)与《医疗护理技术操作常规》(1998年中国人民解放军总后勤部主编,4版)进行比较发现[3],分级护理制度制定以来,其内容从病情依据到临床护理要点,一直没有做过重大修改,其护理内容及要求不明确。
虽然对各护理等级的巡视时间和个别基础护理项目规定了较明确的执行次数,但是大部分是指导性原则,如特、一级护理中均有“做好基础护理,严防并发症”;一、二、三级护理中均有“满足患者身心需要”,这样的要求太笼统,可操作性不强,一定程度上使分级护理各等级之间只存在文字不同而无措施的区别[2]。
另外也缺乏明确的执行标准和质量要求,导致护士按分级护理制度对患者进行护理时随意性较大。
毕慧敏等[10]通过分析护理人员对分级护理的认知情况,认为护士对分级护理制度不明确,执行时会在巡视时间、病情观察、提供护理范围等方面产生偏差,不能按级别实施护理。
2 分级护理制度缺陷产生的负面影响2.1 从护士和护理专业的角度 鲁梅丽等[11]认为护理人员缺编,一级护理巡视时间不能达标是导致分级护理不到位的主要因素之一。
护理人力资源不足在一定范围内已经造成了负面影响,包括患者死亡率增加,手术后负面事件的发生,殴打护理人员现象增多,患者意外、交叉感染的发生率增加等[12-14];它已成为阻碍我国护理学科发展的瓶颈,严重影响护理质量的提高,阻碍分级护理制度的真正落实[15]。
而医嘱护理级别的不确定性,执行过程的随意性又造成护士人力资源更加浪费,毕慧敏等[16]的调查显示,医嘱二级、三级护理中18.58%完全依赖或部分依赖的患者得不到相应的护理,而不需要一级护理但是有医嘱者占64.41%。
造成一方面护理人力资源严重不足,另一方面护理人力资源又被不合理的大量占用的局面,这导致护理人员的工作压力增大,护理人员流失率和周转率增高,最终将不利于护理专业的发展。
另外,随着医疗市场的开放,护理工作量也相应增加,体现护理人员劳动价值的方法之一,就是护理工作以分级护理的形式被社会承认,各地区物价部门明确规定了分级护理的内容及价格;但是因为此价格不甚合理,不能完全体现护士的劳动价值,而且受到来自社会、患者及家属的干扰,为了少交护理费而降低护理等级,使护理人员的劳动价值没有得到充分的肯定[17]。
2.2 从患者的角度 临床实际工作中,部分医嘱上的护理级别与患者的实际需求相差较大,如对许多生活能完全自理的血液病患者,除了需要加强观察并发症外,护理上没有更多的要求,而医生常根据其病情潜在的危险性医嘱为一级护理;相反,有些病情相对稳定而自理能力较差的偏瘫患者则医嘱为三级护理[18];而且,分级护理执行不当还可能造成患者出现意外,或患者依据护理分级标准认为自己没有得到相应的护理服务而引发医疗纠纷。
3 对策3.1 护理级别的划分方面3.1.1 补充划分依据 杨洁[19]对比中日两国的分级护理制度,认为分级护理中病情观察和生活护理是护理工作的2个不同方面,应分而述之;毕慧敏等[16]认为可以将生活自理能力(ADL)作为分级护理制度的补充,因为不同ADL等级患者的护理时间呈显著的递进关系,根据ADL等级计算护理工作量有很好的代表性,根据ADL制订护理级别及相应的基础护理、生活护理标准,具有可行性[20];王淑琴等[2]也提出将标准分级护理制度与Barthel指数分级法(用来评定ADL)相结合,用于对患者护理等级与ADL的判断,以充分体现患者的护理需求。
而傅亚力等[21]提出应将系统化整体护理与分级护理有机结合起来,使分级护理按照护理程序进行;魏道琳等[22]提出将自理模式运用于分级护理管理过程中,以体现以人为本的护理思想。
鉴于其它地区的护理状况,笔者认为香港的分级护理制度标准比较客观、详尽,涵盖了患者心理、ADL、治疗情况、病情、观察等方面的内容,原则性和操作性均强,既有利于保证护理质量,又避免引起护患纠纷。
3.1.2 明确护理级别的确定者 护理作为一个独立专业,患者的护理计划应该由护理人员依据护理程序进行制定,但分级护理制度将决定患者护理的权力授予了原本职责为负责患者疾病诊断和治疗的医生,因而削弱了护理专业的自主权[1],也不利于护理学科的发展,更不能满足患者对护理服务的需求。
有人建议,护理级别应由有中级职称的护士通过护理程序来确定、实施并评价,以避免医嘱护理所存在的缺陷[16];也有人认为由护士长或责任护士以护嘱的形式下达分级护理的等级比较合适[17,23]。
但是也有观点认为护士下达护嘱,一旦发生医疗纠纷责任全部由护士承担,故护理等级由医生以医嘱的形式下达比较合适[8]。
针对上述情况,建议观察级别和护理级别分别处理,由医生根据患者病情轻重缓急确定病情观察级别,规定护士巡视病房和测量生命体征的时间等;由护士长或责任护士根据患者的ADL分级,结合病情、心理等综合因素确定护理级别,规定护理内容,使护理更有针对性,同时体现护理工作的主动性。
3.2 完善分级护理的内容及要求 针对分级护理中的巡视时间,朱宣等[6]建议一级护理1~2h巡视1次,二级护理2~4h巡视1次,三级护理每日巡视4次。
而特殊病情变化或生命体征不稳定的患者予以特级护理,应该密切监护、随时巡视。
对分级护理中基础护理和生活护理的标准也应有具体可操作的标准,《护理常规》中已有了对口腔护理、皮肤护理及生活护理的明确具体要求[24],可操作性强,可以借鉴使用;除此之外还应补充完善护理程序和健康教育的内容,魏畅[25]通过对住院患者护理服务需求调查及专家咨询,确定了军队三级甲等医院的护理服务内容,建立了包括各护理等级服务项目、项目执行频次、执行人员资质在内的军队分级护理服务体系,其内容及要求较现有分级护理要求有较大改进。
3.3 强化管理,提高分级护理质量 分级护理的真正落实,依赖于护理人员的合理配置,增加护理人员的投入,其经济保障应来自政府的财政补贴、护理收费的合理增加[16]。
在制定医疗收费标准时,应重新审视护士的劳动价值,以不同等级护理服务工作量为依据,综合病情观察级别和护理分级调整收费标准,合理收费。
当护理收费标准达到护士劳动价格与价值的平衡时,一切因收费问题引发的影响护理质量的因素会得到合理解决[8]。
为了提升服务质量,医院可实行分级护理公示制,使患者了解分级护理内容,发挥对护理工作评价者的作用,以此来规范、促进护士的护理行为[11]。
周荣慧[26]通过医院实施等级护理服务标准公示法,体会到公式护理服务标准,既可以使患者了解其应享受的基本的护理服务,也使护士有责任感,自觉、自律地完成工作,同时使护士意识到观察患者病情变化和记录护理措施的重要性,从另一个侧面推动了护理专业的发展。
席延荣等[27]通过总结实施一级护理标准公示制的经验,认为该做法提高了护理质量和患者满意度。
另外,可以运用PDCA循环管理方法质控分级护理,也可以通过成立质量管理小组或通过上级护理人员进行护理质量检查等方式,以保证护理质量落实。
运用PDCA循环管理方法质控分级护理
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全面质量管理保证体系运转的基本方式是以计划—实施—检查—处理的科学程序进行管理循环的,简称PDCA循环,也叫戴明循环。
这个循环包括质量保证系统活动必须经历的四个阶段八个步骤,不停地周而复始地运转。
计划过程包括:
①检查质量现状,找出存在问题;②查出产生质量问题的原因;③找出主要原因;④针对主要原因,定出具体实施计划。
实施过程主要指贯彻和实施预定计划和措施。
检查过程主要指检查预定目标执行情况。
处理过程包括:
①总结经验教训;②遗留转入下一个管理循环[1]。
1 实施方法1.1 制订计划 针对目前分级护理检查落实现状,根据病人的需求告知病人分级护理具体内容并将分级护理的落实列为工作计划的重点内容。
1.1.1 预定目标 落实分级护理服务内容,使整体护理内涵得到进一步升华,工作进一步务实,使病人对护士工作满意度进一步提高。
目标切忌抽象与空洞,要有具体内容,有质和量指标及相应的具体措施[2]。
1.1.2 存在问题 ①未按要求及时巡视病房;②输液换瓶靠陪视人呼唤;③一级护理病人基础护理内容未落实,如口腔护理、皮肤护理、会阴护理等。
1.1.3 主要原因 ①护理人员(
分级护理质量标准检查评分表3
标准内容
分值
一、特别护理:
10
1.设专人24小时护理,备齐急救药品、器材,以备急用。
2.按照医嘱和疾病护理常规,严密观察病情及生命体征。
3.正确及时地做好各项治疗、标本收集及护理,并做好记录。
4.做好各项基础护理,无并发症。
二、一级护理:
1.根据病情需要,按照护理常规,落实护理措施,建立护理记录。
2.按病情需要,密切观察并随时发现病情变化,做好记录。
3.按病情需要,配备急救用物以备必要时应用。
4.做好晨、晚间护理,保持皮肤清洁,预防并发症。
三、二级护理:
1.做好晨、晚间护理,并协助病员做好生活护理。
2.帮助和指导病员在床上或室内适当活动。
3.注意观察病情,发现病情变化及时报告医师并积极协助处理。
4.了解病员思想变化,做好心理护理。
5.协助病员定时理发、剪指(趾)甲、刮胡子。
四、三级护理:
1.注意观察病情变化,发现病情变
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