安徽省二级医院评审版护理管理部分.docx
- 文档编号:26272753
- 上传时间:2023-06-17
- 格式:DOCX
- 页数:16
- 大小:20.85KB
安徽省二级医院评审版护理管理部分.docx
《安徽省二级医院评审版护理管理部分.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《安徽省二级医院评审版护理管理部分.docx(16页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
安徽省二级医院评审版护理管理部分
四、护理管理与质量持续改进
110
检查情况及详细扣分记录
(一)护理管理组织
10
1.院领导履行对护理管理的职责
(1)成立优质护理领导小组,由院长负责。
医院定期召开护理工作会议,针对存在问题提出改进意见。
(2)成立护士定期考核委员会,有实施方案、有规章制度,并严格按要求执行。
3
(1)查优质护理领导小组文件及院、护理部会议记录,查后勤、总务部门工作落实情况。
无记录、无改进各扣1分。
(2)
(2)查定期考核工作相关工作职责、实施方案,无相关内容扣1分。
2护理管理组织体系完善
(1)护理管理组织完善,建立垂直护理管理体系,有二级管理网络。
护理部主任(副主任)大专及以上学历主管护师职称,编制不少于3人。
(2)实行目标管理,每年制定护理工作计划并有效落实。
(3)实行优质护理服务,按照卫生厅年度工作目标为患者提供符合规范的护理服务。
(4)成立护理质量管理委员会,各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价,并有记录。
5
(1)查二级管理网络架构图与各层级人员资历。
一人次不符合要求扣0.5分。
(2)查护理部年度工作计划和工作总结。
未实行目标管理扣1分。
(3)查优质护理落实情况。
无目标管理、计划未完成各扣1分。
(4)查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录,查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录,一项不合格扣1分。
3.护理工作制度和岗位职责
(1)制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。
(2)护理制度能及时更新、完善。
(3)定期开展护理制度的培训,有培训记录,每年至少1次。
2
(1)查护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程
(2)查护理制度更新修订情况。
(3)查护理部培训记录。
考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。
以上任一项目有缺陷扣1分。
(二)护理人力资源
20
1.护士资质和岗位技术能力
5
⑴对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。
逐步推进能级管理。
(2)护理部对护理人员统一调配、使用和培训,责任明确。
(3)全院护士实行同工同酬,有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会,对高风险、技术含量高、工作量大的科室,提高护士岗位待遇。
(4)建立护士定期考评档案,存有个人资质文件或复印件。
(5)护士长大专以上达50%。
(6)根据医院的发展,培养急诊急救、重症监护、儿科重症监护、糖尿病等专科护士,明确对临床专科护士的使用规定和相应的待遇。
(1)查各级、各类护士岗位技术能力要求。
查4名护士履行岗位职责、工作达标情况。
1人不合要求扣0.5分。
(2)查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。
责任未明确扣1分。
(3)查人事部门护士工同酬情况,护士待遇差别较大,扣2分。
(4)抽查10名护理人员定期考评档案和执业注册证等相关资料。
一人次不合格扣0.2分。
(5)查护士长学历、职称的符合情况。
未达标一人次扣0.5分(6)未培养专科护士扣2分;专科护士使用不当扣1分。
2.护士配置
(1)全院护士占卫生技术人员总数≥50%。
(2)全院临床一线护士占护士总数≥95%。
(3)病房护士与实际开放床位比≥0.4:
1。
(4)ICU护士与实际开放床位比≥2.5-3:
1
5
查医院人事部门及临床科室护士人力配置及床位使用情况。
任一项目不达标,不能满足临床需要或存在缺陷,扣2分。
3.人力资源调配
2
(1)各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案,确定在特殊情况下的人选。
(2)根据危重患者的比例、手术量、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。
(1)查紧急人力资源调配制度和方案,无可行的方案扣1分。
(2)护理部不能实行对人力的动态调配扣1分。
4.在职继续教育
6
(1)护理部有专人分管护士的在职继续培训,按照定期考核制度制定各级护士培训计划并保证落实。
(2)新护士岗前培训率100%。
(3)护士规范化培训率每年≥95%,护理管理人员参加省级或国家级培训每年不低于20%。
(4)“三基”考核人人达标。
设护理示教室。
护理部组织理论考试每人每年1-2次,技术操作考核每人每年1-2次(含心肺复苏)。
(5)发表CN论文每年不少于10篇。
(1)无专人分管扣1分。
查继续教育计划和考核情况。
未体现分层次分需求培训扣2分。
(2)(3)项资料,一项不合格扣1分。
(4)无护理示教室扣2分,一项未按规定执行扣1分。
(5)查前1年执行情况,文章每少一篇扣0.2分。
(三)临床护理质量管理与改进
45
1.护理质量评价
(1)有符合医院实际的基础护理、专科护理质量评价标准。
(2)各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查,有分析评价记录。
护理部每季、各大科每月、各护理单元每周进行护理质量检查,每次考评有记录、有反馈和改进措施。
4
⑴无标准各扣1分。
⑵查资料,缺1次扣0.5分,没有体现持续改进扣1分。
2.落实优质护理
⑴改革护理工作模式,落实护士责任分工方式,实施责任制整体护理。
8
查2个优质护理病房护士配备、排班方式、每名责任护士分管病人数量和提供连续、全程的基础护理和专业技术服务情况。
未改革护士排班方式扣5分,排班不能体现对病人的连续观察扣2分,责任护士未体现相对固定和能级对应各扣2分。
⑵公示分级护理标准、服务内涵和服务项目,结合医院制定分级护理制度、标准并落实。
(3)护理级别与患者病情相符,有相应级别标识。
(4)护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容,护理措施及时、准确。
8
(1)无公示扣1分,无制度、标准各扣1分。
(2)(3)(4)现场抽查2个病区4位病人护士对分级护理执行情况。
提供的护理服务与级别不相符一例扣1分,病人病情、护理内容、措施不掌握每例次扣0.5分,发生1例护理并发症扣2分。
3.危重患者护理
(1)制定危重患者护理常规并按规范实施,能客观书写危重患者护理记录。
(2)护士能及时、准确观察判断患者病情变化,及时报告医师并主动采取措施。
10
(1)查看危重患者护理常规及危重患者记录情况,无常规扣1分,护理记录不规范一处扣0.5分。
(2)现场查看4名护士对危重患者根据护理常规对病人的掌握与执行情况,能对患者潜在并发症提出预见性护理措施。
病情不掌握、措施有缺陷、潜在问题无预见或没发现,发现一例次扣1分。
4.提供围术期规范护理
制定规范的术前术后护理常规,护士术前准备及时,术后交接完备,观察严密,记录准确。
1
无术前术后常规扣1分,护士未按规定执行每人次扣0.5分,出现并发症扣1分。
5.仪器、设备和抢救药品有效使用
(1)各病区仪器、设备齐全呈备用状态,护士对仪器的正确使用。
(2)抢救药品保证在有效期内。
2
(1)抽查2个病区仪器、设备未呈备用状态各扣1分,抽查2名护士对仪器的正确使用情况,护士不能熟练对仪器设备的使用1人次扣1分。
(2)抢救车药品一只失效扣1分。
6.提供心理和健康指导服务
(1)根据各科室疾病特点,建立患者健康指导手册(资料)。
(2)根据患者心理状态,实施有针对性的心理护理。
(3)根据患者的病情,实施有专科特色的健康指导(包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查(血糖、B超、内镜、影像、介入等)、手术后等。
(4)充分运用讲座、板报、图片、广播、录像、宣传册等开展形式多样的健康教育。
3
(1)查2个病区康复指导计划。
无计划扣1分。
(2)未能根据病人心理状态提供心理护理扣1分。
(3)随机抽查4名病人健康教育知识的掌握情况。
一人不合要求扣0.5分。
(4)(5)健康教育未体现专科性、多样性各扣1分。
7.临床路径和单病种护理管理
依据临床路径和5个单病种质量监控标准,开展相关培训,并按流程提供规范的护理服务。
2
查临床路径和5个单病种护理规范、质量监控记录、培训资料及护士提供的服务情况。
一项不合格扣1分。
8.护理文件记录
(1)按照卫生厅护理文件书写标准,结合医院实际,及时修订。
有文件书写检查考核标准。
(2)各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价,有考评记录。
(3)重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单等。
具执业资质护士进行记录,并签名。
2
查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录,抽查2例危重患者病史的护理记录、体温单、医嘱单、手术清点单的书写及签名护士资质。
以上一项不符合要求扣0.5分。
9.护理查房、会诊和病例讨论制度
(1)制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。
(2)定期组织护理查房、护理病例讨论,并有记录。
(3)疑难护理问题进行护理会诊并有记录。
2
查2个病区,护理查房、病例讨论记录,查2例重点部门疑难护理会诊记录。
无相关制度扣1分,无相应记录扣1分。
10.重点护理环节管理
3
⑴有重点护理环节(输血,药物不良反应等)的护理管理制度、规范,并有督查记录。
(2)病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入(出)患者交接护理记录。
(3)护士遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。
(1)查2名护士对药物不良反应相关制度规范掌握情况。
(2)查病区与ICU、急诊室、手术室或其他科室转入(出)患者交接护理记录。
(3)抽考2名护士对输血规范掌握与执行情况。
无相关制度规范各扣1分,1名护士执行不符合规范扣1分。
(四)护理安全管理
15
1.护理安全管理组织和监管
(1)护理安全管理组织体系完善,职责明确,有监管措施和记录。
(2)制定用药、治疗各环节的查对制度,在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。
(3)病区有各类药品安全管理措施,护士掌握重点药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。
(4)护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。
4
(1)查护理安全管理组织体系和工作职责,监管落实情况。
一项不合格扣1分。
(2)查2个病区药品安全管理措施,一处不符合要求扣0.5分。
(3)现场观察2名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况,一人次不符合要求扣0.5分。
(4)抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的知晓情况,一人次不掌握扣0.5分。
2.主动报告护理安全(不良)事件
(1)制定主动报告护理安全(不良)事件与隐患缺陷制度。
(2)科室有护理安全(不良)事件与隐患缺陷登记本。
(3)护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈,有改进记录。
1
查制度、登记、缺陷分析资料,无相关内容各扣1分。
3.护理风险防范
(1)制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。
(2)制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。
(3)对有跌倒/坠床风险的患者,使用警示标识,制定防范措施。
(4)制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。
(5)制定压疮诊疗及护理规程。
(6)护理部定期检查科室导管滑脱、跌倒/坠床、压疮的防范措施落实情况,并有记录。
5
(1)
(2)(4)(5)查文件相关制度、流程、预案制定情况。
一项不合格扣0.5分。
(2)查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录,及护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录,无执行、未分析或持续改进扣0.5分。
(3)查4例相关患者,看有无警示标识及告知,查护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录,一项不合格扣0.5分。
(4)抽查4例患者相关压疮风险评估记录、相关护理措施和记录、护理部对发生压疮的原因分析及整改记录,一项不合格扣0.5分。
4.护理操作及常见并发症预防与处理
(1)护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。
(2)各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作,并能正确预防和处理常见并发症。
4
(1)抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理,一人次不熟练或不熟知扣1分。
(2)抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况,一人次不熟练或不熟知扣1分。
5.紧急意外事件的护理应急预案和处置流程
1
(1)护理部建立院内紧急意外事件(停电、停水、火灾等)的应急预案和处理流程。
(2)制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施。
(1)查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料。
无培训扣1分。
(2)查现场抽考2名护士紧急意外事件应急处置流程知晓情况。
一人次不熟练扣0.5分。
(五)特殊护理单元质量管理与监测
20
1.手术室护理质量管理与监测
(1)制定并实施相关工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程,落实各项工作制度。
(2)有护理质量控制人员或小组,对规章制度落实情况实行质量控制,护理部对专科质量有监测和改进的记录。
2
查工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程执行及质量改进记录,缺一项或未体现改进质量扣1分。
2.消毒供应中心(室)护理质量管理与监测
(1)制定并实施相关工作制度、岗位职责、工作流程与操作规程,落实各项工作制度。
(2)有护理质量控制人员或小组,对规章制度落实情况实行质量控制,护理部对专科质量有监测和改进的记录。
2
查工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程执行及质量改进记录,缺一项或未体现改进质量扣1分。
3.新生儿室护理质量管理与监测
(1)制定并实施新生儿室工作制度、护理常规及操作规程。
重点为新生儿室安全制度、消毒隔离制度、身份识别制度等。
(2)新生儿佩带腕(脚)带标识身份。
执行各种治疗操作前后用2种身份识别方法进行查对。
(3)护士须经专业岗位相关培训。
(4)有护理质量控制人员或小组,对规章制度落实情况实行质量控制,护理部对专科质量有监测和改进的记录。
4
(1)(4)查工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程执行及质量改进记录,缺一项或未体现改进质量扣1分。
(2)现场查1名护士执行查对情况,未按标准扣1分。
(3)查新护士培训记录,无相关培训扣1分。
4.介入诊疗室护理质量管理与监测
(1)制定并实施导管室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。
(2)有相关护理操作规程的培训。
(3)各种药品标识清晰,危险药品、麻醉药品管理符合规定。
(4)各种抢救仪器呈备用状态,有专人管理。
(5)有护理质量控制人员或小组,对规章制度落实情况实行质量控制,护理部对专科质量有监测和改进的记录。
2
(1)(5)查工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程执行及质量改进记录,缺一项或未体现改进质量扣1分。
(2)(4)查培训和技能掌握情况,一人次不熟练扣0.5分。
(3)查药物管理情况,不符合规定扣1分。
5.重症监护室护理质量管理与监测
(1)制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。
(2)有护理质量控制人员及小组,依据质量与安全管理制度控制护理质量,重点加强气道、管路、压疮管理和基础护理。
护理部对专科质量有监测和改进的记录。
(3)护士须经专业岗位相关培训。
(4)护士急救技术熟练。
4
(1)
(2)查工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程执行及质量改进记录,缺一项或未体现改进质量扣1分。
(3)(4)查新护士培训记录和1名技术掌握情况,1人次不合格扣1分。
6.血液透析室护理质量管理与监测
(1)制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。
(2)有护理质量控制人员及小组,对工作质量有评价分析及改进措施,护理部对专科质量有监测和改进的记录。
(3)血液净化室护士须经专业培训考核合格后方可上岗。
2
(1)
(2)查工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程执行及质量改进记录,缺一项或未体现改进质量扣1分。
(3)查新护士培训记录,无相关培训扣1分。
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 安徽省 二级 医院 评审 护理 管理 部分