个人健康状况及生活方式问卷.docx
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个人健康状况及生活方式问卷.docx
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个人健康状况及生活方式问卷
个人健康状况及生活方式问卷
本问卷旨在对您个人健康状况和健康风险进行全面的评估。
为了使评估结果更为可靠,请您尽可能按实际情况填写。
您填写的所有信息都将严格保密且只用于本次评估。
您填写完本问卷的1-2周内,将会通过您提供的邮件地址获得您个人的健康评估结果和风险信息提示。
您的认真填写将有助于Fidelity为员工提供更加有效的健康管理项目。
第1项:
我知晓以上内容,并自愿参加健康状况及生活方式的评估。
○同意
○不同意
第2项:
第一部分:
一般信息
第3项:
公司或个人邮箱地址:
____________
第4项:
性别
○男
○女
第5项:
出生日期:
(日期格式示例:
年2016,月01,日28)年 ____________月 ____________日 ____________
第6项:
第二部分:
个人健康状况及家族病史
第7项:
一、您目前或曾经患过以下疾病吗?
第8项:
1.慢性支气管炎
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第9项:
2.哮喘
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第10项:
3.肺气肿
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第11项:
4.肺结核
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第12项:
5.慢性职业性肺病
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第13项:
6.肺心病
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第14项:
7.高血压病
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第15项:
8.冠心病或心肌梗死
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第16项:
9.心力衰竭
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第17项:
10.脑卒中(脑中风)
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第18项:
11.糖尿病
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第19项:
12.慢性胃炎或溃疡病
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第20项:
13.慢性肠道疾病
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第21项:
14.痔疮
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第22项:
15.慢性肝炎
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第23项:
16.肝硬化
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第24项:
17.贫血
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第25项:
18.慢性肾衰竭
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第26项:
19.骨质疏松症
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第27项:
20.痛风
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第28项:
21.肺癌
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第29项:
22.胃癌
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第30项:
23.肝癌
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第31项:
24.大肠癌
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第32项:
25.乳腺癌
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第33项:
26.前列腺癌
○从未患过
○曾经患过
○目前患有,医生指导治疗
○目前患有,自我医疗
○目前患有,未治疗
第34项:
其他疾病(如有,请列出) ____________
第35项:
二、您父母或兄弟姐妹患有或患过以下疾病吗?
(每项单选)
第36项:
1.慢性支气管炎或肺气肿
○否
○是
○不知道
第37项:
2.肺结核
○否
○是
○不知道
第38项:
3.糖尿病
○否
○是
○不知道
第39项:
4.父母都患有糖尿病
○否
○是
○不知道
第40项:
5.高血压病
○否
○是
○不知道
第41项:
6.父母都患有高血压病
○否
○是
○不知道
第42项:
7.冠心病
○否
○是
○不知道
第43项:
8.脑卒中(脑中风)
○否
○是
○不知道
第44项:
9.老年痴呆
○否
○是
○不知道
第45项:
10.慢性肝炎
○否
○是
○不知道
第46项:
11.肺癌
○否
○是
○不知道
第47项:
12.肝癌
○否
○是
○不知道
第48项:
13.胃癌
○否
○是
○不知道
第49项:
14.大肠癌
○否
○是
○不知道
第50项:
15.乳腺癌
○否
○是
○不知道
第51项:
15.前列腺癌
○否
○是
○不知道
第52项:
三、如果您是女性,请回答以下问题(每项单选或填写数字)
第53项:
1.您第一次来月经的年龄是 ____________
第54项:
2.您是否已经绝经?
○否
○是,您的绝经年龄是
第55项:
3.您是否已经生育小孩?
○否
○是,您生第一胎的年龄是
第56项:
4.您是否哺养过孩子(喂奶)?
○否
○是
第57项:
5.您是否做过“宫颈细胞学涂片”检查?
○否
○是
○不知道
第58项:
6.您是否在服用雌激素类药物?
○否
○是,您服用多少年了?
第59项:
7.您患有或患过乳腺增生症吗?
○否
○是
○不知道
第60项:
8.您多长时间做一次乳腺检查?
○1年及以下
○2年
○3年及以上
○不做
第61项:
第三部分:
饮食习惯和生活方式一、饮食习惯
第62项:
1、一般情况下,您平均每周有几天吃下列食物?
(每项单选)
第63项:
1.谷类(大米,面食,杂粮)
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第64项:
2.肉类(猪,牛,羊,家禽)
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第65项:
3.鱼类或其它水产品
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第66项:
4.新鲜蔬菜和水果
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第67项:
5.牛奶及奶制品
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第68项:
6.蛋类及其制品
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第69项:
7.豆类及豆制品
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第70项:
8.甜食(甜点,糖果等)
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第71项:
9.油炸食品
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第72项:
10.腌、熏类食物
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第73项:
2、一般情况下,您平均每天吃的食物量是多少?
(每项单选)1.谷类(米,面,杂粮)
○≥12两(600g)
○5-11两(250-550g)
○2-4两(100-200g)
○≤1两(50g)
第74项:
2.肉类(猪,牛,羊,禽)
○≥4两(200g)
○2-3两(100-150g)
○≤1两(50g)
○基本不吃
第75项:
3.新鲜蔬菜和水果类
○≥10两(500g)
○5-9两(250-450g)
○≤4两(400g)
○基本不吃
第76项:
3、您的口味与周围的人相比如何?
(单选)
○很淡
○略淡
○相同
○略咸
○很咸
第77项:
4、您每周几天不吃早饭?
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第78项:
5、您每周几天下厨?
○5-7天
○3-4天
○1-2天
○1天
第79项:
二、吸烟情况(每项单选或填写数字)
第80项:
您吸烟吗?
○是,请回答1-3
○否,请回答6
○已戒,请回答3-6
第81项:
1.您主要抽哪种类型的烟?
□卷烟
□雪茄
□烟丝
第82项:
2.您平均每天吸多少支香烟?
____________
第83项:
3.您多少岁开始吸烟的?
____________
第84项:
4.您多少岁戒的烟?
____________
第85项:
5.戒烟前,您平均每天吸多少支香烟?
____________
第86项:
6.您工作场所或居住场所有人吸烟吗?
○是/YES
○否/NO
第87项:
三、饮酒情况(每项单选或填写数字)
第88项:
1.您喝酒吗?
○不喝
○以前喝,现在不喝
○喝酒
第89项:
2.您一般多长时间喝一次酒?
○每天2次
○几乎每天1次
○每周3-4次
○每周1-2次
○每周<1次
第90项:
3.您通常每次饮多少酒(只填写您常喝的酒)?
○白酒(两/50ml)
○葡萄酒或黄酒(两/50ml)
○啤酒(瓶/630ml)
第91项:
4.如果一天不喝酒,您会感到不舒服吗?
○不会
○会
第92项:
四、体力活动及体育锻炼(每项单选或填写数字)
第93项:
工作性质
○静坐为主
○轻度活动
○体力劳动
第94项:
上班交通
○步行或骑车
○乘公交车或班车
○自驾
○家庭办公
第95项:
每次步行或骑车,大概要多长时间?
○20分钟
○≥20分钟
第96项:
干家务活
○从不
○偶尔
○经常
第97项:
体育锻炼1.近年来,您参加每次持续20分钟以上的体育锻炼吗?
○否
○是,请回答以下问题
第98项:
2.您平均每周锻炼多少次?
○3次或以上
○1-2次
○1次
第99项:
3.您平均每次锻炼的时间是多少分钟?
○>60分钟
○30-60分钟
○<30分钟
第100项:
4.您常用的体育锻炼方式是什么?
○散步/快走
○跑步
○游泳
○球类
○室内健身
○太极、气功
○其他
第101项:
5.您保持坐姿时,起身活动变化姿势或伸展的间隔时间是多少分钟?
○>60分钟
○30-60分钟
○<30分钟
第102项:
五、职业、精神及社会因素(每项单选)
第103项:
1.总的来说,您对目前的生活满意吗?
○很满意
○满意
○一般
○不满意
○很不满意
第104项:
2.总的来说,您对目前的工作满意吗?
○很满意
○满意
○一般
○不满意
○很不满意
第105项:
3.在过去的一年中,您认为您工作和生活中的精神压力大吗?
○没有压力
○压力较少
○一般
○压力较大
○压力极大
第106项:
4.在过去的一年中,您有过心情沮丧或情绪低落吗?
○没有
○偶尔
○经常
第107项:
5.在过去的一年中,您有过心情烦躁或焦虑不安吗?
○没有
○偶尔
○经常
第108项:
6.在过去的一年中,您是否受到睡眠不足的困扰?
○没有
○偶尔
○经常
第109项:
7.您每天睡眠时间是多少小时?
○>8小时
○6-8小时
○<6小时
第110项:
8.您是否会通过冥想、深呼吸或其他方式来减轻精神压力和改善情绪?
○没有
○偶尔
○经常
第111项:
9.在过去2周内,您是否因身体不适而服药、就医或者请假?
○没有
○有
第112项:
10.在过去的一年中,您因病请假的天数是多少天?
____________
第113项:
六、用药情况
第114项:
1.一般情况下,您更倾向于选择哪种药物治疗方法?
○中草药
○西药
○同时使用
第115项:
第四部分:
体检指标请根据您最近一年的体检报告,填写以下内容。
如果不知道此项内容,请填“不知道”。
第116项:
一、一般检查您多长时间进行一次体检?
○1年
○2年
○3年
○3年以上未体检
第117项:
您多长时间进行一次齿科检查?
○6个月
○1年
○2年
○2年以上未检查
第118项:
如果不知道此项内容,请查询体检报告。
身高cm ____________体重kg ____________腰围cm ____________收缩压(高压)(mmHg/SBP) ____________舒张压(低压)(mmHg/DBP) ____________
第119项:
二、心电图检查(每项单选)
第120项:
早博
○无
○有
第121项:
ST-T改变
○无
○有
第122项:
房颤
○无
○有
第123项:
左心室肥大
○无
○有
第124项:
肺部阴影
○无
○有
第125项:
心界扩大
○无
○有
第126项:
肝脏肿大
○无
○有
第127项:
肝脏肿块
○无
○有
第128项:
脂肪肝
○无
○有
第129项:
胆结石
○无
○有
第130项:
肾结石
○无
○有
第131项:
乳房良性结节或肿块
○无
○有
第132项:
四、实验室检查如果不知道此项内容,请查询体检报告。
血红蛋白(HGB)(g/L) ____________血尿酸(UA)(μmol/L) ____________谷丙转氨酶(ALT)(IU/L) ____________乙肝表面抗原(HBsAg) ____________谷草转氨酶(AST)(IU/L) ____________癌胚抗原(CEA)(μg/L) ____________低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)(mmol/L) ____________总胆固醇(TC)(mmol/L) ____________高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)(mmol/L) ____________空腹血糖(Glu)(mmol/L) ____________甘油三酯(TG)(mmol/L) ____________
第133项:
第五部分:
健康管理项目
第134项:
您对公司目前提供的健康管理项目是否满意?
○非常满意
○一般
○不满意
第135项:
如果公司提供这方面的健康管理项目,我愿意参加。
请选择五项。
□1.运动会或者球类比赛
□2.打折健身卡
□3.午间职场健身课程
□4.健康饮食指导
□5.帮助您控制体重
□6.辅助戒烟
□7.慢性病管理(高血压、糖尿病、高血脂、痛风等)
□8.急救常识讲座
□9.睡眠改进指导讲座
□10.健康热线咨询(电话或者网上健康问题咨询)
□11.子女教育讲座
□12.心理压力管理
□13.孕期保健
□14.口腔保健和洗牙
□15.中医养生和保健
□16.流感疫苗接种
第136项:
哪种情况下,您会感觉应该参加公司的健康项目(单选):
○针对我自身健康问题的项目
○有奖励的项目
○公司要求参加的项目
○内容有趣的项目
○其它
第137项:
填表日期(日期格式示例:
20160128) ____________
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
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- 个人 健康状况 生活方式 问卷