肾病科病历书写范文护理病历书写范文.docx

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肾病科病历书写范文护理病历书写范文

肾病科病历书写范文护理病历书写范文

运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价，构成护理病历。

书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。

一、首页

首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。

在记录中应注意：

1．反映客观，不可存在任何主观偏见。

从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。

2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍差”、“尚好”等字眼。

3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。

二、计划护理单

是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。

1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。

2．护理目标是制定计划的指南和评价的依据。

3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。

4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。

护理计划书写尚无完全统一的规范，大致有：

①个体化的护理计划；②标准化的护理计划；③计算机制定的护理计划三大类。

三、病程记录

护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。

病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。

四、护理小结

护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。

包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。

五、出院指导

出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。

出院指导是住院护理计划的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。

出院指导的原则：

根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、社会地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。

出院指导的内容：

针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用药、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。

责任护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。

表23－2护理病历首页

姓名冠×性别男年龄72床号13住院号179872

民族汉职业离休干部文化程度高中婚姻已婚入院时间94.9.13

11

入院诊断支气管哮喘出院诊断记录时间94.9.13.3pm通知军医时间

√

入院方式：

卧位、坐位、步行

√

入院处理：

洗澡、更衣、未处理。

入院介绍：

对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等

入院原因：

间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。

护理检查：

√

神志：

清楚、嗜睡、恍惚

√

呼吸：

平稳、困难、端坐呼吸。

咳嗽：

有痰、无痰。

√

表情：

正常、淡漠、痛苦面容。

对光反应：

存在、迟钝、消失。

√

全身营养良好、一般、欠佳、恶病质。

四肢活动：

自如障碍瘫。

√

皮肤正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。

√

五官功能耳听力正常、下降。

鼻通气好、差。

过敏史（有无）。

√√

口腔粘膜正常、溃疡、白斑。

牙龈：

正常、红肿、出血。

引流物及伤口情况无

√

心理状态开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。

其它：

我有几十个用营养疗法治愈精神病的活生生的病例!

但是我一发给你,就会被删除.

写病例要注意以下方面：

1.要客观真实

首先，客观真实就是描述的内容需要是总结出来的客观事实。

实际临床上遇到的患者，他们描述症状使用的日常白话，一来并非标准的医学语言，二来即使使用了医学用语描述也不代表患者明白该含义。

最典型的情况就是所谓“晕厥查因”的病人，诊断思路的第一步永远都是明确是否晕厥，而这里症状的客观描述是需要写病历的医生自己去定义的，头晕、眩晕、晕厥的区别，不能指望病人去理解。

再比如腹泻，患者可能不懂什么是腹泻，他告诉你他拉肚子，那么医生就需要通过询问总结归纳到诊断学上，他是否真属于腹泻，还是比较多的血便？

就需要进一步询问，次数、含水量、有无粘液、有无脓血，有无未消化食物、颜色等等。

询问病人时需要使用能够和各式不同病人交流沟通的日常语言，而落实到书写，必须是一定是同行之间交流的，书面语言和格式

另一方面，客观意味着不能曲解事实。

容易出现的情况就是低年资医生或者实习生问病史时病人回答了，想当然地就认为是自己理解的意思，而别的医生（经常是上级）去问则是另外一个结果。

保证客观真实一个简单的方法就是病人描述完一段病史后，就简单复述一下证实自己的理解是否存在问题。

另外很常见的一个不客观的情况就是写病历时才发现病史漏问，然后出于害怕失去病人的信任或者怕被护士和上级觉得自己是菜鸟而捏造，尤其在描述阴性症状时总想自己不至于蒙错了吧。

但其实这是最容易被认真的上级医师训的原因之一。

2.要具体详细

这影响到每一个环节。

再以上文的问诊的腹泻举例，除了要明确是否是腹泻，还要继续问有无腹痛、恶心、呕吐？

要问是如何发生的，有诱因么？

如何发展的，可以自行缓解么？

治疗过么？

伴有发烧么？

头晕么？

等等。

在书写病例的时候，问诊获得信息的详细程度，对诊断和鉴别诊断有着十分重要的意义。

不相信再看下面这个。

以胸痛为例，胸痛是心内科疾病的常见症状，在心内科病房里都是门诊筛入院的冠心病，很多实习生和住院医在病房里问得不详细还没啥问题，写的病历不详细自然也不觉得有啥不对，但一到急诊就全都原形毕露了。

对冠心病的诊断，可以完全依靠病史进行诊断，问诊就是基本功。

疼痛的部位和性质很多都写，但是发作的规律、缓解的特征、症状的时间变化规律都影响到对病因的判断，却容易被遗漏，忘了这些，到门诊自然遇到带状疱疹、胸肌劳损这些就纷纷误诊了。

另外，即使明确是冠心病，发作的频率、持续的时间这些细节直接影响到最后的诊断以及危险分层的。

到了风湿免疫科更甚，任何一个遗漏的伴随症状都可能导致疾病诊断的修正。

跟着课本的病历模板问是保险的，但不明白里面的道理、没犯过错的话最终还会越来越懒，临床知识扎实到知道所问所写每一个细节的意义在哪才是做到具体详细的保障。

用药治疗经过也一样。

首先，对治疗药物的反应是对疾病诊断的重要依据，例如烦死人的结核；然后就是对这个病人的病情有判断，尤其肾病综合征和自身免疫病的病人，糖皮质激素的治疗反应、减量过程的事件以及对曾使用的免疫抑制剂的反应对入院后用药选择至关重要。

最后，每个科都有标准模板以外的内容，需要每一个写病历的医生，医学生去用心补充，才能保证在每个科学有所成。

例如在内分泌对DM的大小血管并发症、外周神经植物神经并发症的相关内容，风湿免疫科的各关节描述，对继发性高血压病人各相关症状的询问等等。

3.要高度提炼

太流水账的病历对阅读者来说简直是折磨，要逐行的去寻找病历中的重点。

有时候仅仅主诉就可以告诉别人这个患者是什么病，多长时间。

如，反复咳痰、喘息15年，加重伴气促2天。

这就是主诉了，主诉，一定要经过提炼，而且算上标点符号不能超过20个字数，这点非常考验一个医生的归纳和总结，考验着书写者对疾病的认识，对具体病人的认识，写好了，非常能够看出水平。

真要说病历锻炼医生锻炼得最明显的，就是这些写主观内容的部分。

高度总结高度提炼又不失原意，这是锻炼的目标。

譬如首程，很多人都喜欢从现病史复制粘贴，好一点的，则是对现病史进行缩写，复制粘贴后删删减减也能搞定。

但是，无论是从锻炼的效果、易读性甚至时间花费都不如另一个办法。

曾有科室要求，病例特点的现病史不能超过三行，无论什么病，都是三行。

刚开始觉得非常不习惯，总觉得三行根本不足以说清病情；但到熟练后就明白，根据自己的主要诊断来写病例特点，三行经常是足够有余了，再复杂的什么症状待查，也不必超过五行。

只要脑子清楚，不用复制粘贴，直接一句话说完，是最快又最锻炼对病情快速掌握的方法。

例如，SLE（系统性红斑狼疮）这样的就抓住“多器官受累，出现了什么提示器官受累的症状”，气促的抓住鉴别诊断的最主要特征，肾病综合症的抓住诊断标准和并发症，肝硬化的抓住病因和并发症。

写好一份病历，掌握这三点是十分必要的，客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细，则要求病历书写者首先在书写病例时，尽可能做到细致入微，任何能够有利于确诊患者疾病的信息都不能放过。

高度提炼则要求书写病历时，抓住重点，不要赘述。

推荐答案xx-8-1318:

40姓名：

胡。

。

性别：

女

年龄：

岁民族：

汉族

婚况：

离异出生地：

天津市

职业：

退休入院时间：

xx-05-199:

30

发病节气：

立夏记录时间：

xx-05-199:

30

病史陈述者：

患者本人及家属病史确认并签字：

主诉：

腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气，难以平卧1日。

现病史：

患者于2年前因乏力纳差就诊于我院，查肾功能示：

Cr:

1040umol/LBUN:

58.96mmol/LCO2CP:

10.7mmol/L双肾B超：

双肾实质损害，双肾萎缩，右肾囊肿，予腹膜透析置管术，行腹膜透析肾脏替代治疗，经治病情好转出院。

后间断门诊复查诊治，规律透析，病情平稳。

1年半前患者因感冒后出现颜面及双下肢水肿，伴见胸闷憋气，收入院治疗，住院期间给予中西医结合治疗，中药以清热化痰、活血化瘀治疗为主，西医予腹膜透析基础上予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，期间因脑梗塞复发，出现神智欠清、昏睡、言语不利等症状，病情危重告病危，经积极治疗后病情好转、稳定出院。

出院后患者间断门诊治疗，规律透析。

1年前患者因劳累后出现颜面及四肢水肿，由门诊收入院，住院期间予控制血压、扩冠、纠正贫血、纠正钙磷代谢紊乱治疗为主，病情稳定出院。

后间断于门诊规律治疗，病情稳定。

6月余前患者出现胸闷憋气为求进一步系统治疗，入住我院，住院期间予腹膜透析、控制血压、扩冠、纠正贫血等治疗，病情稳定后出院。

2月前，患者出现双下肢水肿，近4日水肿逐渐加重并伴有胸闷憋气，于我院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L。

今晨胸闷憋气加重，难以平卧，为求进一步系统诊治，就诊于我院门诊，收入我科。

现症：

神清，精神欠佳，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

既往史：

慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年，高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg，否认糖尿病史，冠心病史10余年，脑出血病史10余年，右上肢活动不利，记忆力差，甲状腺功能减低1年，否认肝炎、结核等传染病史，2年前在我院行腹膜透析置管术，否认外伤史，2年前于我院住院期间因贫血曾输O型悬浮红细胞12u，预防接种史不详

过敏史：

否认药物、食物过敏史

家族史：

否认家族遗传病史

其他情况：

生于天津市，久居天津市，否认地方病及流行病接触史，否认疫区接触史，否认冶游史，否认吸烟史，否认饮酒史，平素性情温和，饮食无特殊偏嗜，初潮15岁，经期5天，月经周期28天，绝经年龄49岁，适龄结婚，现已离异，未有生育

体格检查

西医查体：

T：

36.5℃P：

85次/分R：

18次/分BP：

140/100mmHg

神志清楚，精神弱，发育正常，营养偏差，自主体位，查体合作，全身皮肤巩膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅正常无畸形，咽部正常，扁桃体无肿大，气管居中，甲状腺不大，颈软无抵抗，颈动脉搏动对称无异常，颈静脉无怒张，胸廓对称无畸形，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，肝脏未及，脾脏未及，肠鸣音正常，未见胃肠形，双肾区无叩击痛，脊柱四肢无畸形，右上肢活动不利，双下肢水肿，前后二阴未查。

中医查体：

神清，精神弱，乏力，胸闷憋气，双下肢水肿，周身困重，纳呆，寐欠安，小便无，大便可，舌淡苔白，脉沉弱。

辅助检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；

查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L

初步诊断：

中医诊断：

肾衰

证侯诊断：

脾肾亏虚浊毒内蕴

西医诊断：

慢性肾功能衰竭（尿毒症腹膜透析）

肾性贫血

肾性高血压

心力衰竭

冠心病

心肌缺血

高血压病

甲状腺机能减退

脑出血后遗症

辨病辨证依据：

患者由于脾肾虚弱，水湿不得运化而内蕴，湿着阻滞，气机不畅，血运受阻而淤滞，导致气滞血瘀；日久湿从热化，湿热互结，逗留三焦，阻滞气机，使脾肾气阴受伤，升降开阖失常，清者不升而外排，浊者不得外排而潴留体内；湿邪日久不去，则化为浊毒，损及脏腑，耗伤气血，导致脏腑亏虚，气血不足，最终发为肾衰。

西医诊断依据：

1、病史：

高血压病史10余年，最高血压230/130mmHg，平日服用拜新同、倍他乐克，血压控制在140-150/90mmHg否认糖尿病史慢性肾炎病史40余年，慢性肾功能衰竭病史2年否认肝炎、结核等传染病史

2、症状：

腹膜透析2年，双下肢水肿2月，加重伴胸闷憋气4日。

3、查体：

Bp：

140/100mmHg双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音，心界不大，心音正常，心率85次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，柔软，下腹部可见约6cm手术瘢痕及腹透管，无压痛无反跳痛，双肾区无叩击痛，右上肢活动不利，双下肢水肿。

4、理化检查：

xx-5-15于天津中医药大学第一附属医院查血Rt：

RBC:

3.511012/L,HGB:

103g/L；查生化：

尿素（UREA）：

8.55mmol/L，肌酐（CREA）：

616.80umol/L

中医鉴别诊断：

本病属肾衰范畴，肾衰当与虚劳相鉴别，二者均以正虚为主，肾衰主要是久病伤肾,或因肾病日久而致脾肾衰惫,清阳不升,浊阴不降,以致体内水液、湿浊、瘀血留滞，浊毒内蕴，主要表现为神疲乏力，腰膝酸痛，纳食欠佳，面色少华，头晕目眩等正虚症状，可兼见水肿、呕吐、面色晦暗、唇暗或腰痛固定或刺痛或肌肤甲错等浊毒内蕴之症；而虚劳主要是以脏腑亏损，气血阴阳虚劳，久虚不复成劳为病机，以五脏虚证为主要表现，多见形神衰败，身体羸瘦，大肉尽脱，食少厌食，心悸气短，自汗盗汗，面容憔悴，或五心烦热，或畏寒肢冷，脉虚无力等症。

，综合脉症，四诊合参，该患者诊断鉴别为肾衰。

西医鉴别诊断：

本病属慢性肾功能衰竭范畴，慢性肾功能衰竭当与急性肾功能衰竭相鉴别，二者均为肾功能异常，但慢性肾功能衰竭发生在各种慢性肾实质疾病基础上，连续发展，肾实质严重破坏，缓慢出现肾功能减退。

而急性肾功能衰竭常有引起急性肾衰竭的病因，特别是休克时间较长，肾毒性物质中毒、急性严重血管内凝血等，出现尿量突然减少，尿比重低，肌酐清除率下降50℅以上。

，根据该患者的病史、症状、体征及理化检查，可鉴别为慢性肾功能衰竭。

诊疗计划：

1、二级护理

2、肾内科护理常规、腹膜透析护理常规

3、低盐低脂饮食

4、负离子空气治疗（1/日）

5、病床紫外线消毒（1/日）

6、记出入量

7、测血压（2/日）

8、保留体内导管

9、完善入院检查，查多导心电图检查自动分析

10、治疗以腹膜透析、扩冠、纠正甲减、降压、纠正贫血及对症治疗为主

腹膜透析液2000ML腹膜透析Tid[院内自备]

腹膜透析液X2000ML腹膜透析Qd[院内自备]

单硝酸异山梨酯缓释片60mg口服Qd[院内自备]

左甲状腺素钠片25ug口服Qd[院内自备]

叶酸片10mg口服Tid[院内自备]

艾司唑仑片2mg口服Qn[院内自备]

唑吡坦片X10mg口服Qn[院内自备]

硝苯地平控释片X30mg口服Bid[院内自备]

缬沙坦胶囊80mg口服Qd[院内自备]

碳酸氢钠片1g口服Tid[院内自备]

这是住院病历的格式。

门诊病历比较简单，写上日期

只要主诉，现病史，既往史，其他补充，必要查体，中药汤剂，中成药及西药（用法用量）。

就行了

肾脏病是一种严重危害人类健康常见病的统称，主要包括不同类型的肾炎、急性肾衰竭、肾结石、肾囊肿等等。

你是医学生么？

这个怎么能分类到数学呢？

？

---本人在肾内科实习（或培训）期间，严格遵守医院及科室的各项规章制度，无早退、迟到，主动关心病人，热情服务，认真学习，积极参加科室的病例讨论及各项培训，提高自己的理论知识，女里培养自己的临床思维，在XX上级的指导下，基本掌握肾内科常见病中，如泌尿系感染、急慢性肾衰竭、肾病综合征等疾病的诊疗原则，并基本掌握该科常见急症的处理，能够很好完成实习（培训）任务！

艹，打得这么辛苦，必须采纳啊。

。

该科收治泌尿系统疾病即肾脏、膀胱、输尿管、尿道的疾病。

肾病内科是独立出来不久的年轻学科，虽然起步较晚，但发展迅速，许多综合医院已设有肾病科。

目前，诊断方面，开展了不少新的检测项目。

在治疗上，普遍开展了透析疗法治疗肾功能衰竭，并积累了丰富的治疗经验，有效地提高了急性肾功能衰竭的治愈率和延长了慢性肾衰病人的生存时间。

收治的常见疾病有原发性肾小球肾病、急慢性肾小球肾炎、急进性肾炎、肾盂肾炎、急慢性肾功能衰竭和肾小管酸中毒等。

麻烦采纳，谢谢!

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