新型冠状病毒感染诊疗方案第十版.pptx

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新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）,诊疗方案时间线,新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案试行第一版，2020年1月15日新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案试行第二版，2020年1月18日新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版），2020年01月22日新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版），2020年1月27日新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版），2020年2月5日新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版修正版），2020年2月8日新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版），2020年2月19日新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版），2020年03月03日新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版），2020年08月18日新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版修订版），2021年04月14日新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版），2022年03月14日新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版），2023年01月05日,修订说明,2022年以来，新型冠状病毒奥密克戎（Omicron）变异株逐渐成为绝对优势流行株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，但致病力明显减弱。

为进一步科学、规范做好新型冠状病毒感染诊疗工作，我们组织专家对新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）相关内容进行修订，形成了新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）。

修订要点对比,PART01,诊疗方案第十版和第九版对比,诊疗方案第十版和第九版对比,诊疗方案第十版和第九版对比,诊疗方案第十版和第九版对比,诊疗方案第十版和第九版对比,试行第十版解读,PART02,一、病原学特点,新型冠状病毒（以下简称新冠病毒，SARS-CoV-2）为属冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60140nm，病毒颗粒中包含4种结构蛋白：

刺突蛋白（spike，S）、包膜蛋白（envelope，E）、膜蛋白（membrane，M）、核壳蛋白（nucleocapsid，N）。

新型冠状病毒基因组为单股正链RNA，全长约29.9kb，基因组所包含的开放读码框架依次排列为5-复制酶（ORF1a/ORF1b）-S-ORF3a-ORF3b-E-M-ORF6-ORF7a-ORF7b-ORF8-N-ORF9a-ORF9b-ORF10-3。

核壳蛋白N包裹着病毒RNA形成病毒颗粒的核心结构核衣壳，核衣壳再由双层脂膜包裹，双层脂膜上镶嵌有新冠病毒的S、M、N蛋白。

新冠病毒入侵人体呼吸道后，主要依靠其表面的S蛋白上的受体结合域（RBD）识别宿主细胞受体血管紧张素转化酶2（ACE2），并与之结合感染宿主细胞。

一、病原学特点,新冠病毒在人群中流行和传播过程中基因频繁发生突变，当新冠病毒不同的亚型或子代分支同时感染人体时，还会发生重组，产生重组病毒株；某些突变或重组会影响病毒生物学特性，如S蛋白上特定的氨基酸突变后，导致新冠病毒与ACE2亲和力增强，在细胞内复制和传播力增强；S蛋白一些氨基酸突变也会增加对疫苗的免疫逃逸能力和降低不同亚分支变异株之间的交叉保护能力，导致突破感染和一定比例的再感染。

截至2022年底，世界卫生组织（WHO）提出的“关切的变异株”（variantofconcern,VOC）有5个，分别为阿尔法（Alpha，B.1.1.7）、贝塔（Beta，B.1.351）、伽玛（Gamma，P.1）、德尔塔（Delta，B.1.617.2）和奥密克戎（Omicron，B.1.1.529）。

奥密克戎变异株2021年11月在人群中出现，相比Delta等其他VOC变异株，其传播力和免疫逃逸能力显著增强，在2022年初迅速取代Delta变异株成为全球绝对优势流行株。

一、病原学特点,截至目前，奥密克戎5个亚型（BA.1、BA.2、BA.3、BA.4、BA.5）已经先后演变成系列子代亚分支709个，其中重组分支72个。

随着新冠病毒在全球的持续传播，新的奥密克戎亚分支将会持续出现。

全球数个月以来流行的奥密克戎变异株主要为BA.5.2，但是2022年10月份以来免疫逃逸能力和传播力更强的BF.7、BQ.1和BQ.1.1等亚分支及重组变异株（XBB）的传播优势迅速增加，在部分国家和地区已经取代BA.5.2成为优势流行株。

新冠病毒传播能力演变,一、病原学特点,国内外证据显示奥密克戎变异株肺部致病力明显减弱，临床表现已由肺炎为主衍变为以上呼吸道感染为主。

我国境内常规使用的PCR检测方法的诊断准确性未受到影响，但一些已研发上市的单克隆抗体药物对其中和作用已明显降低。

新冠病毒对紫外线、有机溶剂（乙醚、75%乙醇、过氧乙酸和氯仿等）以及含氯消毒剂敏感，75%乙醇以及含氯消毒剂较常用于临床及实验室新冠病毒的灭活，但氯己定不能有效灭活病毒。

二、流行病学特点,传染源传染源主要是新冠病毒感染者，在潜伏期即有传染性，发病后3天内传染性最强。

传播途径经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要的传播途径。

在相对封闭的环境中经气溶胶传播。

接触被病毒污染的物品后也可造成感染。

易感人群人群普遍易感。

感染后或接种新冠病毒疫苗后可获得一定的免疫力。

老年人及伴有严重基础疾病患者感染后重症率、病死率高于一般人群，接种疫苗后可降低重症及死亡风险。

三、预防,新冠病毒疫苗接种接种新冠病毒疫苗可以减少新冠病毒感染和发病，是降低重症和死亡发生率的有效手段，符合接种条件者均应接种。

符合加强免疫条件的接种对象，应及时进行加强免疫接种。

一般预防措施保持良好的个人及环境卫生，均衡营养、适量运动、充足休息，避免过度疲劳。

提高健康素养，养成“一米线”、勤洗手、戴口罩、公筷制等卫生习惯和生活方式，打喷嚏或咳嗽时应掩住口鼻。

保持室内通风良好，做好个人防护。

四、临床特点,潜伏期多为24天。

主要表现为咽干、咽痛、咳嗽、发热等，发热多为中低热，部分病例亦可表现为高热，热程多不超过3天；部分患者可伴有肌肉酸痛、嗅觉味觉减退或丧失、鼻塞、流涕、腹泻、结膜炎等。

少数患者病情继续发展，发热持续，并出现肺炎相关表现。

重症患者多在发病57天后出现呼吸困难和（或）低氧血症。

严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。

极少数患者还可有中枢神经系统受累等表现。

临床表现,四、临床特点,临床表现儿童感染后临床表现与成人相似，高热相对多见；部分病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻等消化道症状或仅表现为反应差、呼吸急促；少数可出现声音嘶哑等急性喉炎或喉气管炎表现或喘息、肺部哮鸣音，但极少出现严重呼吸窘迫；少数出现热性惊厥，极少数患儿可出现脑炎、脑膜炎、脑病甚至急性坏死性脑病、急性播散性脑脊髓膜炎、吉兰-巴雷综合征等危及生命的神经系统并发症；也可发生儿童多系统炎症综合征（MIS-C），主要表现为发热伴皮疹、非化脓性结膜炎、黏膜炎症、低血压或休克、凝血障碍、急性消化道症状及惊厥、脑水肿等脑病表现，一旦发生，病情可在短期内急剧恶化。

大多数患者预后良好，病情危重者多见于老年人、有慢性基础疾病者、晚期妊娠和围产期女性、肥胖人群等。

四、临床特点,查

（1）一般检查发病早期外周血白细胞总数正常或减少，可见淋巴细胞计数减少，部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶、肌酶、肌红蛋白、肌钙蛋白和铁蛋白增高。

部分患者C反应蛋白（CRP）和血沉升高，降钙素原（PCT）正常。

重型、危重型病例可见D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少，炎症因子升高。

实验室检

（2）病原学及血清学检查

（1）核酸检测:

可采用核酸扩增检测方法检测呼吸道标本（鼻咽拭子、咽拭子、痰、气管抽取物）或其他标本中的新冠病毒核酸。

荧光定量PCR是目前最常用的新冠病毒核酸检测方法。

（2）抗原检测：

采用胶体金法和免疫荧光法检测呼吸道标本中的病毒抗原，检测速度快，其敏感性与感染者病毒载量呈正相关，病毒抗原检测阳性支持诊断，但阴性不能排除。

（3）病毒培养分离：

从呼吸道标本、粪便标本等可分离、培养获得新冠病毒。

（4）血清学检测:

新冠病毒特异性IgM抗体、IgG抗体阳性，发病1周内阳性率均较低。

恢复期IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高有回顾性诊断意义。

（3）胸部影像学,合并肺炎者早期呈现多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见。

五、诊断,诊断原则根据流行病学史、临床表现、实验室检查等综合分析，作出诊断。

新冠病毒核酸检测阳性为确诊的首要标准。

诊断标准具有新冠病毒感染的相关临床表现；具有以下一种或以上病原学、血清学检查结果：

（1）新冠病毒核酸检测阳性；

（2）新冠病毒抗原检测阳性；（3）新冠病毒分离、培养阳性；（4）恢复期新冠病毒特异性IgG抗体水平为急性期4倍或以上升高。

（三）重型成人符合下列任何一条且不能以新冠病毒感染以外其他原因解释:

1.出现气促，RR30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；3.动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；高海拔（海拔超过1000米）地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正:

PaO2/FiO2760/大气压（mmHg）。

4.临床症状进行性加重，肺部影像学显示2448小时内病灶明显进展50%者。

儿童符合下列任何一条:

1.超高热或持续高热超过3天；2.出现气促（2月龄，RR60次/分；212月龄，RR50次/分；15岁，RR40次/分；5岁，RR30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度93%；4.出现鼻翼扇动、三凹征、喘鸣或喘息；5.出现意识障碍或惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。

六、临床分型,

（一）轻型以上呼吸道感染为主要表现，如咽干、咽痛、咳嗽、发热等。

（二）中型持续高热3天或（和）咳嗽、气促等，但呼吸频率（RR）30次/分、静息状态下吸空气时指氧饱和度93%。

影像学可见特征性新冠病毒感染肺炎表现。

（四）危重型符合以下情况之一者:

出现呼吸衰竭，且需要机械通气；出现休克；合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

七、重型/危重型高危人群,大于65岁，尤其是未全程接种新冠病毒疫苗者；有心脑血管疾病（含高血压）、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病以及维持性透析患者；免疫功能缺陷（如艾滋病患者、长期使用皮质类固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态）；肥胖（体质指数30）；晚期妊娠和围产期女性；重度吸烟者。

八、重型/危重型早期预警指标,成人有以下指标变化应警惕病情恶化:

1.低氧血症或呼吸窘迫进行性加重；2.组织氧合指标（如指氧饱和度、氧合指数）恶化或乳酸进行性升高；3.外周血淋巴细胞计数进行性降低或炎症因子如白细胞介素6（IL-6）、CRP、铁蛋白等进行性上升；4.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；5.胸部影像学显示肺部病变明显进展。

儿童有以下指标变化应警惕病情恶化:

1.呼吸频率增快；2.精神反应差、嗜睡、惊厥；3.外周血淋巴细胞计数降低和（或）血小板减少；4.低（高）血糖和（或）乳酸升高；5.PCT、CRP、铁蛋白等炎症因子明显升高；6.AST、ALT、CK明显增高；7.D-二聚体等凝血功能相关指标明显升高；8.头颅影像学有脑水肿等改变或胸部影像学显示肺部病变明显进展；9.有基础疾病。

鉴别诊断与病例的发现与报,告,九、鉴别诊,新冠病毒感染需与其他病毒引起断的上呼吸道感染相鉴别。

新冠病毒感染主要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等其他已知病毒性肺炎及肺炎支原体感染鉴别。

要与非感染性疾病，如血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等鉴别。

儿童病例出现皮疹、黏膜损害时，需与川崎病鉴别。

十、病例的发现与报告各级各类医疗机构发现新冠病毒感染病例应依法在国家传染病直报网报告。

十一、治疗,般治疗1.按呼吸道传染病要求隔离治疗。

保证充分能量和营养摄入，注意水、电解质平衡，维持内环境稳定。

高热者可进行物理降温、应用解热药物。

咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。

2.对重症高危人群应进行生命体征监测，特别是静息和活动后的指氧饱和度等。

同时对基础疾病相关指标进行监测。

3.根据病情进行必要的检查，如血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。

4.根据病情给予规范有效氧疗措施，包括鼻导管、面罩给氧和经鼻高流量氧疗。

5.抗菌药物治疗:

避免盲目或不恰当使用抗菌药物，尤其是联合使用广谱抗菌药物。

6.有基础疾病者给予相应治疗。

十一、治疗,抗病毒治1.奈玛特韦片/利托那韦片组合包装疗适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

用法：

奈玛特韦300mg与利托那韦100mg同时服用，每12小时1次，连续服用5天。

使用前应详细阅读说明书，不得与哌替啶、雷诺嗪等高度依赖CYP3A进行清除且其血浆浓度升高会导致严重和（或）危及生命的不良反应的药物联用。

只有母亲的潜在获益大于对胎儿的潜在风险时，才能在妊娠期间使用。

不建议在哺乳期使用。

中度肾功能损伤者应将奈玛特韦减半服用，重度肝、肾功能损伤者不应使用。

2.阿兹夫定片用于治疗中型新冠病毒感染的成年患者。

用法：

空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。

使用前应详细阅读说明书，注意与其他药物的相互作用、不良反应等问题。

不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。

3.莫诺拉韦胶囊适用人群为发病5天以内的轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成年患者。

用法：

800毫克，每12小时口服1次，连续服用5天。

不建议在妊娠期和哺乳期使用。

十一、治疗,4.单克隆抗体：

安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液。

联合用于治疗轻、中型且伴有进展为重症高风险因素的成人和青少年（1217岁，体重40kg）患者。

用法：

二药的剂量分别为1000mg。

在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/分的速度静脉滴注，之间使用生理盐水100ml冲管。

在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。

5.静注COVID-19人免疫球蛋白：

可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

使用剂量为轻型100mg/kg,中型200mg/kg,重型400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。

6.康复者恢复期血浆：

可在病程早期用于有重症高风险因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。

输注剂量为200500ml（45ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。

7.国家药品监督管理局批准的其他抗新冠病毒药物,抗病毒治疗,十一、治疗,1.糖皮质激素,对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型病例，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素，建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。

2.白细胞介素6（IL-6）抑制剂：

托珠单抗对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平明显升高者可试用。

用法:

首次剂量48mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用1次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。

注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

免疫治疗,十一、治疗,抗凝与俯卧位治疗抗凝治疗：

用于具有重症高风险因素、病情进展较快的中型病例，以及重型和危重型病例，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。

发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。

俯卧位治疗：

具有重症高风险因素、病情进展较快的中型、重型和危重型病例，应当给予规范的俯卧位治疗，建议每天不少于12小时。

此外：

心理干预也很重要患者常存在紧张焦虑情绪,应当加强心理疏导,必要时辅以药物治疗。

十一、治疗,呼吸支持：

鼻导管或面罩吸氧经鼻高流量氧疗或无创通气有创机械通气气道管理体外膜肺氧合（ECMO）循环支持：

危重型患者可合并休克，应在充分液体复苏的基础上，合理使用血管活性药物，密切监测患者血压、心率和尿量的变化，以及乳酸和碱剩余。

必要时进行血流动力学监测。

重型、危重型支持治疗,十一、治疗,重型、危重型支持治疗急性肾损伤和肾替代治疗：

危重型患者可合并急性肾损伤，应积极寻找病因，如低灌注和药物等因素。

儿童多系统炎症综合征（MIS-C）：

治疗原则是多学科合作，尽早抗炎、纠正休克和出凝血功能障碍、脏器功能支持，必要时抗感染治疗。

重型或危重型妊娠患者：

应多学科评估继续妊娠的风险，必要时终止妊娠，剖宫产为首选。

营养支持：

应加强营养风险评估，首选肠内营养，保证热量2530千卡/kg/日、蛋白质1.2g/kg/日摄入，必要时加用肠外营养。

十二、护理,重症患者：

密切观察患者生命体征和意识状态，重点监测血氧饱和度。

危重症患者：

24小时持续心电监测，每小时测量患者的心率、呼吸频率、血压、血氧饱和度（SpO2），每4小时测量并记录体温。

合理、正确使用静脉通路，并保持各类管路通畅，妥善固定。

卧床患者：

定时变更体位，预防压力性损伤。

按护理规范做好无创机械通气、有创机械通气、人工气道、俯卧位通气、镇静镇痛、ECMO治疗的护理。

特别注意患者口腔护理和液体出入量管理，有创机械通气患者防止误吸。

清醒患者：

及时评估心理状况，做好心理护理。

根据患者病情，明确护理重点并做好基础护理。

十三、医疗机构内感染预防与控制落实门急诊预检分诊制度，做好患者分流。

提供手卫生、呼吸道卫生和咳嗽礼仪指导，有呼吸道症状的患者及陪同人员应当佩戴医用外科口罩或医用防护口罩。

加强病房通风，并做好诊室、病房、办公室和值班室等区域物体表面的清洁和消毒。

医务人员按照标准预防原则，根据暴露风险进行适当的个人防护。

在工作期间佩戴医用外科口罩或医用防护口罩，并严格执行手卫生。

按照要求处理医疗废物，患者转出或离院后进行终末消毒。

十四、住院患者的出院标准病情明显好转，生命体征平稳，体温正常超过24小时，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，可以转为口服药物治疗，没有需要进一步处理的并发症等情况时，可考虑出院。