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慢性病标准
巩义市城镇职工基本医疗保险门诊重症慢性病
鉴定标准和付费标准
一、恶性肿瘤
鉴定条件:
1、经病理学诊断确诊;
2、根据病史、体征、结合X线摄片、B超、CT、MRI及AFP、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的一条且目前必须放化疗者(白血病纳入恶性肿瘤类别审批)。
付费标准:
1、病史5年以内者,按病程需静脉化疗者应住院治疗,不审批慢性病。
口服化疗及支持治疗者付费标准为1000元。
2、病史五年以上不再化疗、病情稳定者,付费标准为500元。
二、慢性肾功能不全
鉴定条件:
1、有明显慢性肾功能不全失代偿期或衰竭期的临床表现:
(1)胃肠道表现;
(2)血液系统表现;
(3)心血管系统症状;
(4)皮肤粘膜表现;
(5)水、电解质、酸碱平衡紊乱;
(6)肾脏形态学检查:
肾体积缩小。
2、有肾功能异常:
CCr<50ml/min,尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。
以上两条必备。
付费标准:
1、尿毒症需透析治疗的按实际发生的费用,经核准后报销。
2、肾功能不全无透析指征者,付费标准为800元。
三、异体器官移植
鉴定条件:
1、肾脏、骨、骨髓、血管、心脏瓣膜、肝脏异体移植术后需长期抗排异反应治疗者;
2、心脏瓣膜、血管移植术后抗凝治疗不包括于内。
付费标准:
按实际发生费用,经核准后报销。
四、急性脑血管病后遗症
鉴定条件:
1.有急性脑血管病病史:
脑血栓形成、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血;
2.经CT、MRI等辅助检查证实;
3.三偏征:
对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲、或单瘫,或交叉性感觉运动障碍或四肢瘫,肌力≤Ⅳ0或共济失调、行走不稳。
具备其中之一或多项者;
4.失语;
5.球麻痹(吞咽困难,构音障碍);
6.智能障碍甚至意识障碍。
1、2条为必备条件,3、4、5、6条至少具备其一项。
付费标准:
500元。
五、帕金森氏病
鉴定条件:
1、典型的静止性震颤、肌强直、运动迟缓、姿势步态障碍。
其中至少具备两项,前两项至少具备其中之一;
2、CT或MRI检查无特殊异常。
1、2条为诊断必需,同时需提供三级甲等医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。
付费标准:
500元。
六、Ⅱ期及以上高血压病
鉴定条件:
1、血压达到确诊高血压诊断水平:
收缩压≥18.7kpa(140mmHg)和(或)舒张压≥121kpa(90mmHg);
2、靶器官损害表现:
(1)左心室肥厚(X线、心电图、超声),心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭;
(2)脑:
脑卒中、高血压脑病;
(3)眼底:
视网膜出血、渗出物伴或不伴视乳头水肿;
(4)肾:
Ccr<50ml/min,肾功能衰竭;
3、其它并发症:
主动脉夹层动脉瘤、肾动脉狭窄。
确诊为高血压病且具有第2、3条中一项者。
付费标准:
500元。
七、心肌梗塞型冠心病
鉴定条件:
1、有急性心肌梗死的病史(附住院病历);
2、遗留有心肌梗死的心电图改变,或者放射性核素心肌灌注显象有陈旧性心梗的证据;
3.冠脉造影显示血管狭窄程度≥70%;
4、目前有心绞痛症状,或有心脏扩大、心功能不全、室壁瘤。
付费标准:
600元。
八、慢性心功能不全
鉴定条件:
1、有器质性心脏病;
2、有或曾有心衰症状:
气喘、胸闷、呼吸困难、端坐呼吸、紫绀;肺部罗音、心脏扩大、颈静脉怒张、肝大、肝-颈静脉回流征阳性,下肢水肿;
3、彩超:
左室舒张末内径男?
55mm,女?
50mm,右室内径?
20mm,左室射血分数?
45?
;
4、X线胸片:
心胸比例?
50?
,有肺淤血表现。
以上均为必备条件。
付费标准:
500元。
九、伴严重并发症的糖尿病
鉴定条件:
1、已确诊的糖尿病患者:
实验室检查证实有症状,空腹血糖≥7.0mmol/L两次。
2、严重的糖尿病并发症:
1)心血管:
符合冠心病医保门诊重症标准者,下肢动脉硬化、有供血障碍者;
2)脑血管:
符合急性脑血管病后遗症医保门诊重症标准者,合并有血管性痴呆者;
3)肾病:
有明显的蛋白尿,且具有与之相应的视网膜病变者;
4)眼:
糖尿病视网膜病变(Ⅲ级以上);
5)神经:
严重的周围神经病变,经肌电图或诱发电位证实者;
具备1,且同时具备2中一项者。
付费标准:
500元。
十、甲状腺功能亢进
鉴定条件:
1、有甲亢的症状和体征:
交感神经兴奋症候群、高代谢症候群、甲状腺可肿大、可突眼(疾病进行期、维持期可除外);
2、化验甲功支持甲亢:
FT3>18pmol/L,FT4>50pmol/L,TSH↓(提供近一个月的化验单);
3、合并以下并发症之一项:
1)浸润性突眼;
2)甲亢性心脏病;
3)明确的肝功能损伤:
转氨酶>120u;
4)白细胞减少症:
白细胞总数﹤3.0×109/L,粒细胞数﹤1.5×109/L。
具备条件1、2,且具备条件3中之一项者。
付费标准:
无起付标准,统筹基金支付比例75%;月统筹基金最高支付限额:
100元。
十一、慢性阻塞性肺病
鉴定条件:
1、有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征;
2、有相应的X线表现:
两肺纹理增粗、紊乱,呈网状或条索状、斑点状阴影,肺透亮度增加,肺气肿显着;
3、呼吸功能检查:
第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少(<70%,最大通气量减少(﹤预计值的80%);
4、并发呼吸道感染。
以上四条需同时具备。
付费标准:
400元。
十二、特发性肺间质纤维化
鉴定条件:
1、病史:
干咳,呼吸困难进行加重;
2、体征:
两肺可闻及细湿啰音(高调、爆裂);
3、胸部高分辨CT(HRCT):
两肺网格样、结节状或毛玻璃样改变;
4、血气分析:
静息状态下动脉血氧饱和度<90%。
5、肺功能检查:
限制型通气功能障碍、肺容量缩小、肺顺应性降低、弥散量降低。
其中3、4、5为必备条件。
付费标准:
400元。
十三、结核病
鉴定条件:
肺结核
1、肺部有异常阴影,痰菌及病理证实的肺结核;
2、肺部有异常阴影,痰菌三次检查为阴性或培养阴性,有肺结核相关症状或体征,高稀释度PPD、免疫学等辅助检查,二项以上阳性者,或经实验治疗证实的菌阴肺结核;
3、痰菌阳性,肺x线阴性的支气管内膜结核;
4、硬结、钙化及已治愈的肺结核除外。
肺外结核
1、有肺结核病史或伴有其他器官结核病证据;
2、有结核病的全身症状和局部症状;
3、有明确的病理学、细菌学、x线检查或CT及其他辅助检查证实为活动性结核者。
付费标准:
300元。
十四、肝硬化
鉴定条件:
即为肝硬化失代偿期
1、肝功能损害征候群:
肝病面容、黄疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及转氨酶增高、白球倒置。
2、门静脉高压症状:
1)肝肿大及脾亢;
2)侧枝循环的建立和开放;
3)腹水。
3、肝触诊:
肝肿大,质地坚硬,边缘较薄,晚期可缩小。
4、B超检查:
可显示肝大小,外形改变和脾肿大;门静脉高压症时可见门静脉、脾静脉直径增宽,有腹水时可发现液性暗区。
必需具备肝功能异常及B超提示或有腹水才能鉴定为肝硬化失代偿期。
付费标准:
900元。
十五、系统性红斑狼疮
鉴定条件:
1、颊部皮疹;
2、盘状红斑;
3、光过敏;
4、口腔溃疡;
5、关节炎;
6、浆膜炎:
胸膜炎或(及)心包炎;
7、神经系统异常:
抽搐、精神异常;
8、尿检异常:
蛋白尿、尿中红细胞和(或)管型;
9、血液系统异常:
溶血性贫血或淋巴细胞减少或血小板减少;
10、免疫学检查异常:
ACA阳性或抗DNA抗体增高或抗Sm抗体阳性;
11、抗核抗体(ANA)效价增高。
具备以上条件中4项以上者可诊断为系统性红斑狼疮。
(1-7条中,须具备3条以上;8—11条中,须具备2条或3条。
)
同时需提供三级甲等医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。
付费标准:
700元。
十六、类风湿关节炎
鉴定条件:
1、晨僵持续至少1小时(每天),至少6周;
2、有三个或三个以上的关节肿胀,至少6周;
3、腕、掌指、近指关节肿胀至少6周;
4、对称性关节肿至少6周;
5、有皮下类风湿结节;
6、X线摄片改变:
骨质侵蚀或肯定的骨质脱钙;
7、类风湿因子(1:
80以上)阳性,ANA1∶400以上;
5、6、7条中至少必备一条,且另具备三条,可诊断,同时需提供三级甲等医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。
付费标准:
300元。
十七、强直性脊柱炎
鉴定条件:
1、下腰、背痛的病程至少持续3个月,疼痛随活动改善,但休息不减轻;
2、腰椎在前后和侧屈方向活动受限;
3、胸廓扩展范围小于同年龄和性别的正常值;
4、影像学改变:
双侧骶髂关节炎II级及以上,或单侧骶髂关节炎Ш级以上。
具备4并分别附加1-3条中的任何一条,同时需提供三级甲等医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。
付费标准:
300元。
十八、再生障碍性贫血
鉴定条件:
1、全血细胞减少,网织细胞绝对值减少;
2、一般无脾肿大;
3、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低(如增生活跃,需有巨核细胞明显减少),骨髓小粒非造血细胞增多(有条件者应做骨髓活检等检查);
4、能除外引起全血细胞减少的其它疾病,如阵发性睡眠性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等;
5、一般抗贫血药物治疗无效。
付费标准:
700元。
十九、血友病
鉴定条件:
1、具备血友病的病史和典型症状;
2、出血时间正常,凝血时间延长,凝血活酶时间(APTT)延长;
3、凝血因子Ⅷ促凝活性减少或缺乏;
4、血管性血友病因子抗原(VWF:
Ag)正常,Ⅷ:
C/VWF:
Ag明显降低;
5、凝血因子Ⅸ促凝活性减少或缺乏。
6、凝血因子Ⅺ活性减少或缺乏。
具备以上三条,其中1为必备条件。
付费标准:
无起付标准,统筹基金支付比例75%;月统筹基金最高支付限额1200元。
二十、精神分裂症
鉴定条件:
1、联想散漫或破裂性思维或思维贫乏,或逻辑倒错;
2、原发性妄想(如妄想知觉、妄想心境),或毫无联系的两个或多个妄想,或妄想内容自相矛盾,荒谬离奇;
3、情感倒错或情感不协调或情感淡漠;
4、评论性(或争议性、命令性)幻听,或思维化声,或持续1个月以上,反复出现的言语性幻听,或假性幻听;
5、紧张症状群或怪异愚蠢行为;
6、意志减退较以往显着的孤僻、懒散;
7、有被动体验,或被控制体验,或被洞悉感,或思维被播散体验;
8、思维被插入,或被撤走,或思维中断,或强制性思维;
9、或病理性象征性思维,语词新作。
10、病史两年以上,且经二年以上的系统性药物治疗。
确定无疑有1—9条件中至少两项,且非继发于意识障碍,智能障碍以及情感高涨或低落;同时需提供专科医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件。
付费标准:
300元。
二十一、股骨头坏死
鉴定条件:
1、经X光或CT确诊;
2、病史在六个月以上。
3、行人工关节置换术后,不予评审。
以上1、2条为必备条件,同时需提供三级甲等医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件。
付费标准:
500元。
二十二、系统性硬皮病
鉴定条件:
1、掌指关节近端的硬皮变化,可累及整个肢体、面部、全身及躯干;
2、手指硬皮病:
上述皮肤改变仅限于手指;
3、手指尖有凹陷性瘢痕和指垫消失;
4、双肺基底纤维化。
同时需提供三级甲等医院出具的诊断证明书、检查报告单、住院病历复印件或门诊病历原件。
付费标准:
700元。
二十三、慢性丙型肝炎
鉴定条件:
1、HCV感染超过6个月,临床表现全身乏力、食欲减退、恶心和右肋部疼痛等;
2、抗-HCV和HCVRNA阳性。
其中2为必备条件。
付费标准:
无起付标准,统筹基金支付比例75%;月统筹基金最高支付限额:
2000元。
二十四、慢性活动性肝炎
鉴定条件:
1、病程超过一年;
2、乏力、肝区疼痛、食欲不振等症状持续存在,出现肝脾肿大、质地变硬、消瘦、面色萎黄或灰暗无光等肝病面容及肝掌、蜘蛛痣等体征;
3、出现痤疮、皮疹、关节炎、肾炎、溶血性贫血、心包炎、肝管炎、男性乳房发育或阴毛脱落、阳痿、女子月经紊乱、停经等肝外表现;
4、肝功能监测谷丙转氨酶(GPT)异常,浊度和絮状试验升高,血浆白蛋白减少,球蛋白增加,蛋白比值异常,血清蛋白电泳r_球蛋白明显增加,血沉加快。
付费标准:
700元。
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